NCCN 乳腺癌临床实践指南2019.2版（2）
星期一
2019年7月8日
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乳腺癌临床实践指南
临床分期，检查（BINV-1）
英文版
中文版
脚注：
a.关于帮助老年肿瘤患者进行最佳评估和管理的工具，参见《NCCN老年人肿瘤指南》。
b.参见“术前全身治疗原则（BINV-M）”和参见“检查（BINV-11）”。
c.指南专家组支持所有浸润性和非浸润性乳腺癌的病理报告都遵循美国病理学家协会颁布的草案。http://www.cap.org。
d.见“HER2检测原则（BINV-A）”。
e.关于风险定义的标准，参见《NCCN遗传/家族性高风险评估指南：乳腺和卵巢》。
f.见“乳腺专用MRI检查原则（BINV-B）”。
g.见“生育能力和节育问题（BINV-C）”。
h.见《NCCN心理痛苦管理指南》。
i.对于没有症状的早期乳腺癌，不推荐常规行全身分期。
j.如果进行了FDG PET/CT检查并在PET和CT部分均清楚地指示骨转移，则有可能不需要再行骨扫描或氟化钠PET/CT。
k.FDG PET/CT可在行诊断性CT检查的同时进行。临床I、II期或可手术的III期乳腺癌的分期并没有指征行PET或PET/CT扫描。FDG PET/CT最有助于标准分期检查难以判断或者存在疑问时的协助诊断（特别是对于局部晚期或转移性乳腺癌患者）。
l.FDG PET/CT联合常规的分期检查方法，有可能检测出局部晚期乳腺癌病例中未被怀疑的区域淋巴结转移和/或远处转移。
T1-3,N0-1,M0期乳腺癌的局部-区域淋巴结治疗（BINV-2,3）
BINV-2
英文版
中文版
脚注：
a.关于帮助老年肿瘤患者进行最佳评估和管理的工具，参见《NCCN老年人肿瘤指南》。
m.见“外科腋窝分期（BINV-D）”。
n.见“腋窝淋巴结分期（BINV-E）”和“DCIS和浸润性乳腺癌的切缘建议（BINV-F）”。
o.见“需要接受放疗的保乳治疗的特别注意事项（BINV-G）”。
p.除非属于《NCCN遗传/家族性高风险评估指南：乳腺和卵巢》以及《NCCN乳腺癌降低风险指南》中列出的对象，对于已知患单侧乳腺癌的患者不推荐进行对侧乳腺的预防性切除。当考虑进行此手术时，必须权衡对侧乳腺预防性切除术对于单侧乳腺癌患者所能够带来的小获益与患侧乳腺癌出现肿瘤复发的风险、双侧乳腺切除术所带来的精神心理和社会问题、以及进行对侧乳腺切除术所伴随的手术风险。强烈反对对接受保乳手术的患者进行预防性对侧乳腺切除术。
q.见“术后乳房重建原则（BINV-H）”。
r.考虑行影像学检查来进行全身分期，包括胸/腹部±盆腔诊断性CT平扫加增强扫描、骨扫描和可选择的FDG PET/CT（见BINV-1）。
s.见“放疗原则（BINV-I）”。
t.PBI可在化疗前进行。
u.对于年龄≥70岁的ER阳性，临床淋巴结阴性，接受辅助内分泌治疗的T1期肿瘤患者，可免予行乳房放疗（1类证据）。
BINV-3
英文版
中文版
脚注：
a.关于帮助老年肿瘤患者进行最佳评估和管理的工具，参见《NCCN老年人肿瘤指南》。
m.见“外科腋窝分期（BINV-D）”。
n.见“腋窝淋巴结分期（BINV-E）”和“DCIS和浸润性乳腺癌的切缘建议（BINV-F）”。
q.见“术后乳房重建原则（BINV-H）”。
r.考虑行影像学检查来进行全身分期，包括胸/腹部±盆腔诊断性CT平扫加增强扫描、骨扫描和可选择的FDG PET/CT（见BINV-1）。
s.见“放疗原则（BINV-I）”。
v.见男性乳腺癌的特别注意事项（BINV-J）。
w.存在多个高危复发因素（包括肿瘤位于中央/内侧或肿瘤>2cm伴其它高危特征[如发病年龄轻和/或广泛淋巴血管浸润]）的患者在乳房切除术后，可考虑行术后放疗。
系统性辅助治疗（BINV 4～10）
BINV-4
基于受体状态和Her-2状态行全身辅助治疗
英文版
中文版
脚注：
d.见“HER2检测原则（BINV-A）”。
x.这里包括髓样癌和微乳头状癌亚型。
y.乳腺癌ER和PR表达的范围可以从低水平（1%-10%）至高水平。ER/PR低表达肿瘤的生物学行为可能与ER/PR阴性肿瘤更相似，在作辅助治疗决策的时候应考虑到这一点。
