NCCN 头颈部肿瘤临床实践指南2019.1版（16）
星期三
2019年6月5日
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头颈部肿瘤指南
目录
放疗技术1-8（RAD-A）
RAD-A，1/6
放疗的评估和一般原则
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放疗的评估
●所有患者在接受治疗前均应接受放射肿瘤学专家的评估，以确保以下事项：
►审查分期和影像学检查以确定疾病的范围、排除同步原发肿瘤的存在、评估功能状态、评估潜在的放射治疗选择。
►参与有关患者治疗方案的多学科团队讨论，目标是最大限度地延长生存期并保留外观和功能。
►制定一个前瞻性监测计划，包括充分的牙科、吞咽、营养和健康行为评估和干预以及全面康复需要的其它所有辅助评估。
一般原则
●靶区勾画和最佳剂量分布需要有头颈部影像学的经验以及对肿瘤转移方式的透彻理解。靶区的划定、剂量的确立、分割（联合或不联合同步化疗）和正常组织剂量限制的标准仍在探索中。参考引用的勾画指南是针对未接受过手术的患者。9,10
►根据肿瘤的分期、肿瘤的部位、物理师的培训/经验以及现有的设备，可适当地采用IMRT或其它适形技术（三维适形、螺旋断层放疗、容积旋转调强放疗[VMAT]和质子束治疗[PBT]）。*
►照射工艺、技术、分割、累积放疗剂量、手术和化疗方案选择之间存在着密切的相互作用，从而出现了大量的联合方案，这些可能影响毒性或肿瘤控制。
►FDG-PET/CT或MRI平扫加增强扫描，可用于治疗计划中的融合。
●先进的放疗技术，比如IMRT、螺旋断层放疗、VMAT、IGRT（影像引导下的放射治疗）和PBT，在一些特定情况下，可能提供临床相关的优势，避开重要危及器官（OARs），如脑、脑干、耳蜗、半规管、视交叉和颅神经、视网膜、泪腺、角膜、脊髓、臂丛、黏膜、唾液腺、骨（颅底和下颌骨）、咽缩肌、喉和食管；在仍能实现局部肿瘤控制的主要目标的同时降低迟发的、正常组织损害风险。
►这些危及器官临床上显著避开剂量照射的表现，反应了最佳的临床实践。
●由于这些技术的优势包括紧密的适形剂量和周围正常组织陡峭的剂量坡度，靶区的确定和勾画以及治疗执行的确认需要进行密切的监测以避免肿瘤区域照射缺失的风险及随后造成局部肿瘤控制下降。
►初始的诊断性影像检查（增强CT、MRI、PET和其它影像学）有助于靶区的确定。
●需要影像学引导以确保每日准确递送。解剖学发生改变（包括肿瘤迅速缩小、气腔变化或体重显著减轻）的患者，可能需要复查诊断性影像学检查和重新制定治疗计划（适应性治疗）。
●由于上述特定临床情景代表多个变量的复杂组合，因此不太可能通过随机研究去验证这些观点。有鉴于此，应考虑采用能最有效减少临床相关危及器官照射剂量而又不影响靶区覆盖的方式和技术。
脚注：
*.有关放疗技术的更多资源，请参阅美国放射学会指南：
http://www.acr.org/Quality-Safety/Standards-Guidelines/Practice-Guidelines-by-Modality/Radiation-Oncology.
RAD-A，2/6
技术/剂量
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技术/剂量
●调强放疗（IMRT）
►IMRT已被证明在口咽癌、鼻腔癌、鼻窦癌、涎腺癌和鼻咽癌患者中可通过减少唾液腺、颞叶、听力结构（包括耳蜗）和视觉结构的照射剂量来有效减少长期毒性。IMRT对于甲状腺癌的放疗是帮助的，因为它能够隔离对喉、臂丛和食道的照射。
►IMRT用于其它部位的肿瘤（比如口腔、喉部、下咽）正在探索中，可能根据治疗医师判断酌情采用。
►螺旋断层放疗和容积弧形调强放射治疗（VMAT）是IMRT的先进模式。
●质子束放疗（PBT）11-31
►对于那些原发灶在眼周围和/或侵犯眼眶、颅底、和/或海绵窦，延伸至颅内或存在广泛的神经周围侵犯，以及那些以根治为目标和/或那些治疗后预期能获得长时间生存的患者，得到高度适形的剂量分布尤其重要。非随机的单中心临床报告和系统比较显示了在上述所提及的特定临床情况下质子治疗的安全性和有效性。
►当基于光子的治疗不能满足正常组织受量限制的要求时，可以考虑行质子治疗。
●调强放疗（IMRT）、 质子束放疗（PBT）和剂量分割32-34
►整合IMRT或PBT、靶区剂量和分割的方式有多种。
◊在整个放疗过程的每次分割治疗中，同步推量照射（SIB）技术使用不同的“剂量绘制”（肉眼可见肿瘤 66-72Gy；亚临床病灶 44-63Gy)。4SIB通常用于常规分割（5 f/周）和“6 f/周加速分割”。5
◊序贯（SEQ）技术通常在起始期（第1-5周）采用低剂量，序贯推量期（第6-7周）采用高剂量（使用2-3个分开的剂量计划），通常用于标准分割和超分割。
◊同步推量加速计划可能使用“调整的序贯（Modified SEQ）”剂量计划，6周内亚临床靶区每日给予1次剂量，在治疗的最后12天每天追加一个推量。6
◊除了与推量联合之外，另一种加速方法是简单地按每周接受6次分割治疗。5
►在同步化疗的背景下，改变分割尚未证实是有益的。现有的最佳证据是AFX的总生存获益仅特定对超分割，HR = 0.83。 其它改变分割方法的获益在荟萃分析中并不没有明显优势。35
脚注：
*.有关放疗技术的更多资源，请参阅美国放射学会指南：
http://www.acr.org/Quality-Safety/Standards-Guidelines/Practice-Guidelines-by-Modality/Radiation-Oncology.
