NCCN 前列腺癌临床实践指南2019.2版（3）
星期三
2019年6月19日
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前列腺癌指南
目录
晚期前列腺癌的遗传和分子标志物分析（PROS-9）
英文版
中文版
脚注：
c.已知胚系变异的家族史和胚系变异的基因检测应包括MLH1、MSH2、MSH6和PMS2（用于Lynch综合征）和同源重组基因BRCA1、BRCA2、ATM、PALB2和CHEK2。考虑用行癌症易感性二代测序（NGS）组合检测，包括BRCA2、BRCA1、ATM、CHEK2、PALB2、MLH1、MSH2、MSH6和PMS2。根据临床情况，有可能适合额外增加检测其它基因。例如，HOXB13是一种前列腺癌风险基因，在晚期肿瘤中没有明确的治疗指导意义，但检测可能对家族咨询有价值。
k.未筛选家族史（n=692）的男性转移性前列腺癌患者，遗传性（胚系）DNA修复基因突变的发生率为11.8％，其中BRCA2 5.3％、ATM 1.6％、CHEK2 1.9％、BRCA1 0.9％、RAD51D 0.4％、PALB2 0.4％，在TCGA队列的局限性高危人群中为6％。（Cancer Genome Atlas Research Network. The molecular taxonomy of primary prostate cancer. Cell 2015; 163: 1011-25; Pritchard CC, Mateo J, Walsh MF, et al. Inherited DNA-repair gene mutations in men with metastatic prostate cancer. N Engl J Med 2016;375:443-453)建议对所有高危、极高危、区域性或转移性前列腺癌男性行胚系突变基因检测。遗传咨询资源和支持至关重要；如有条件，应首选在检测前进行遗传咨询。如果发现突变，建议进行检测后遗传咨询。
l.应告知患者体系肿瘤测序有揭示胚系突变结果的潜在可能。然而，实际上没有任何一种NGS检测被设计或验证用于胚系评估。因此，应避免对胚系突变的结果进行过度解释。如果怀疑有胚系突变，应建议患者进行遗传咨询和进行后续专门的胚系检测。
dd.通过DNA分析法检测MMR和通过IHC检测MMR是测量相同生物效应的不同检测方法。如果检测MSI，则优选使用经验证用于前列腺癌的NGS分析法进行测试。如果发现MSI-H或dMMR，请转介行遗传咨询以评估Lynch综合征的可能性。 MSI-H或dMMR指示在去势难治性前列腺癌（CRPC）的后期治疗中适合使用帕博利珠单抗（参见PROS-17和PROS-18）。
Hempelmann JA, Lockwood CM, Konnick EQ, et al. Microsatellite instability in prostate cancer by PCR or NGS. J Immunother Cancer 2018;6:29.
