NCCN 头颈部肿瘤临床实践指南2019.1版（17）

 星期六                

            2019年6月8日   

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头颈部肿瘤指南

目录

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系统治疗原则（CHEM-A）

CHEM-A，1/6

系统治疗原则；初始根治性治疗

英文版

中文版

系统治疗的选择应该根据患者的特点（如PS、治疗目标）而个体化

●针对全身状况良好的局部晚期患者首选的放化疗路径仍为同步顺铂+放疗。

●可应用以顺铂为基础的诱导化疗，序贯基于放疗的局部治疗（如序贯化疗放疗）。然而，在随机研究中，联合诱导化疗对比开始直接接受最先进的同步放化疗（首选顺铂，1类证据）在总生存上尚未有证据确定有改善。

●因担心毒性，不推荐顺铂为基础的诱导化疗后序贯高剂量、每3周一次的顺铂同步放化疗。^1,2

●在诱导化疗后，治疗计划中以放疗为基础的部分可采用多种方式。单纯放疗对比“放疗+每周卡铂或西妥昔单抗”治疗，均在这些选择中。

初始根治性治疗

鳞状细胞癌

唇、口腔、口咽、下咽、声门型喉癌、声门上喉癌、筛窦癌、上颌窦癌、原发灶不明肿瘤：

●初始系统治疗+同步放疗

►高剂量顺铂^3,4（首选）（1类证据）

►卡铂/静脉输注5-FU（1类证据）^5,6

►5-FU/羟基脲⁷（2B类证据）

►卡铂/紫杉醇⁸（2B类证据）

►爱必妥⁹（2B类证据）

►顺铂/静脉输注5-FU¹⁰（2B类证据）

►顺铂/紫杉醇⁷（2B类证据）

►每周顺铂40mg/m²(2B类证据)^11,12

●术后放化疗

►顺铂^13-18（用于高危^a非口咽癌为1类证据）

●诱导^b/序贯化疗

►多西紫杉醇/顺铂/5-FU^19-22（若选择诱导化疗，为1类证据）

►紫杉醇/顺铂/静脉输注5-FU²³

►诱导化疗后，用于同步放化疗的药物通常包括卡铂每周给药、顺铂每周给药（2B类证据）或西妥昔单抗每周给药^2,24,25

鼻咽肿瘤：

●放化疗后序贯辅助化疗

►顺铂+放疗，序贯顺铂/5-FU^26,27

►顺铂+放疗，序贯卡铂/5-FU²⁸（2B类证据）

●顺铂+放疗，不行辅助化疗²⁹（2B类证据）

●诱导^b/序贯化疗

►多西紫杉醇/顺铂/5-FU^30-32（用于EB病毒相关肿瘤是1类证据，用于非EB病毒相关肿瘤是2A类证据）

►顺铂/5-FU²¹       

►顺铂/表阿霉素/紫杉醇

►多西紫杉醇/顺铂（2B类证据）³³

►诱导化疗后，用于同步放化疗的药物通常包括每周顺铂²⁷或卡铂²⁴

一些选择性筛窦/上颌窦癌（小细胞癌、SNEC、高级别嗅神经母细胞瘤、具有神经内分泌功能的SNUC）

●卡铂/依托泊苷±同步放疗³⁴

●顺铂/依托泊苷±同步放疗^34,35

●环磷酰胺+阿霉素+长春新碱 （不行同步放疗）（2B类证据）

脚注：

a.不良特征：淋巴结外浸润和/或切缘阳性。

b.诱导治疗的证据分类和共识因部位而异。（见目录表中头颈部特定部位的肿瘤）

CHEM-A，2/6

复发、无法切除或转移性非鼻咽癌（不适于手术或放疗）的系统治疗

英文版

中文版

●系统治疗的选择应该根据患者的特点（如PS、治疗目标）而个体化。

复发、无法切除或转移癌（不适于手术或放疗）

非鼻咽癌

●一线治疗

►首选方案

◊顺铂/5-FU/西妥昔单抗³⁶（1类证据）