RAD-A，3/6
技术/剂量（续）
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●姑息性三维适形放疗、IMRT和SBRT
►对于晚期肿瘤，当不适合接受以根治为目标的治疗时，应考虑姑息性放疗。
►目前对头颈部肿瘤适宜的姑息性放疗方案尚没有达成普遍共识。对于那些全身状况不适合行标准放疗或那些广泛转移的患者，如果放疗毒性是可接受的，姑息性放疗可考虑用于缓解和预防局部症状。放疗方案应个体化制定；当治疗目的为姑息性时，应避免严重的放疗毒性。
►推荐的一些放疗方案包括：
◊50 Gy/20 f；36
◊37.5 Gy/15 f (若耐受性好，考虑追加5次至总剂量50 Gy)；
◊30 Gy/10 f；
◊30 Gy/5 f：**每周2次，每2次治疗之间间隔≥3 天，和14
◊44.4 Gy/12 f，分3周期（每个周期，连续2天，间隔6小时给予2次分割剂量，而且第二周期后治疗必须除外脊髓)。38,39间隔1-3周应进行重新评估。
►当鼓励应用更短的治疗周期时，必须根据分割剂量的大小仔细评估脊髓和神经组织的剂量耐受。
►仔细评估患者的临床表现、治疗耐受性、肿瘤反应、和/或全身进展。其它姑息/支持治疗在有指征情况下，包括止痛、营养支持、靶向治疗或化疗（见支持治疗NCCN指南）。
脚注：
*.有关放疗技术的更多资源，请参阅美国放射学会指南：
http://www.acr.org/Quality-Safety/Standards-Guidelines/Practice-Guidelines-by-Modality/Radiation-Oncology.
**.对于终末期肿瘤患者，由于预后非常有限，患者可以接受更多的高分割计划。
RAD-A，4/6
技术/剂量（续）
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●采用三维适形放疗、SBRT、 PBT或IMRT进行再程放疗50-51
►如果考虑进行放疗的区域与先前照射过的靶区重叠，则先前放疗的时间距离出现新发病灶的时间应在6个月以上。
►在某些罕见的情况下，可考虑采用IORT或近距离治疗进行再程放疗（在擅长这些技术的大型放疗中心进行）。
►再程放疗前，患者的ECOG功能状态评分应在0-1分。对于距离先前放疗时间超过2年的患者，在再程放疗之前进行手术切除肉眼可见病灶和没有器官功能障碍（如喉切除术、放置喂养管）的患者，具有更好的结果。52
►脊髓病的发病率被认为是在累积BED达120Gy后增加，53但如果使用大分割（≥2.5Gy/f），这种风险会增加。
►照射靶区应该包括已知的病变区域，在重叠区域以尽可能小的靶区接受非常高的剂量。 因此，没有常规行亚临床病灶区域预防性治疗（如选择性淋巴结照射）的指征。
►当使用SBRT技术进行再程放疗时，建议仔细选择患者。 在肿瘤较小且无皮肤受累的患者中观察到最佳结果。在颈动脉周围受累的病例中，应谨慎进行。
►再程放疗的剂量：
◊常规分割：
—术后放疗：50-60Gy，1.8-2.0Gy/f
—根治性放疗：66-70Gy，1.8-2.0Gy/f
◊加速分割：60-70Gy，1.2-1.5Gy/f，每日2次
◊目前正在使用或在研究中使用的SBRT计划：35-44Gy/5f。
◊对于计划接受再程放疗的患者，应强烈建议考虑参加临床试验。
脚注：
*.有关放疗技术的更多资源，请参阅美国放射学会指南：
http://www.acr.org/Quality-Safety/Standards-Guidelines/Practice-Guidelines-by-Modality/Radiation-Oncology.
**.对于终末期肿瘤患者，由于预后非常有限，患者可以接受更多的高分割计划。
RAD-A，5/6
参考文献（1～25）
RAD-A，6/6
参考文献（26～53）
END
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