NCCN 乳腺癌临床实践指南2019.2版（6）

 星期六                  

           2019年7月13日    

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乳腺癌临床实践指南

目录

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需要接受放疗的保乳治疗的特别注意事项

（BINV-G）

英文版

中文版

需要放疗的保乳治疗禁忌证包括：

绝对禁忌证

●妊娠期间放疗

●弥漫可疑或貌似恶性的微钙化灶

●病灶范围广泛，不可能通过单个区域或节段乳腺组织的局部切除就获得阴性切缘及满意的美容结果

●弥漫性的切缘病理检查阳性^a

●ATM基因纯合子突变（双等位基因失活）（2B类证据）

相对禁忌证

●先前接受过胸壁或乳腺放疗；必须知道处方剂量和体积。

●累及皮肤的活动性结缔组织病（尤其是硬皮病和狼疮）

●切缘病理检查阳性^a

●已知或疑似有乳腺癌遗传倾向的妇女：

►接受保乳治疗的患者，同侧乳腺癌复发或发生对侧乳腺癌的风险增加

►可考虑行预防性双侧乳腺切除以降低风险。（见NCCN乳腺癌和卵巢癌遗传/家族性高风险评估指南）

►已知或疑似有李-佛美尼综合征（2B类证据）

脚注：

a.见DCIS和浸润性乳腺癌的切缘建议（BINV-F）。

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术后乳房重建原则（BINV-H）

BINV-H,1/2

英文版

中文版

●所有接受乳腺癌手术治疗的女性患者都可选择乳房重建的方案。所有正在接受乳腺癌治疗的女性都应接受乳房重建方案方面的宣教，宣教内容需适应其个人临床情况。但是，乳房重建不应影响适当的癌症手术治疗。与重建外科医生的协调咨询和手术治疗应在合理的时间框架内执行。乳房重建过程不应左右疾病适当的手术治疗时机和范围。乳房重建的可用性或可操作性不应造成延误或拒绝适当的手术干预。

●应在术前对肿块切除后可能的外观效果加以评估。在切除本身可能造成外观效果无法接受的情况下，保乳整形技术可扩大保乳手术方案的范围。这些术式的应用可以降低对乳房切除术需要，降低二次手术重新切除的可能性，同时尽量减少乳房畸形。应告知患者的阳性切缘的可能性以及二次手术的潜在需要，这可能包括节段性再次切除，或可能需要伴有或不伴乳头缺损的乳房切除术。整形手术可与对侧未受累乳房的手术合并进行，以减少远期的不对称性。

●对于乳房切除术，应讨论乳房重建的可能性，并在术前考虑重建方案。乳房切除后的乳房重建手术方案包括：

►结合乳房假体埋置的术式（例如扩张器置入继以假体埋置、立即假体埋置）

►结合自体组织移植的术式（例如单蒂TRAM皮瓣、脂肪移植术、取自腹部、背部、臀部和大腿的显微外科皮瓣）

►结合乳房假体和自体组织移植的术式（如背阔肌皮瓣）

●乳房切除后的乳房重建术可以在乳房切除的同时进行（“立即”），也可以在肿瘤治疗结束后某个时间进行（“延迟”）。在很多情况下，乳房重建涉及需要一种以上术式的分阶段方法，如：

►改善对称性的对侧乳房手术

►涉及乳房和/或供体部位的翻修术

►乳头和乳晕重建和纹身着色

●不论是何种乳房切除术，都存在局部和区域复发的风险，有证据表明保留皮肤的乳房切除术与标准乳房切除术在这方面的风险相当。保留皮肤的乳房切除术应该由经验丰富的乳腺手术团队来进行，这一团队应以团结协作、多学科参与的方式进行工作，来指导合适患者进行保留皮肤的乳房切除术、决定重建术在辅助治疗中的最佳顺序、以及通过手术获得适当的手术边距。采取保留皮肤的乳房切除术治疗的病例仍应当行乳房切除术后的放疗，遵循标准乳房切除术的相同选择标准。

●在炎性乳腺癌（IBC）接受乳房切除的情况下，禁忌立即行乳房重建，原因是复发风险高、疾病有侵袭性质以及需要迅速完成术后放疗来实现局部控制，不能有任何拖延。因为保留皮肤的乳房切除术尚未证明对于IBC是安全的，所有需要在切除乳房时切除当前或既往累及的皮肤。因此，在这种情况下立即进行乳房重建并无益处。

