NCCN 甲状腺癌临床实践指南2019.1版（2）
星期日
2019年6月30日
不忘初心，砥砺前行！
致医生同行：
欢迎订购《指南解读》会员
致通情达理的癌症家庭：
A.单次咨询：300元
B.疾病全程管理（Case Manager）：10000元/年
注：有咨询需求者，请加《指南解读》主编黄医生微信30842121；经济困难者酌情减免！
甲状腺癌指南
目录
FNA发现乳头状癌的诊断流程、术前或术中决策标准、初始治疗（PAP-1）
英文版
中文版
脚注：
a.如果FNA怀疑但是并未明确诊断甲状腺乳头状癌时，冰冻切片检查对于甲状腺腺叶切除有重要指导作用。
b.理想的颈部CT成像需要应用含碘对比剂，尽管使用含碘对比剂将延迟放射性碘治疗。
c.对于声音异常、曾经做过涉及喉返神经或者迷走神经的手术、侵袭性疾病或颈部中央区的病灶体积大的患者，应当行声带运动检查。
d.细针穿刺物洗脱液甲状腺球蛋白（Tg）测定可能有助于淋巴结转移的诊断；如果细胞学检查阴性，推荐行该检查。
e.对于小体积、病理分期N1A转移（淋巴结转移个数 <3-5个且没有一个转移淋巴结的最大直径超过5mm）的患者，不需要行甲状腺全切除。见（PAP-4）。
f.以前称作包裹性滤泡型甲状腺乳头状癌，已被重新分类为具有乳头状细胞核特征的非侵袭性滤泡型甲状腺肿瘤（NIFTP），仅需行腺叶切除术。推荐进行连续监测。
g.可能有助于获取一个术后基线水平。
h.见TSH抑制原则（THYR-A）。
腺叶切除术后发现乳头状癌的初始治疗（PAP-2）
英文版
中文版
脚注：
e.对于小体积、病理分期N1A转移（淋巴结转移个数 <3-5个且没有一个转移淋巴结的最大直径超过5mm）的患者，不需要行甲状腺全切除。见(PAP-4)。
h.见TSH抑制原则（THYR-A）。
i.检测Tg和TgAb可能有助于获取一个术后基线水平。
术后评估（PAP-3）
英文版
中文版
脚注：
h.见TSH抑制原则（THYR-A）。
j.如果考虑放射剂量测定，131I是首选的药物。
甲状腺全切术后开始放射性碘治疗的考虑（PAP-4）
英文版
中文版
脚注：
k.在甲状腺全切术后6-12周检测Tg值。
l.如果术前未行影像学检查，考虑行术后超声检查（包括中央区和颈侧区淋巴结）。
m.即：低分化、高细胞型、柱状细胞型和钉样细胞型。
n.为了排除是否存在明显的正常甲状腺残留或者肉眼可见的肿瘤残留以及检查是否有临床明显的远处转移，应考虑行额外的横断面影像学检查（如颈部CT或MRI平扫+增强扫描以及胸部CT平扫+增强扫描） 。
根据临床病理特征考虑行放射性碘治疗（PAP-5）
英文版
中文版
脚注：
o.可以使用低剂量131I（1-3mCi）替代。
p.虽然这种情况下，在NCCN成员机构中一般常规进行清甲前诊断扫描，但专家组推荐（2B类证据）基于病理、术后Tg、术中发现和可利用的影像学资料，选择性进行清甲前诊断性扫描。此外，对于存在RAI-高摄取远处转移高风险的患者，还应考虑行放射量测定检查。经验性RAI剂量可能超过GFR降低患者的最大可耐受水平。透析患者需要特殊处理。
q.对于儿童患者，放射性碘治疗的活性应做适当调整。
r.对于T1b/T2(1-4cm),cN0期患者，如果应用放射性碘治疗，推荐在rhTSH刺激或者甲状腺素撤药后应用30 mCi 的碘131治疗（1类证据）。 30 mCi 剂量的碘131也可以考虑（2B类证据）应用于T1b/T2 (1-4 cm),小体积N1a（淋巴结转移个数少于3-5 个，转移淋巴结直径<5 mm）的患者以及原发肿瘤<4 cm,cM0伴轻微甲状腺外侵犯的患者。
已知或疑似远处转移（PAP-6）
英文版
中文版
脚注：
p.虽然这种情况下，在NCCN成员机构中一般常规进行清甲前诊断扫描，但专家组推荐（2B类证据）基于病理、术后Tg、术中发现和可利用的影像学资料，选择性进行消融前诊断性扫描。 此外，对于存在RAI-高摄取远处转移高风险的患者，还应考虑行放射量测定检查。 经验性RAI剂量可能超过GFR降低患者的最大可耐受水平。透析患者需要特殊处理。
s.评估肉眼可见的转移灶，必要时采取附加的治疗（如手术切除、外放疗），以防止由于疾病进展或TSH受刺激而引起的侵犯/压迫重要结构或出现病理性骨折。
t.123I避免顿抑效应并且有良好的成像特性；低活性（1-3 mCi）的131I使顿抑效应最小化并且具有更长的物理半衰期，这将允许行延迟成像以提高病灶检出率，同时允许在考虑剂量最大化的情况下行剂量测定。