◊卡铂/5-FU/西妥昔单抗³⁶（1类证据）

►其它推荐方案

◊联合方案

—顺铂/西妥昔单抗³⁷

—顺铂或卡铂/多西他赛³⁸或紫杉醇³⁹

—顺铂/5-FU^39,40

—顺铂或卡铂/多西他赛/西妥昔单抗⁴¹

—顺铂或卡铂/紫杉醇/西妥昔单抗⁴²

◊单药治疗

—顺铂^37,43

—卡铂⁴⁴

—紫杉醇⁴⁵

—多西他赛^46,47

—5-FU⁴³

—甲氨蝶呤^40,48

—西妥昔单抗⁴⁹

—卡培他滨⁵⁰

►用于某些特定情况的方案

◊一些选择性筛窦/上颌窦癌（小细胞癌、SNEC、高级别嗅神经母细胞瘤、具有神经内分泌功能的SNUC）：

—顺铂/依托泊苷或卡铂/依托泊苷³⁵

—环磷酰胺+阿霉素+长春新碱（2B类证据）

◊帕博利珠单抗（2B类证据）（用于PD-L1阳性的肿瘤）⁵¹

●后续治疗

►首选方案

◊免疫治疗

—纳武利尤单抗⁵²(如果在含顺铂化疗中或化疗后出现疾病进展）（1类证据）

—帕博利珠单抗^53-55(如果在含顺铂化疗中或化疗后出现疾病进展）（1类证据）

►其它推荐方案

◊联合治疗或单药治疗

—见上述一线治疗中列出的治疗选择

◊靶向治疗

—阿法替尼⁵⁶(如果在含顺铂化疗中或化疗后出现疾病进展）（2B类证据）

►用于某些特定情况的方案

◊一些选择性筛窦/上颌窦癌（小细胞癌、SNEC、高级别嗅神经母细胞瘤、具有神经内分泌功能的SNUC）：

—顺铂/依托泊苷或卡铂/依托泊苷³⁵

—环磷酰胺+阿霉素+长春新碱（2B类证据）

CHEM-A，3/6

复发、无法切除或转移性鼻咽癌（不适于手术或放疗）的系统治疗

英文版

中文版

●系统治疗的选择应该根据患者的特点（如PS、治疗目标）而个体化。

复发、无法切除或转移癌（不适于手术或放疗）

鼻咽癌

●一线治疗

►首选方案

◊顺铂/吉西他滨^57,58（1类证据）

►其它推荐方案

◊联合方案

—顺铂/5-FU^39,40

—顺铂或卡铂/多西他赛³⁸

—顺铂或卡铂/紫杉醇³⁹

—顺铂/西妥昔单抗⁵⁹

◊单药治疗

—顺铂^37,43

—卡铂⁴⁴

—紫杉醇⁴⁵

—多西他赛^46,47

—5-FU⁴³

—甲氨蝶呤^40,48

—吉西他滨⁶⁰

—卡培他滨⁵⁰

►用于某些特定情况的方案

◊无

●后续治疗

►首选方案

◊无

►其它推荐方案

◊联合治疗或单药治疗

—见上述一线治疗中列出的治疗选择

◊免疫治疗

—纳武利尤单抗（用于先前没有用过的复发或转移性非角化性肿瘤）（2B类证据）^61,62

—帕博利珠单抗（用于先前没有用过的PD-L1阳性复发或转移性肿瘤）（2B类证据）⁶³

►用于某些特定情况的方案

◊无

CHEM-A，4/6

参考文献（1～21）

CHEM-A，5/6

参考文献（22～42）

CHEM-A，6/6

参考文献（43～63）

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营养原则（NUTR）

NUTR-A，1/2

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中文版

营养原则：管理和支持治疗^1-3

大多数头颈部肿瘤患者由于疾病、健康行为和治疗相关毒性导致体重下降和营养不良。营养管理在头颈部肿瘤患者中起着非常重要的作用，以改善预后并尽量减少暂时性或永久性的治疗相关并发症（例如：严重的体重减轻）。注册的营养师和言语/吞咽治疗师应成为治疗头颈部肿瘤患者的多学科团队的一部分。