BINV-5
激素受体阳性，HER2阳性乳腺癌
英文版
中文版
脚注：
d.见“HER2检测原则（BINV-A）”。
v.见男性乳腺癌的特别注意事项（BINV-J）。
z.小叶和导管混合型癌应根据其导管成分进行分级并基于此分级进行治疗。对于化生性癌，组织学分级的预后价值尚不明确。尽管如此，当存在化生性癌这一特殊组织学亚型且含量超过肿瘤的10%时，亚型是一个可变的独立预后因素。
aa.对于接受辅助治疗的绝经后（自然或诱发）患者，考虑予双膦酸盐辅助治疗。
bb.证据支持激素受体阳性的绝经前女性乳腺癌患者从卵巢手术或放疗去势的获益程度与单用CMF相似。见“辅助内分泌治疗（BINV-K）”。
cc.采用化疗和内分泌治疗联合方案行辅助治疗时应按照先化疗后内分泌治疗的顺序进行。现有数据表明，内分泌治疗加序贯或同步放疗是可以接受的。见“辅助内分泌治疗（BINV-K）”和“术前/辅助治疗（BINV-L）”。
dd.支持70岁以上的患者接受化疗的数据有限。见《NCCN老年人肿瘤临床实践指南》。
ee.T1a和T1b期,淋巴结阴性的患者即使HER2扩增或过表达，其预后也不确定。目前尚没有研究该类人群的随机试验。该组患者是否使用曲妥珠单抗治疗必须权衡已知的曲妥珠单抗毒性（例如心脏毒性）和不确定的绝对获益后进行决策。
ff.每周1次紫杉醇联合曲妥珠单抗的辅助化疗方案(Tolaney et al.
NEJM 2015) 可考虑用于T1NOM0期,HER-2阳性的乳腺癌患者（特别是原发肿瘤激素受体阴性）。对于肿瘤大小接近T1mic（<1mm）的激素受体阳性乳腺癌患者，当预期复发风险低于5%而内分泌治疗可作为全身治疗的一个可行选择时，基于HER-2的全身治疗的绝对获益可能可以忽略不计。
gg.对于HR阳性,HER-2阳性伴存在很高复发风险的患者，在接受含曲妥珠单抗方案的辅助治疗后，可考虑予来那替尼（neratinib）延长辅助治疗。对曾接受过帕妥珠单抗治疗的患者，接受来那替尼延长辅助治疗的益处或毒性尚不清楚。
BINV-6
淋巴结阴性，激素受体阳性，HER2阴性乳腺癌
英文版
中文版
脚注：
d.见“HER2检测原则（BINV-A）”。
v.见男性乳腺癌的特别注意事项（BINV-J）。
z.小叶和导管混合型癌应根据其导管成分进行分级并基于此分级进行治疗。对于化生性癌，组织学分级的预后价值尚不明确。尽管如此，当存在化生性癌这一特殊组织学亚型且含量超过肿瘤的10%时，亚型是一个可变的独立预后因素。
aa.对于接受辅助治疗的绝经后（自然或诱发）患者，考虑予双膦酸盐辅助治疗。
bb.证据支持激素受体阳性的绝经前女性乳腺癌患者从卵巢手术或放疗去势的获益程度与单用CMF相似。见“辅助内分泌治疗（BINV-K）”。
cc.采用化疗和内分泌治疗联合方案行辅助治疗时应按照先化疗后内分泌治疗的顺序进行。现有数据表明，内分泌治疗加序贯或同步放疗是可以接受的。见“辅助内分泌治疗（BINV-K）”和“术前/辅助治疗（BINV-L）”。
dd.支持70岁以上的患者接受化疗的数据有限。见《NCCN老年人肿瘤临床实践指南》。
hh.其它与预后分析相关的多基因检测可考虑用于辅助评估复发的风险，但对于化疗疗效的预测尚未得到验证。见多基因检测指导辅助内分泌治疗基础上行辅助全身性化疗的决策（BINV-N）。
ii.组织学为低级别的T1b肿瘤患者应接受单一内分泌治疗，因为TAILORx试验中不包括患有此类肿瘤的患者。
jj.基于TAILORx研究的探索性分析显示在年龄≤50岁的女性患者中随机接受化疗组的远处复发率较低，考虑对复发评分为16-25分的年龄≤50岁的女性患者中行辅助化疗。
BINV-7
淋巴结阳性，激素受体阳性，HER2阴性乳腺癌
英文版
中文版
脚注：
d.见“HER2检测原则（BINV-A）”。
v.见男性乳腺癌的特别注意事项（BINV-J）。
z.小叶和导管混合型癌应根据其导管成分进行分级并基于此分级进行治疗。对于化生性癌，组织学分级的预后价值尚不明确。尽管如此，当存在化生性癌这一特殊组织学亚型且含量超过肿瘤的10%时，亚型是一个可变的独立预后因素。
aa.对于接受辅助治疗的绝经后（自然或诱发）患者，考虑予双膦酸盐辅助治疗。