u.对于可能存在长期甲状腺功能减退风险的老年患者，可用rhTSH。
v.对于存在RAI-高摄取远处转移高风险的患者，考虑行放射量测定检查。
监测和发现异常的处理（PAP-7）
英文版
中文版
脚注：
w.对于低风险的亚群患者，如果有合理的解释怀疑复发，可仅检查超声。
x.对于疾病残留/复发较高危的一些选择性患者（例如：N1患者），检测刺激性Tg以及考虑同时行诊断性放射性碘显像。
y.见NCCN癌症生存者指南。
z.一般而言，如果在131I治疗后6-12个月进行的123I或低剂量131I（1-3mCi）全身诊断性成像检查随访中，结果为阴性或显示与治疗前扫描相比摄取降低，则认为肿瘤是碘反应性的。建议使用与治疗前扫描和治疗相同的制剂和成像方法。此外，通过CT/MRI了解已知的碘聚集病灶的体积变化和通过未受刺激或受刺激的甲状腺球蛋白水平的降低情况来评估对131I治疗的疗效反应。
aa.如果有大的可能接受放射性碘治疗，建议停用外源性甲状腺素。如果不可行，建议使用rhTSH。
疾病复发（PAP-8）
英文版
中文版
脚注：
h.见TSH抑制原则（THYR-A）。
q.对于儿童患者，放射性碘治疗的活性应做适当调整。
z.一般而言，如果在131I治疗后6-12个月进行的123I或低剂量131I（1-3mCi）全身诊断性成像检查随访中，结果为阴性或显示与治疗前扫描相比摄取降低，则认为肿瘤是碘反应性的。建议使用与治疗前扫描和治疗相同的制剂和成像方法。此外，通过CT/MRI了解已知的碘聚集病灶的体积变化和通过未受刺激或受刺激的甲状腺球蛋白水平的降低情况来评估对131I治疗的疗效反应。
bb.如果颈中央区出现复发，术前行声带评估。
放射性碘难治的局部复发、晚期和/或远处转移患者的治疗（PAP-9,10）
PAP-9
局部复发/持续性病灶、软组织转移、骨转移
英文版
中文版
脚注：
h.见TSH抑制原则（THYR-A）。
cc.拉罗替尼被FDA批准用于NTRK基因融合阳性的晚期实体瘤患者。
dd.狄诺塞麦和静脉输注双膦酸盐可能与严重的低钙血症相关；甲状旁腺功能减退症和维生素D缺乏症患者风险增加。
ee.在一亚组患者（年龄超过65岁）中，与安慰剂相比，乐伐替尼显示出总体生存获益。
Brose MS, Worden FP, Newbold KL, et al. Effect of age on the efficacy and safety of lenvatinib in radioiodine-refractory differentiated thyroid cancer in the phase lll SELECT trial. J Clin Oncol 2017;35:2692-2699.
ff.对于每个患者，是否使用乐伐替尼（首选）或索拉菲尼治疗应根据可能的疗效及合并症来进行个体化决策。
gg.激酶抑制剂治疗可能不适用于病情稳定或进展缓慢的惰性疾病患者。见激酶抑制剂治疗原则（THYR-B）。
hh.如果没有临床试验可以入组或者不适合入组，可以考虑应用市售的小分子激酶抑制剂（例如：阿西替尼、依维莫司、帕唑帕尼、舒尼替尼、凡德他尼、威罗菲尼[BRAF-阳性]、达拉菲尼[BRAF-阳性]或者卡博替尼[所有均为 2A类证据]) 。
ii.细胞毒类化疗药已被证明仅有轻微的疗效，尽管大多数研究规模较小，证据力度不足。
jj.酒精消融、冷冻消融、RFA（射频消融）等。
PAP-10
中枢神经系统转移
英文版
中文版
脚注：
ff.对于每个患者，是否使用乐伐替尼（首选）或索拉菲尼治疗应根据可能的疗效及合并症来进行个体化决策。
gg.激酶抑制剂治疗可能不适用于病情稳定或进展缓慢的惰性疾病患者。见激酶抑制剂治疗原则（THYR-B）。
hh.如果没有临床试验可以入组或者不适合入组，可以考虑应用市售的小分子激酶抑制剂（例如：阿西替尼、依维莫司、帕唑帕尼、舒尼替尼、凡德他尼、威罗菲尼[BRAF-阳性]、达拉菲尼[BRAF-阳性]或者卡博替尼[所有均为 2A类证据]) 。
ii.细胞毒类化疗药已被证明仅有轻微的疗效，尽管大多数研究规模较小，证据力度不足。
kk.与神经外科和放射肿瘤科医生讨论，认为关于乐伐替尼或索拉非尼对脑转移患者疗效的数据不足。
END
更多精彩内容，请点击：
《指南解读》团队成员简介：