评估和管理

●营养

►对于以下患者建议密切监测营养状况：1）显著的体重减轻（先前1个月体重减轻5%或6个月体重减轻10%）；和/或2）治疗前由于疼痛或肿瘤侵犯导致难于吞咽。应对所有患者进行营养风险评估，并通过注册营养师进行营养咨询和/或对有指征的患者通过各种营养干预措施进行营养支持治疗，例如：饲管（如鼻胃[NG]管、经皮内镜下胃造口术[PEG]管））或静脉营养支持（但只用在肠内支持不可行的情况下）。

►治疗前和治疗后功能评估（包括营养状况）应采用主观和客观的评估工具进行。所有患者应接受关于治疗开始时的饮食咨询，特别是放疗为基础的治疗。注册营养师规律的随访应至少持续到患者在治疗后达到营养稳定的基准。对于一些有慢性营养风险的患者，随访应该持续进行。

●言语和吞咽

►建议对以下2种患者之一在基线（初始发现时）进行正规的言语和吞咽评估：

1)患有言语和/或吞咽功能障碍的患者；或

2)治疗可能会影响言语和/或吞咽的患者。

►持续功能异常的患者应由语言病理学家（矫正师）进行定期观察。通过临床吞咽评估或视频荧光吞咽检查可以检测吞咽困难和吞咽功能。患者评估还应包括评估语言和沟通方面的任何变化、味觉的变化；并评估口干症、疼痛和骨质疏松症。言语病理学家的随访至少应该持续到病人在治疗后达到稳定的基线。对于一些慢性言语和吞咽困难风险的患者，这种随访可能无限期。

●疼痛

►评估口腔粘膜炎引起的疼痛并根据临床指征开具加巴喷丁⁴或多虑平⁵的处方。

参考文献：

1.Ehrsson YT, Langius-Eklöf A, Laurell G. Nutritional surveillance and weight loss in head and neck cancer patients. Support Care Cancer 2012;20:757-765.

2.Locher JL, Bonner JA, Carroll WR, et al. Prophylactic percutaneous endoscopic gastrostomy tube placement in treatment of head and neck cancer: a comprehensive review and call for evidence-based medicine. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2011;35:365-374.

3.Langius JA, van Dijk AM, Doornaert P, et al. More than 10% weight loss in head and neck cancer patients during radiotherapy is independently associated with deterioration in quality of life. Nutr Cancer 2013;65:76-83.

4.Bar Ad V, Weinstein G, Dutta PR, et al. Gabapentin for the treatment of pain syndrome related to radiation-induced mucositis in patients with head and neck cancer treated with concurrent chemoradiotherapy. Cancer 2010;116:4206-4213.

5.Leenstra JL, Miller RC, Qin R, et al. Doxepin rinse versus placebo in the treatment of acute oral mucositis pain in patients receiving head and neck radiotherapy with or without chemotherapy: a phase III, randomized, double-blind trial (NCCTG-N09C6 [Alliance]). J Clin Oncol 2014;32:1571-1577.

NUTR-A，2/2

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营养替代路径的应用（NG和PEG管）

●对于PS评分非常好，并且没有治疗前显著体重下降、明显气道阻塞、或严重吞咽困难的患者，NCCN专家组并不推荐预防性PEG或NG管置入。但是，需要鼓励这些病人检测他们摄取的卡路里以及评估治疗期间的体重变化。治疗过程中和/或治疗后他们可能也需要进行暂时性的经管道进食干预。

●当患者出现以下情况时，强烈建议预防性置入饲管：

►相对治疗前出现严重体重下降，先前1个月体重下降5%或6个月体重下降10%；

►持续脱水或吞咽困难、食欲不振或妨碍充分饮食/饮水的疼痛;

►严重的合并症，有可能因为脱水的较差耐受性、卡路里摄取的缺乏或吞咽必要药物的困难而恶化；

►严重误吸，或发生在年老患者或心肺功能受损患者身上的轻度误吸；或

►那些有可能长期吞咽功能障碍的患者，包括那些粘膜和相邻结缔组织接受高剂量大野放疗的患者。此外，其他导致吞咽障碍的风险因素也必须同样考虑到。

●对于置入饲管的患者，为维持治疗（如放疗）中和治疗后吞咽功能，如果患者可在不发生误吸或其他并发症基础上吞咽，应鼓励他们经口进食。吞咽功能的改变可在治疗后长期存在（尤其接受放疗为基础的治疗患者），应在患者一生中监测。

