NCCN 头颈部肿瘤临床实践指南2019.1版（10）
星期三
2019年5月29日
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头颈部肿瘤指南
目录
T4bN0-3或淋巴结转移无法切除或全身状况不适合手术患者的治疗（ADV-1）
英文版
中文版
脚注：
a.见系统治疗原则（CHEM-A）。
b.见放射治疗原则（ADV-A）。
c.当选择同步系统治疗/放疗时，首选药物是顺铂（1类证据），见系统治疗原则（CHEM-A）。
初诊时存在远处转移患者的治疗（ADV-2）
英文版
中文版
脚注：
a.见系统治疗原则（CHEM-A）。
b.见放射治疗原则（ADV-A）。
d.见手术原则（SURG-A）。
复发或持续性头颈部肿瘤的治疗（ADV-3,4）
ADV-3
局部区域复发
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中文版
脚注：
a.见系统治疗原则（CHEM-A）。
b.见放射治疗原则（ADV-A）。
c.当选择同步系统治疗/放疗时，首选药物是顺铂（1类证据），见系统治疗原则（CHEM-A）。
d.见手术原则（SURG-A）。
e.根据临床指征（如：骨转移），考虑行姑息性放疗。（见RAD-A）
f.不良特征：淋巴结外侵犯、切缘阳性、原发灶pT3或T4、pN2或pN3淋巴结转移、神经周围浸润、血管浸润、淋巴管浸润（见讨论）。
g.再放疗应仅限用于经高度筛选的亚组患者。(Janot F, de Raucourt D, Benhamou E, et al. Randomized trial of postoperative reirradiation combined with chemotherapy after salvage surgery compared with salvage surgery alone in head and neck carcinoma. J Clin Oncol 2008;26:5518-5523).
ADV-4
远处转移
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中文版
脚注：
a.见系统治疗原则（CHEM-A）。
b.见放射治疗原则（ADV-A）。
d.见手术原则（SURG-A）。
e.根据临床指示（如：骨转移）考虑行姑息性放疗。（见RAD-A）
放疗原则1,2（ADV-A）
ADV-A,1/2
同步放化疗
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同步放化疗3（对于适合化疗的患者是首选）
●PTV
►高危：通常70 Gy（2.0 Gy/f）
►低-中危：疑似亚临床扩散的部位
◊44-50 Gy（2.0 Gy/f）～54-63 Gy（1.6-1.8 Gy/f）4
放化疗：3
基于已发表的数据，同步放化疗最常采用的方案是放疗（70Gy，常规2.0Gy/f，在7周内完成）联合顺铂单药化疗（每3周给药一次，每次剂量100mg/m2）；根据放射分割计划（RTOG 0129）接受2-3个周期化疗（Ang KK, Harris J, Wheeler R, et al. Human papillomavirus and survival of patients with oropharyngeal cancer. N Engl J Med 2010;363:24-35）。当选用“卡铂+5-FU”化疗时，推荐采用的方案是“标准分割+3周期化疗”（Bourhis J, Sire C, Graff P, et al. Concomitant chemoradiotherapy versus acceleration of radiotherapy with or without concomitant chemotherapy in locally advanced head and neck carcinoma (GORTEC 99-02): an open-label phase 3 randomised trial. Lancet Oncol 2012;13:145-153）。使用其它分割剂量（如常规1.8Gy）、多药化疗、其它顺铂给药计划、或改变常规分割加化疗的方案都是有效的，哪种方案最佳尚没有达成共识。5数据表明，加速分割不能提供比传统分割更好的效果。6,7一般而言，同步放化疗的毒性负担大；改变常规分割或多药化疗可能会进一步增加毒性负担。无论是哪种放化疗方案，都应密切关注已经发表的关于具体化疗药物、剂量和给药方案的报告。放化疗应由经验丰富的团队来进行，并应给予有力的支持处理。
脚注：
1.见放射技术（RAD-A）和讨论。
2.一般而言，当前文献中所记载的接受再程放疗的头颈部肿瘤患者群体各不相同，但都是在具备高专业水平并可系统管理急性及长期毒性反应的治疗中心经过高度筛选的患者。当以治愈为目标且不适合行手术治疗时，以下这些患者可考虑行再程放疗：在初始放疗后≥6个月出现局部控制失败或第二原发的患者；可接受至少60Gy额外放疗剂量的患者；可耐受同步化疗患者。存在毒性风险的器官应通过剂量体积直方图进行仔细分析，并根据初始放射治疗后的时间间隔、预期覆盖的体积和患者的预期寿命来考虑可接受的剂量。关于再程放疗的剂量，请参见放疗技术（RAD-A）。当基于光子的治疗不能满足正常组织受量限制的要求时，可以考虑行质子治疗。(Takiar V, Garden AS, Ma D, et al. Reirradiation of head and neck cancers with intensity modulated radiation therapy: Outcomes and analyses. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2016;95:1117-1131.)
