NCCN癌症相关静脉血栓栓塞性疾病指南2019.1版（6）

 星期日                  

           2019年9月8日     

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癌症相关VTE 指南

目录

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考虑决定不做治疗的要素（VTE-G）

英文版

中文版

●患者拒绝

●无治疗上的优势

►生存期有限

  ►高风险

►没有计划进行肿瘤干预

●无姑息获益(例如：缓解呼吸困难、预防腿肿胀)

●抗凝治疗的不当负担

►痛苦的注射

►频繁地抽血监测

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抗凝治疗失败（VTE-H）

VTE-H,1/2

英文版

中文版

脚注：

1.抗凝失败定义为：在推荐抗凝治疗的治疗水平，出现DVT范围扩大或出现新的DVT或PE。参见静脉血栓栓塞疾病的治疗性抗凝（VTE-E）。

2.治疗水平的aPTT范围基于医院标准操作规程[SOP]范围或2.0-2.5×对照值（如果当地的SOP范围难于获取）。

3.HIT的评估见HIT-1。如果临床高度怀疑HIT，见HIT-1。

4.狼疮抑制剂可能延长aPTT，给治疗性aPTT带来虚假印象。检测UFH（抗-Xa）水平和狼疮抑制剂试验以进行调查。如果存在狼疮抑制剂，使用UFH（抗-Xa）水平来监测UFH。

5.在亚治疗水平aPTT的情况下，当UFH剂量超过25 units/kg/h时，可能要怀疑对肝素耐药。

6.如果AT水平<50％，考虑补充AT或用其它抗凝剂（例如DTI、DOAC）; 如果AT水平> 50％，考虑其它抗凝剂（即LMWH、磺达肝癸钠、DOAC）。

7.未达到正常体重的患者、肥胖患者、肾功能损害或有依从性担忧的患者，可考虑检测LMWH（抗-Xa）水平。抗-Xa水平的检测应在给药（一天2次或一天1次的给药方案均适用）后4小时的高峰检查。参考范围未经临床验证，可因设备而已。

8.尽管数据有限，剂量一般增加25%。

VTE-H，2/2

英文版

中文版

脚注：

1.抗凝失败定义为：在推荐抗凝治疗的治疗水平，出现DVT范围扩大或出现新的DVT或PE。参见静脉血栓栓塞疾病的治疗性抗凝（VTE-E）。

3.HIT的评估见HIT-1。如果临床高度怀疑HIT，见HIT-1。

9.如果认为DOAC失败是由于用药不依从，华法林是一种二线选择，因为它允许进行更方便的实验室药物监测。

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溶栓药物（VTE-I）

英文版

中文版

●深静脉血栓形成：^1,2

►阿替普酶（tPA） 0.5-1.0 mg/h IV

►瑞替普酶 0.25-0.75 单位/h IV

●肺栓塞：

►阿替普酶（tPA） 100 mg，IV，给药2小时³

►超声辅助介入导管溶栓^2,4

►替奈普酶 0.25-0.5 mg/IV（2B类证据）

脚注：

1.DVT的溶栓治疗一般通过基于导管的技术结合机械血栓清除来进行。

2.导管溶栓后推荐进行X-线静脉造影来确定溶栓的结果。

3.阿替普酶50 mg可能适用于年龄>75岁的患者、近期做过手术（1个月内）的患者或有出血高风险的患者。

4.超声辅助导管溶栓是一侧或双侧主肺动脉或大叶肺动脉凝块负荷≥50％，以及存在右心功能不全证据（基于右心压力[平均肺动脉压≥25mmHg]或超声心动图评估）的PE患者的治疗选择。NCCN指南专家小组建议每条药物输送导管以1 mg/h的速度（双侧PE为2 mg/h）输注阿替普酶，总剂量为24 mg。阿替普酶的给药方案是用一条导管输注24小时，用两条导管则输注12小时。

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溶栓的禁忌症和适应症（VTE-J）

英文版

中文版

溶栓的禁忌症^1,2

绝对禁忌症

●出血性中风或不明起源的中风史

●颅内肿瘤

●先前3个月发生过缺血性脑卒中

●先前3周有大的创伤、手术或头部创伤史

●活动性出血

●出血素质

相对禁忌症

●年龄大于75岁

●妊娠或产后第1周

●不能压迫的穿刺部位

●创伤性复苏

●血小板计数低于100,000/mm³

●难治性高血压（收缩压大于180 mmH；舒张压大于100 mmHg）

●晚期肝脏疾病

●感染性心内膜炎

●近期有胃肠道出血(最近3个月发生)

●预期寿命≤1年

溶栓的适应症

●危及肢体/危及生命的急性近端DVT

●有症状的髂-股血管血栓形成

●大面积/危及生命的PE

●肠道SPVT伴缺血高风险

脚注：

1.经许可转载和改编自：Kearon C, Akl E, Comerota AJ, et al. Antithrombotic therapy for VTE disease: Antithrombotic therapy prevention of thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012;141(2)(Supple):e419S-e494S.

2.溶栓治疗的风险和获益应由治疗患者的临床医生在逐个研究个案的基础上评估。

END

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