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牙科评估和管理原则（DENT）

DENT-A，1/3

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中文版

头颈部的放射治疗导致口干和唾液腺功能障碍，这大大增加了龋齿及其后遗症的风险，包括牙槽感染和放射性骨坏死。放射治疗也影响牙齿的硬组织，在放疗后口腔干燥和微生物改变存在的同时，增加了它们对脱矿的易感性，¹并导致更易形成龋齿的饮食改变。IMRT和减少唾液腺照射的技术，与剂量依赖性唾液腺功能障碍的恢复时间相关，²降低了一些患者长期龋齿的风险。³放疗相关性龋齿和其他牙齿硬组织的改变可在放疗后前3个月出现。^4,5

放疗前牙齿/口腔评估的目标：

1.患者的教育，包括口头和书面教育，告知放疗相关的口腔和牙齿并发症，并需要对预防性方案的配合。

●对唾液腺的影响

►口干的处理策略

◊增加水化

◊唾液腺替代物(例如：含磷酸钙溶液，含有溶菌酶、乳铁蛋白和过氧化物酶的凝胶)

◊不含酒精的漱口水

◊刺激唾液分泌

—味觉刺激物(例如：木糖醇口香糖、山梨醇/苹果酸锭剂、木糖醇锭剂)

—胆碱能激动剂（毛果芸香碱，西维美林）^6,7

►龋齿的预防

◊饮食辅导

◊局部运用的高效氟化物-治疗后长期持续使用

—1.1％的NaF凝胶或SNF2凝胶，每日1次，刷上或用定制的口腔托盘放置凝胶或

—1.1%NaF牙膏，每日1次，或

—运用氟保护漆，每年3次

—磷酸钙人工唾液冲洗

◊常规经常进行牙科评估以检查牙科疾病

●对放疗野骨头的影响

►需要在放疗前进行牙科评估并确定是否需要拔牙^3,8,9 

◊如果需要拔牙，在放疗开始前至少2周应该完成

◊应考虑牙齿的长期预后和患者的意愿

◊若以后需在放疗野里行任何拔牙或手术，需联系肿瘤科

●对咀嚼肌肉的影响-可能导致牙关紧闭^4,5

►保持活动的幅度

◊使用压舌板和轻柔地伸展

◊为牙关紧闭和下颌运动的康复而习惯性地进行张口练习

DENT-A，2/3

英文版

中文版

放疗前牙齿/口腔评估的目标：（续）

2.有治疗计划的患者的检查和评估⁴

●全面的口腔和头颈部检查，包括所有牙齿的影像学检查

●龋齿和牙周疾病的风险评估

►目前牙周和牙齿的状态

►根周尖病变的放射影像学依据

►口腔卫生

►既往牙科病史

►患者的意愿和依从性

●治疗计划

►消除潜在的感染源

►放疗开始前至少2周拔牙

►治疗活动性龋齿、牙周病

►若患者有金属修复物，行硅胶保护以减少放射性辐射

►处方每日使用有效的局部运用氟化物。使用的持续时间由定期的龋齿风险评估来决定

►在放疗的最后一周复诊，进行再评估和强化预防措施

►口腔念珠菌的评估和适当应用抗真菌药物治疗

肿瘤治疗期间牙科管理的目标：

1.管理口干症

2.预防咀嚼肌功能受损所致牙关紧闭

3.口腔念珠菌的评估，有临床指征时治疗

治疗后牙科管理的目标：

1.管理口干症

2.预防和减轻牙关紧闭

3.预防和治疗龋齿

4.预防放疗后骨坏死

5.预防和管理口腔念珠菌

6.种植牙或拔牙前建议咨询治疗的放疗肿瘤医师

牙科回访的间隔时间基于风险，至少每6个月一次，或对那些伴有口干症或那些放疗后出现新龋齿的患者进行更频繁的随访。

DENT-A，3/3

参考文献

END

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