ee.考虑评估肿瘤的同源重组DNA修复改变，如：BRCA1、BRCA2、ATM、PALB2、FANCA、RAD51D和CHEK2。目前，该信息可能用于指导遗传咨询、早期使用铂类化疗、和/或参加临床试验的资格（如PARP抑制剂）。在临床试验当中，可能包括将正在研究当中的其它候选DNA修复基因作为分子生物标记物。如果发现BRCA2、BRCA1、ATM、CHEK2、或PALB2突变和/或存在强烈的癌症家族史，转介行遗传咨询以评估遗传性乳腺癌和卵巢癌（HBOC）的可能性。
ff.对于无症状，预期寿命≤5年的远处转移患者，推荐单纯接受ADT治疗（见PROS-F）或进行观察。
区域淋巴结转移风险组（PROS-10）
英文版
中文版
脚注：
n.见预期寿命估计原则（PROS-A）。
q.见放疗原则（PROS-D）。
s.观察包括病程监测，以期在症状出现、 检查结果改变或PSA提示即将出现症状时能及时采取姑息治疗。见积极监测和观察原则（PROS-C）。
u.见雄激素去势治疗原则（PROS-F）。
监测（PROS-11）
英文版
中文版
脚注：
h.参见影像检查原则（PROS-B）。
y.“RP后PSA持续/复发”定义为PSA未能降低到检测不到的水平（PSA持续）或RP后检测不到PSA，随后检出PSA并在以后2次或更多次测定中上升（PSA复发）。
z.RTOG-ASTRO（肿瘤放射治疗协作组—美国放射治疗及肿瘤学会）Phoenix共识：1)“EBRT±HT治疗后PSA持续或复发”的标准定义是：PSA较最低PSA水平升高≥2ng/mL；2) 当确认放疗后PSA升高时（特别是有指征接受补救局部治疗的年轻或健康患者），即使较最低点升高未达到2ng/mL，也应考虑进行复发评估。严格遵循ASTRO定义标准，以便与现有的大量文献进行比较。PSA快速升高的患者可能需要在符合Phoenix定义标准之前进行评估（前列腺活检），尤其是较年轻或较健康的患者。
gg.可能需要每3个月检测一次PSA以明确疾病状态，特别是对于高危组的患者。
hh.用于评估进展的检查包括骨成像、胸部CT、腹部/盆腔CT或腹部/盆腔MRI加或不加增强扫描。考虑行C-11胆碱PET/CT或PET/MRI或F-18 fluciclovine PET/CT或PET/MRI检查以进行进一步的软组织和骨骼评估或行F-18氟化钠PET/CT或PET/MRI以进行进一步的骨骼评估。专家组仍然不确定当现代影像检查手段提示是M1但传统影像检查并不提示是M1时该怎么做。参见影像检查原则（PROS-B）和讨论。
ii.对于在观察中出现进展的局限性疾病患者，建议采取的治疗是ADT（见雄激素去势治疗原则[PROS-F]）。
jj.术语“去势初治”用于定义疾病进展时未在接受ADT治疗的患者。即使患者接受新辅助、同步、或辅助性ADT作为放射治疗的一部分，只要他们已经恢复睾丸功能，NCCN前列腺癌专家组即采用“去势初治”这一术语。
kk.去势难治性前列腺癌（CRPC）是指临床上、放射学或生化指标出现进展的前列腺癌，即使血清睾酮在去势水平（<50 ng/dL）。
Scher HI, Halabi S, Tannock I, et al. Design and end points of clinical trials for patients with progressive prostate cancer and castrate levels of testosterone: recommendations of the Prostate Cancer Clinical Trials Working Group. J Clin Oncol 2008;26:1148-1159.
根治性前列腺切除术后PSA持续/复发（PROS-12）
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中文版
脚注：
h.参见影像检查原则（PROS-B）。
q.见放疗原则（PROS-D）。
s.观察包括病程监测，以期在症状出现、 检查结果改变或PSA提示即将出现症状时能及时采取姑息治疗。见积极监测和观察原则（PROS-C）。
u.见雄激素去势治疗原则（PROS-F）。
y.“RP后PSA持续/复发”定义为PSA未能降低到检测不到的水平（PSA持续）或RP后检测不到PSA，随后检出PSA并在以后2次或更多次测定中上升（PSA复发）。
hh.用于评估进展的检查包括骨成像、胸部CT、腹部/盆腔CT或腹部/盆腔MRI加或不加增强扫描。考虑行C-11胆碱PET/CT或PET/MRI或F-18 fluciclovine PET/CT或PET/MRI检查以进行进一步的软组织和骨骼评估或行F-18氟化钠PET/CT或PET/MRI以进行进一步的骨骼评估。专家组仍然不确定当现代影像检查手段提示是M1但传统影像检查并不提示是M1时该怎么做。参见影像检查原则（PROS-B）和讨论。
jj.术语“去势初治”用于定义疾病进展时未在接受ADT治疗的患者。即使患者接受新辅助、同步、或辅助性ADT作为放射治疗的一部分，只要他们已经恢复睾丸功能，NCCN前列腺癌专家组即采用“去势初治”这一术语。
kk.去势难治性前列腺癌（CRPC）是指临床上、放射学或生化指标出现进展的前列腺癌，即使血清睾酮在去势水平（<50 ng/dL）。
Scher HI, Halabi S, Tannock I, et al. Design and end points of clinical trials for patients with progressive prostate cancer and castrate levels of testosterone: recommendations of the Prostate Cancer Clinical Trials Working Group. J Clin Oncol 2008;26:1148-1159.