BINV-H,2/2

英文版

中文版

●一般来说，为了治疗肿瘤，保留皮肤的乳房切除术需切除乳头乳晕复合体（NAC）。但是，经有经验的多学科团队严格选择的癌症患者也可采用保留NAC的术式。对于乳房体积小-中等和下垂轻-中度（术前乳头位置可以接受）的乳头受累率低、局部复发率差不多和并发症率低的早期和局部晚期浸润性癌和/或导管原位癌患者的保乳治疗，回顾性数据支持采用保留NAC的术式。术前存在乳头受累临床证据的患者（包括佩吉特氏病、与恶性肿瘤相关的乳头溢液、和/或影像学结果提示乳头或乳晕下组织受恶性病变累及），禁忌保留乳头。务必行乳头切缘的评估，并且应清楚地标识乳头切缘。

●可以在先前接受过放射的患者进行重建（在乳房切除术和放疗之后的延迟重建或在先前保乳后行乳房切除术的患者进行的即时重建）。对于乳房切除术和放疗后延迟重建的患者，首选自体组织重建。在这种情况下，组织扩张器/假体重建可导致包膜挛缩、错位、美容效果下降、假体外露和重建失败的风险明显增加。

●对于先前接受过保乳治疗后进行乳房切除术的患者，假体重建比自体组织重建的并发症发生率更高，但根据术前因素和术中考虑，对于经过适当筛选的患者可考虑进行假体重建。

●虽然乳房切除术后照射不是非炎性局部晚期乳腺癌即刻重建的绝对禁忌，无论重建方法仍然应该考虑重建方法的应用：

►如需行乳房切除术后放疗并计划采用自体组织重建乳房，则在放疗结束后进行延迟重建术，也可初始在乳房切除时先置入组织扩张器，其后再进行自体组织重建。虽然一些经验丰富的乳腺癌团队采用即刻组织重建后接放疗的方案，由于报告的重建美容效果上的损失，一般仍首选将放疗放在自体组织置入前进行（2B类证据）。

►需要放射治疗的患者在计划假体重建时，首选即刻组织扩张器置入后假体埋植的分阶段方法。将组织扩张器更换为永久性假体的手术可在放疗前进行，也可在放疗结束后进行。根据术前因素和术中考虑，可考虑在一些经过适合筛选的需要术后放疗的患者中立即进行假体埋植。

●重建术的选择是基于肿瘤治疗、患者身体状况、肥胖程度、吸烟史、合并症及患者意愿的评估。吸烟和肥胖增加各类乳房重建术（无论是使用假体还是皮瓣）的并发症风险。因此吸烟和肥胖被视为是乳房重建术的相对禁忌证，必须让患者知道吸烟和肥胖会让伤口愈合并发症、皮瓣部分或完全坏死的发生率增加。

●若患者在乳腺癌治疗完成后对外观结果不满意，应请整形外科会诊。

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放疗原则（BINV-I）

英文版

中文版

优化个体化治疗的实施

●放疗计划和实施的个体化很重要。

►鼓励基于CT的治疗计划来勾画靶区和存在风险的邻近器官。

►乳房/胸壁和淋巴结区的放疗通常使用光子±电子递送。

►巨大靶区剂量的均匀性和正常组织的保护可以利用补偿器如楔形物、使用分段正向规划以及调强放射治疗（IMRT）来实现。

►可尝试使用呼吸控制技术，包括深吸气屏气和俯卧位，以进一步降低相邻正常组织（特别是心脏和肺）的剂量。

►在保乳治疗情况下，推量照射可以使用表浅电子、光子或近距离放射治疗来实现。当有指征行胸壁瘢痕推量照射时，通常使用电子或光子治疗。

►每周进进行一次影像学检查验证每日设置的一致性。在某些情况下，更频繁的影像学检查可能是合理的。不建议每天常规进行一次影像学检查。

全乳照射

●靶区界定为整个乳房组织。

●放疗剂量：

►全乳应接受45-50.4Gy/25-28f或40-42.5Gy/15-16f（首选低分割）。

►在复发风险较高的患者中，建议对瘤床推量照射。具有代表性的追加剂量是10-16Gy/4-8f。

●所有剂量方案都是每周照射5天。

胸壁放疗（包括乳房重建）

●靶区包括同侧胸壁、乳腺切除术后瘢痕以及当有指征时的引流部位。

►根据患者是否已行乳房重建术，可以合理选择光子和/或电子照射数种技术。

►鼓励应用基于 CT的治疗计划系统，以明确肺和心脏的体积，从而最大程度地减少对这些器官的照射。

►须特别考虑填充材料的使用以保证合适的皮肤剂量。

►放疗剂量：

◊剂量为胸壁45-50.4Gy/25-28f±疤痕推量1.8-2Gy/f，至总剂量大约为60Gy。

●所有剂量方案都是每周照射5天。

区域淋巴结照射

●使用基于CT的治疗计划系统可最好地实现靶区定位。

►对于锁骨旁和腋窝淋巴结的照射，深度取决于患者的解剖情况。

►对内乳淋巴结的定位，由于其在影像上常看不到，可用内乳动脉和静脉的位置作为替代标志。根据乳房切除术后照射随机试验和近期的其它研究，在实施区域淋巴结照射时应强烈考虑包括内乳淋巴结的照射治疗。对接受内乳淋巴结区放射治疗的病例都必须采用基于CT 的治疗计划系统以评估正常组织（特别是心脏和肺）的剂量，并重视剂量的限制。

