NCCN 前列腺癌临床实践指南2019.2版（5）
星期日
2019年6月23日
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前列腺癌指南
目录
预期寿命估计原则（PROS-A）
英文版
中文版
●预期寿命的估计是前列腺癌早期诊断和治疗的知情决策的关键。
●对整个男性患者组进行预期寿命估计是可能的，对于单个人却有很大挑战性。
●估计预期寿命时可使用社会保障局表
www.ssa.gov/OACT/STATS/table4c6.html
或者世卫组织按国家的生命统计表
http://apps.who.int/gho/data/ node.main.692?lang=en
●接着可以使用临床医生对整体健康状况的评估对预期寿命进行调整：
►健康最佳四分位—加50%
►健康最差四分位—减50%
►健康中间两个四分位—不作调整
●用于预期寿命估计的年龄以5岁递增的例子转载自NCCN老年人肿瘤指南。
影像检查原则（PROS-B）
PROS-B,1/3
英文版
中文版
影像学检查的目标
●进行影像学检查来发现疾病和描述疾病的特征，以选择治疗方案或指导改变方案。
●影像学检查的进行应基于所能获得的最佳临床证据，不应受商业利益或医务人员的个人兴趣影响。
●影像检查技术可以评估解剖或功能参数。
►解剖性影像检查技术包括X线平片、超声、CT和MRI。
►功能性影像学检查包括放射性核素骨扫描、PET和先进的MRI检查（如磁共振波谱和弥散加权成像[DWI]）。
影像学检查的效用
●对于RP后早期PSA持续/复发的患者，影像学检查的使用取决于术前的疾病风险组、Gleason分期和分级、PSA、以及复发后的PSA倍增时间（PSADT）。术后血清PSA水平低的低风险和中度风险组，骨扫描或CT扫描结果阳性的风险非常低。
●影像学检查的频率应基于个体风险、年龄、PSADT、Gleason评分和总体健康状况来确定。
●在PSA<10ng/mL的无症状患者中，传统的骨扫描呈阳性结果的罕见。随着PSADT的缩短，发生骨转移或死亡的相对风险增加。当PSADT ≤8 个月时, 看起来似乎是一个转折点，应更频繁地进行骨成像检查。
X线平片
●X线平片可用于评估有症状的骨骼区域。但是，常规的X线平片不能检测骨病灶，除非骨矿物质含量的丢失或增加接近50%。
●CT或MRI检查可能更有助于评估骨折风险，因为相比X线平片下成骨细胞病变可能掩盖皮质受累，这些方法可以更准确地评估皮质受累。
超声检查
●超声检查使用高频声波对身体的小区域进行成像。
►标准的超声成像提供解剖学信息。
►可以使用多普勒超声技术来评估血管流量。
●直肠内超声用于引导经直肠的前列腺穿刺活检。
●疑似RP后复发的患者可以考虑行直肠内超声检查。
●可用于前列腺成像以及区分前列腺癌和前列腺炎的先进超声技术正在评估中。
骨成像
●术语“骨扫描”指的是传统的锝-99m-MDP骨扫描，锝被转换骨摄取，并通过使用平面成像或单光子发射CT（SPECT）的三维成像的伽马相机进行成像。
►摄取增加的部位暗示骨转换加快，有可能指示转移性疾病。
►骨转移性疾病可能基于代谢活动的总体模式或结合解剖学成像作出诊断。
●骨扫描适用于高危骨转移患者的初始评估。
●对于前列腺切除术后的患者，当PSA没有降到不可检出的水平，或RP后检测不到PSA水平但随后检出PSA并在以后两次或更多次测定中上升时，可考虑行骨扫描来进行评估。
●对于放疗后PSA水平升高或DRE阳性的患者，如果患者适合接受附加的局部治疗或系统治疗，可考虑行骨扫描来进行评估。
PROS-B,2/3
英文版
中文版
骨成像（续）
●骨扫描有助于监测转移性前列腺癌，以确定系统治疗的临床益处。然而，与治疗前基线扫描相比，在初始治疗后骨扫描中看到的新病变可能不指示疾病进展。
●PSA下降情况下的新病灶或软组织反应，在该部位的疼痛没有进展，可能指示骨扫描闪耀（flare） 或成骨细胞愈合反应。为此，有必要在8-12周后进行验证性的骨扫描以确定是闪耀反应或出现真正的进展。另外出现新的病变倾向进展。如果扫描病灶稳定，继续原方案治疗是合理的。骨闪耀是常见的，特别是在新的激素治疗开始的时候，可在近一半使用新药物（恩杂鲁胺和阿比特龙）治疗的患者中观察到。类似的闪耀现象（flare phenomenon)可能存在于其它影像检查方法中，例如CT或PET/CT成像。