3.见系统治疗原则（CHEM-A）。
4.建议采用三维适形放疗接着行计划的IMRT（剂量为44-50Gy）或采用IMRT剂量绘画技术（剂量为54-63Gy）（取决于每次分割剂量）。
5.RTOG 0522: a randomized phase III trial of concurrent accelerated radiation and cisplatin versus concurrent accelerated radiation, cisplatin, and cetuximab [followed by surgery for selected patients] for stage III and IV head and neck carcinomas. Clin Adv Hematol Oncol 2007;5:79-81.
6.Ang K, Zhang Q, Wheeler RH, et al. A phase III trial (RTOG 0129) of two radiation-cisplatin regimens for head and neck carcinomas (HNC): Impact of radiation and cisplatin intensity on outcome [abstract]. J Clin Oncol 2010;28(Suppl 15):Abstract 5507.
7.Bourhis J, Sire C, Graff P, et al. Concomitant chemoradiotherapy versus acceleration of radiotherapy with or without concomitant chemotherapy in locally advanced head and neck carcinoma (GORTEC 99-02): an open-label phase 3 randomised trial. Lancet Oncol 2012;13:145-153.
ADV-A,2/2
根治性放疗和术后放疗
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根治性放疗：
单纯放疗
●PTV
►高危：原发灶和受侵犯淋巴结（包括原发部位和高危组淋巴结中可能存在局部亚临床浸润的部位）
◊剂量分割
—70-72 Gy（2.0 Gy/f）；周一至周五每日一次，共7-7.5周8
—同步推量加速放疗：
▪72 Gy/6周（大野，1.8 Gy/f；在治疗的最后12天，每天再追加1.5 Gy推量照射）
▪66-70 Gy（2.0 Gy/次，每周6次加速分割放疗）；
—超分割放射治疗：81.6 Gy/7周（1.2 Gy/f，一天2次）
—改良分割：总剂量> 70 Gy，治疗疗程< 7周
►低-中危：可疑亚临床扩散部位
◊44-50 Gy（2.0 Gy/f）～54-63 Gy（1.6-1.8 Gy/f）4
术后放疗：
放疗或同步系统治疗/放疗3,9-11
●手术切除与术后放疗的间隔时间首选≤6周
●PTV
►高危：不良特征，如切缘阳性（见“ADV-3”中的脚注f）
◊60-66 Gy（2.0 Gy/f），周一至周五每日一次，共6-6.5周
►低-中危：可疑亚临床扩散处
◊44-50 Gy（2.0 Gy/f）～54-63 Gy（1.6-1.8 Gy/f）4
IMRT 或三维适形放疗，二者均作为推荐。
脚注：
1.见放射技术（RAD-A）和讨论。
2.一般而言，当前文献中所记载的接受再程放疗的头颈部肿瘤患者群体各不相同，但都是在具备高专业水平并可系统管理急性及长期毒性反应的治疗中心经过高度筛选的患者。当以治愈为目标且不适合行手术治疗时，以下这些患者可考虑行再程放疗：在初始放疗后≥6个月出现局部控制失败或第二原发的患者；可接受至少60Gy额外放疗剂量的患者；可耐受同步化疗患者。存在毒性风险的器官应通过剂量体积直方图进行仔细分析，并根据初始放射治疗后的时间间隔、预期覆盖的体积和患者的预期寿命来考虑可接受的剂量。关于再程放疗的剂量，请参见放疗技术（RAD-A）。当基于光子的治疗不能满足正常组织受量限制的要求时，可以考虑行质子治疗。(Takiar V, Garden AS, Ma D, et al. Reirradiation of head and neck cancers with intensity modulated radiation therapy: Outcomes and analyses. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2016;95:1117-1131.)
3.见系统治疗原则（CHEM-A）。
4.建议采用三维适形放疗接着行计划的IMRT（剂量为44-50Gy）或采用IMRT剂量绘画技术（剂量为54-63Gy）（取决于每次分割剂量）。
8.如果剂量>70Gy，一些临床医生认为剂量分割应进行微调（例如：至少某些治疗可 <2Gy/f）以减少毒性反应。可根据临床情况决定是否追加2-3次剂量。
9.Bernier J, Domenge C, Ozsahin M, et al. Postoperative irradiation with or without concomitant chemotherapy for locally advanced head and neck cancer. N Engl J Med 2004;350:1945-1952.
10.Cooper JS, Pajak TF, Forastiere AA, et al. Postoperative concurrent radiotherapy and chemotherapy for high-risk squamous-cell carcinoma of the head and neck. N Engl J Med 2004;350:1937-1944.
11.Bernier J, Cooper JS, Pajak TF, et al. Defining risk levels in locally advanced head and neck cancers: A comparative analysis of concurrent postoperative radiation plus chemotherapy trials of the EORTC (#22931) and RTOG (#9501). Head Neck 2005;27:843-850.
END
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