bb.证据支持激素受体阳性的绝经前女性乳腺癌患者从卵巢手术或放疗去势的获益程度与单用CMF相似。见“辅助内分泌治疗（BINV-K）”。
cc.采用化疗和内分泌治疗联合方案行辅助治疗时应按照先化疗后内分泌治疗的顺序进行。现有数据表明，内分泌治疗加序贯或同步放疗是可以接受的。见“辅助内分泌治疗（BINV-K）”和“术前/辅助治疗（BINV-L）”。
dd.支持70岁以上的患者接受化疗的数据有限。见《NCCN老年人肿瘤临床实践指南》。
kk.在N1mi和N1患者中，多基因检测用于预后分析，未被证实可以预测化疗是否能够获益，但可用于鉴别低风险人群，当这部分人群接受适当的内分泌治疗时，可能从化疗中获得比较小的绝对益处。关于21基因RT-PCR分析，前瞻性试验的二次分析表明，该检测可预测有1-3个同侧腋窝淋巴结转移的女性患者的化疗获益。尚未证实有其它的多基因测定方法可对化疗的获益作出预测。
ll.见多基因检测指导辅助内分泌治疗基础上行辅助全身性化疗的
决策（BINV-N）。
mm.关于多基因检测在有≥4个同侧腋窝淋巴结转移的女性患者中的作用，数据很少。该组患者是否进行辅助化疗的决策应基于临床因素。
BINV-8
激素受体阴性，HER2阳性乳腺癌
英文版
中文版
脚注：
d.见“HER2检测原则（BINV-A）”。
v.见男性乳腺癌的特别注意事项（BINV-J）。
z.小叶和导管混合型癌应根据其导管成分进行分级并基于此分级进行治疗。对于化生性癌，组织学分级的预后价值尚不明确。尽管如此，当存在化生性癌这一特殊组织学亚型且含量超过肿瘤的10%时，亚型是一个可变的独立预后因素。
aa.对于接受辅助治疗的绝经后（自然或诱发）患者，考虑予双膦酸盐辅助治疗。
dd.支持70岁以上的患者接受化疗的数据有限。见《NCCN老年人肿瘤临床实践指南》。
ee.T1a和T1b期,淋巴结阴性的患者即使HER2扩增或过表达，其预后也不确定。目前尚没有研究该类人群的随机试验。该组患者是否使用曲妥珠单抗治疗必须权衡已知的曲妥珠单抗毒性（例如心脏毒性）和不确定的绝对获益后进行决策。
ff.每周1次紫杉醇联合曲妥珠单抗的辅助化疗方案(Tolaney et al.
NEJM 2015) 可考虑用于T1NOM0期,HER-2阳性的乳腺癌患者（特别是原发肿瘤激素受体阴性）。对于肿瘤大小接近T1mic（<1mm）的激素受体阳性乳腺癌患者，当预期复发风险低于5%而内分泌治疗可作为全身治疗的一个可行选择时，基于HER-2的全身治疗的绝对获益可能可以忽略不计。
nn.见“术前/辅助治疗方案（BINV-L）”。
BINV-9
激素受体阴性，HER2阴性乳腺癌
英文版
中文版
脚注：
d.见“HER2检测原则（BINV-A）”。
v.见男性乳腺癌的特别注意事项（BINV-J）。
z.小叶和导管混合型癌应根据其导管成分进行分级并基于此分级进行治疗。对于化生性癌，组织学分级的预后价值尚不明确。尽管如此，当存在化生性癌这一特殊组织学亚型且含量超过肿瘤的10%时，亚型是一个可变的独立预后因素。
aa.对于接受辅助治疗的绝经后（自然或诱导）患者，考虑予双膦酸盐辅助治疗。
dd.支持70岁以上的患者接受化疗的数据有限。见《NCCN老年人肿瘤临床实践指南》。
nn.见“术前/辅助治疗方案（BINV-L）”。
BINV-10
预后良好组织型
英文版
中文版
脚注：
v.见男性乳腺癌的特别注意事项（BINV-J）。
aa.对于接受辅助治疗的绝经后（自然或诱发）患者，考虑予双膦酸盐辅助治疗。
bb.证据支持激素受体阳性的绝经前女性乳腺癌患者从卵巢手术或放疗去势的获益程度与单用CMF相似。见“辅助内分泌治疗（BINV-K）”。
cc.采用化疗和内分泌治疗联合方案行辅助治疗时应按照先化疗后内分泌治疗的顺序进行。现有数据表明，内分泌治疗加序贯或同步放疗是可以接受的。见“辅助内分泌治疗（BINV-K）”和“术前/辅助治疗（BINV-L）”。
dd.支持70岁以上的患者接受化疗的数据有限。见《NCCN老年人肿瘤临床实践指南》。
oo.包括90%以上的不常见的不同组织亚型的乳腺癌，例如：粘液腺癌和乳腺小管癌。
END
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