ll.可计算PSADT（prostate-specific antigen doubling time，前列腺特异性抗原倍增时间）用于使用列线图（nomogram）和告知咨询，和/或考虑行Decipher分子学分析（2B类证据）用于告知咨询。
mm.当临床上高度怀疑骨转移时，可在骨扫描后考虑行F-18氟化钠或C-11胆碱或F-18 fluciclovine PET/CT或PET/MRI进行进一步评估。
nn.由于假阳性率很高，建议尽可能行组织学确诊。
放疗后复发（PROS-13）
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中文版
脚注：
h.参见影像检查原则（PROS-B）。
q.见放疗原则（PROS-D）。
r.见手术原则（PROS-E）。
s.观察包括病程监测，以期在症状出现、 检查结果改变或PSA提示即将出现症状时能及时采取姑息治疗。见积极监测和观察原则（PROS-C）。
u.见雄激素去势治疗原则（PROS-F）。
z.RTOG-ASTRO（肿瘤放射治疗协作组—美国放射治疗及肿瘤学会）Phoenix共识：1)“EBRT±HT治疗后PSA持续或复发”的标准定义是：PSA较最低PSA水平升高≥2ng/mL；2) 当确认放疗后PSA升高时（特别是有指征接受补救局部治疗的年轻或健康患者），即使较最低点升高未达到2ng/mL，也应考虑进行复发评估。严格遵循ASTRO定义标准，以便与现有的大量文献进行比较。PSA快速升高的患者可能需要在符合Phoenix定义标准之前进行评估（前列腺活检），尤其是较年轻或较健康的患者。
hh.用于评估进展的检查包括骨成像、胸部CT、腹部/盆腔CT或腹部/盆腔MRI加或不加增强扫描。考虑行C-11胆碱PET/CT或PET/MRI或F-18 fluciclovine PET/CT或PET/MRI检查以进行进一步的软组织和骨骼评估或行F-18氟化钠PET/CT或PET/MRI以进行进一步的骨骼评估。专家组仍然不确定当现代影像检查手段提示是M1但传统影像检查并不提示是M1时该怎么做。参见影像检查原则（PROS-B）和讨论。
jj.术语“去势初治”用于定义疾病进展时未在接受ADT治疗的患者。即使患者接受新辅助、同步、或辅助性ADT作为放射治疗的一部分，只要他们已经恢复睾丸功能，NCCN前列腺癌专家组即采用“去势初治”这一术语。
kk.去势难治性前列腺癌（CRPC）是指临床上、放射学或生化指标出现进展的前列腺癌，即使血清睾酮在去势水平（<50 ng/dL）。
Scher HI, Halabi S, Tannock I, et al. Design and end points of clinical trials for patients with progressive prostate cancer and castrate levels of testosterone: recommendations of the Prostate Cancer Clinical Trials Working Group. J Clin Oncol 2008;26:1148-1159.
mm.当临床上高度怀疑骨转移时，可在骨扫描后考虑行F-18氟化钠或C-11胆碱或F-18 fluciclovine PET/CT或PET/MRI进行进一步评估。
nn.由于假阳性率很高，建议尽可能行组织学确诊。
oo.可计算PSADT（prostate-specific antigen doubling time，前列腺特异性抗原倍增时间）用于使用列线图（nomogram）和告知咨询。
END
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