●在系统治疗期间，可定期获取转移性前列腺癌或非转移性前列腺癌患者的骨扫描和软组织成像（CT或MRI），以评估临床获益。
●如果有症状，应进行骨扫描，并且每6-12个月进行一次，以监测ADT。是否需要进行软组织成像检查仍不清楚。在CRPC中，8-12周的成像间隔时间看似合理。
●PET/CT 用于发现M0 CRPC患者出现骨转移
►F-18氟化钠PET/CT或PET/MRI可用于检查发现骨转移性疾病，其灵敏度更高但特异性低于标准骨扫描成像。
►X线平片、CT、MRI、F-18氟化钠PET/CT或PET/MRI、C-11胆碱PET/CT或PET/MRI、或F-18 fluciclovine PET/CT或PET/MRI，
可考虑用于初始骨扫描结果模棱两可患者的进一步检查。
●早期发现骨转移性疾病可能导致更早使用更新和更昂贵的治疗方法，但可能不能改善肿瘤学预后或提高总体生存期。
计算机断层扫描
●CT提供高水平的解剖细节，可发现大体囊外病变、淋巴结转移性病变、和/或内脏转移性病变。
●单纯通过CT不足于评估前列腺。
●CT可以使用或不使用口服和静脉造影剂，应优化CT技术以最大限度地提高诊断诊断效率，同时尽量减少患者接受的辐射剂量。
●CT可用于初始评估中盆腔和/或腹部的检查（见PROS-2）和作为评估复发或进展检查中的一部分（见PROS 12～18）。
核磁共振成像
●MRI检查的优势包括高软组织对比度和表征、多参数图像采集、多平面成像能力、评估功能的先进计算方法。
►MRI检查可以使用或不使用静脉造影剂。
►可以使用直肠内线圈增强盆腔MR图像的分辨率。
●标准MRI技术可用于初始评估中盆腔和/或腹部的检查（见PROS-2）和作为评估复发或进展检查中的一部分（见PROS 12～18）。
●高危患者的初始评估可以考虑标准MRI技术。
►T3或T4病变
►T1-T2及列线图显示淋巴结受累几率>10%的患者可能适合盆腔成像，但是证据水平较低。
●对于前列腺切除术后的患者，当PSA没有降到不可检出的水平，或RP后检测不到PSA水平但随后检出PSA并在以后两次或更多次测定中上升时，或放疗后PSA水平升高或DRE阳性且患者适合接受附加的局部治疗，可以考虑进行MRI检查。MRI-US融合活检可能提高较高级别（分级组≥2）癌症的检出率。
●多参数MRI（mpMRI）可用于前列腺癌的分期和表征。mpMRI成像指的是获取解剖学T2加权像以外至少一个序列的成像，如DWI或动态对比增强（DCE）成像。
PROS-B,3/3
英文版
中文版
核磁共振成像（续）
●mpMRI可被更好地用于考虑进行积极监测的患者的风险分层。此外, mpMRI可发现大体积和低分化前列腺癌（分级组≥2）和发现包膜外浸润（T分期）。研究证实mpMRI在盆腔淋巴结评估方面与 CT扫描相当。
正电子发射断层扫描（PET）
●不应将F-18氟代脱氧葡萄糖（FDG）PET/CT常规用于前列腺癌的分期，因为其在前列腺癌患者中使用的数据有限。
●使用F-18 FDG以外的示踪剂的PET/CT或PET/MRI成像用于小体积复发或转移性前列腺癌的分期是一个快速发展的领域，其中大多数数据来自单一机构系列或注册研究。一些检查项目因为FDA审核批准和费用报销问题，不太可能进行临床试验以评估其效用和对肿瘤学结果的影响。
●PET/CT或PET/MRI用于生化复发疾病的检查。
►C-11胆碱或F-18 fluciclovine PET/CT或PET/MRI可用于检查发现软组织和骨骼中的小体积病变。
►由于假阳性率很高，建议在可行的情况下进行组织学确诊。
►PET/CT或PET/MRI设备、规程、解读和机构之间存在高度差异，这给PET/CT或PET/MRI的应用提带来了使用和解释上的挑战。
►表2（见讨论）提供了用于评估前列腺癌术后或放疗后复发进行的PET/CT或PET/MRI成像所使用的主要示踪剂的摘要。
►PET/CT或PET/MRI的结果可能会改变治疗方案，但可能不会改变肿瘤学结果。