►放疗剂量：

◊区域淋巴结照射野的剂量为45-50.4Gy/25-28f。

●所有剂量方案都是每周照射5天。

部分乳房加速照射（APBI）

●关于APBI的初步研究显示，对于一些选择性的早期乳腺癌患者来说，APBI的局部控制率与标准的全乳放疗相当。然而，与标准的全乳房照射相比，近期的几项研究表明使用APBI外观效果不佳。但随访数据有限且研究尚在进行中。

►鼓励患者参与临床试验。

►NCCN专家组采纳美国放射肿瘤学会（ASTRO）2016年更新版APBI指南的建议，定义“适合”APBI的患者应符合以下条件之一：

◊1）50岁或50岁以上的浸润性导管癌，测量≤2cm（T1），阴性切缘边距≥2mm，无LVI，ER阳性和BRCA阴性；或

◊2）低/中度核分级，筛查发现的DCIS测量尺寸≤2.5cm且阴性切缘边距≥3mm。

►放疗剂量：

◊采用瘤床近距离放射治疗，剂量34Gy/10f，每天照射2次；或采用光子外照射，剂量38.5Gy/10f，每天照射2次。

◊其它分割方案目前尚在研究中。

术前全身治疗

●接受术前全身治疗患者的放疗适应证和治疗野应基于治疗前最差的临床分期、病理分期和肿瘤特征进行考虑。

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男性乳腺癌的特别注意事项（BINV-J）

BINV-J,1/2

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中文版

●很少有临床试验是专门针对男性乳腺癌。因此，关于男性乳腺癌管理的建议通常是从针对女性乳腺癌的临床试验结果推断出来的。

●总体而言，男性乳腺癌的管理与女性乳腺癌的管理相似，以下是与男性患者有关的特殊考虑因素：¹

►遗传：NCCN专家组建议考虑对所有男性乳腺癌患者进行基因检测（参见NCCN遗传/高风险评估指南：乳腺和卵巢）。

►乳房手术：一般来说，男性乳腺癌患者接受乳房切除术而不接受保乳手术。虽然部分乳房切除术可以在一些经筛选的男性乳腺癌病例中进行，但通常是仅用于有明显合并症的老年男性患者或者用于一些希望保留乳头并且愿意接受放射治疗（患类似疾病的女性患者接受保乳手术有放疗的指征）的男性患者。^1-3

►腋窝淋巴结手术：与女性患者一样，临床上腋窝淋巴结阴性的男性乳腺癌患者应行前哨淋巴结活检。^1,4

►放射治疗：男性乳腺癌患者在乳房手术后的放疗指征与女性乳腺癌患者相同。¹

►分子学检测的用途：有关使用分子学检测评估男性乳腺癌患者预后和预测化疗获益的数据有限。¹现有数据表明，21基因分析复发评分可为男性乳腺癌患者提供预后信息。^5,6

►术前/辅助全身治疗：推荐根据女性乳腺癌指南对男性乳腺癌患者进行化疗加/不加HER2靶向治疗。¹用于男性乳腺癌的辅助内分泌治疗选择包括口服他莫昔芬5-10年，或者，如果存在使用他莫昔芬的禁忌症，则使用GnRH类似物加一种芳香化酶抑制剂。在男性患者中，单独使用一种芳香化酶抑制剂进行单药辅助治疗与单独使用他莫昔芬辅助治疗相比疗效结果较差，这可能是由于雌二醇抑制不足，不推荐使用。^1,7-10

►早期乳腺癌治疗后的随访：男性早期乳腺癌患者治疗后不需要常规进行乳房X摄片检查。¹NCCN专家组建议接受GnRH类似物辅助治疗的男性乳腺癌患者，检测基线骨密度并且以后每2年复查评估一次。骨密度应根据标准指南进行管理。¹¹

►晚期乳腺癌的系统治疗：男性晚期乳腺癌患者的治疗与女性患者相似；但是，当使用芳香酶抑制剂时，优选同时给予GnRH类似物。¹现有数据表明，单药氟维司群在男性患者和女性患者中的疗效相似。¹²CDK4/6抑制剂和mTOR抑制剂等新药尚未在男性患者中进行评估；但是，基于来自女性晚期乳腺癌患者的研究数据推荐在男性患者中使用这些药物是合理的。关于男性晚期乳腺癌患者化疗的指征和建议与女性晚期乳腺癌患者相似。¹

BINV-J,2/2

参考文献

END

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