►当最差的预后分组将患者从一个风险组归类为较高的风险组时，即使治疗对疾病没有影响，两个风险组的平均结果也均会改善。这种现象被称为Will Rogers效应，两组结果的改善可能错误地归因于治疗的改善，但仅仅是由于改变了风险组的归类。例如，F-18氟化钠PET/CT可能将先前骨扫描分类为M0的一些患者归类为M1b（分期迁移）。在治疗效果没有任何变化的情况下，M1b和M0组的总体生存都将会改善。在将多西他赛或阿比特龙加入到ADT中的随机临床试验中，M0和M1疾病的定义是基于CT和常规放射性核素骨扫描。结果显示M1疾病的总生存得到改善，而M0疾病的无进展生存改善但总生存没有改善。因此，现在使用F-18氟化钠PET/CT诊断为M1疾病的亚组患者可能无法在这些试验中通过接受更强的治疗获益，而可以通过接受用于M0疾病的强度较低的治疗达到等同的总生存。为了证明治疗效果，需要使用适当的分期进行精心设计的临床试验，而不是通过分期迁移来作推断假设。
积极监测和观察原则（PROS-C）
PROS-C,1/2
英文版
中文版
●NCCN前列腺癌指南专家组和NCCN前列腺癌早期检测专家组（见《NCCN前列腺癌早期检测指南》）仍在关注前列腺癌的过度诊断和过度治疗。专家组建议患者及其所有医生（如泌尿科医生、放射肿瘤科医生、肿瘤内科医生、初级保健医生）应审慎地根据患者的前列腺癌风险状况、年龄及健康状况，考虑是否进行积极监测。
●《NCCN前列腺癌指南》区分了积极监测和观察。两者均包括频率不超过每6个月一次的监测，但是动态监测可能包括监测性前列腺活检。在接受积极监测的患者中，发现疾病进展的证据将提示要转为接受潜在可治愈的治疗；而接受观察的患者则持续监测直到出现症状或即将出现时（如PSA >100 ng/mL），这些患者然后将开始接受姑息性ADT治疗。
●对于预期寿命≥20年的极低风险组的前列腺癌患者和预期寿命≥10年的低风险组的前列腺癌患者，首选积极监测。对于预期寿命<10年的低风险组前列腺癌患者，首选观察。见风险组评估标准（PROS-2）。
●预后良好的中度风险组前列腺癌患者可考虑积极监测。见讨论部分。积极监测包括对疾病进程的动态监测，以期在发现癌症进展时能及时采取以根治为目标的干预措施。
●如果有下列情况，可能发生癌症进展：
►重复前列腺活检时发现为Gleason 4级或5级癌症
►在大量前列腺活检样本中发现癌或癌占据前列腺活检样本的大部分。
●观察包括病程监测，以期在症状出现、检查结果改变或PSA水平提示即将出现症状时能及前提供姑息治疗。
●对适合接受根治性治疗而选择积极监测的临床局限性前列腺癌症患者，应定期随访。对年轻人的随访要比对老年人更为严格。随访应当包括：
►考虑行mpMRI和/或前列腺活检以确定是否适合积极监测
►查PSA，不短于每6个月一次（除非有临床指征）
►查DRE，不短于每12个月一次（除非有临床指征）
►复查前列腺活检，不短于每12个月一次（除非有临床指征）
►查mpMRI，不短于每12个月一次（除非有临床指征）
►如果初次活检的针数<10针或评估结果不一致（例如活检阳性侧的对侧面可触及肿瘤），应在确诊后6个月内复查前列腺针吸活检
►MRI-US融合活检可能提高更高级别（分级组≥2）癌症的检出率。
►如果前列腺体检结果出现变化、MRI提示为更具侵袭性的疾病、或PSA升高，但并没有参数可以非常可靠地发现前列腺癌进展，应当考虑再次进行前列腺活检。
►由于PSA的动态变化可能并非像检测参数一样能可靠地确定疾病进展，应当考虑复查前列腺活检以评估疾病进展（不短于每12个月一次）。
►当患者的预期寿命<10年或适合观察时，没有指征复查前列腺活检。
►PSADT似乎不能可靠地确定进展性前列腺癌是否仍可治愈。
PROS-C,2/2
英文版
中文版
●积极监测的优点：
►大约2/3适合积极监测的患者将避免治疗
►避免可能不需要的根治性治疗可能带来的副作用
►较少影响到生活质量/正常活动
►降低对于小的惰性癌症进行不必要治疗的风险
●积极监测的缺点：
►可能错过治愈机会（尽管可能性非常低）
►大约1/3的患者将需要治疗，但是延迟看来并未对治愈率产生影响
►定期随访mpMRI和前列腺活检可能是必要的
●观察的优点：
►避免不需要的根治性治疗以及早期开始和/或继续接受ADT治疗可能带来的副作用。
●观察的缺点：
►在先前没有症状、或PSA水平不升高的情况下，有发生尿潴留或病理性骨折的风险。
END
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