NCCN皮肤鳞状细胞癌临床实践指南2020.1版（2）

 星期一                  

           2019年10月7日    

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皮肤鳞状细胞癌指南

目录

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病理学检查原则（SCC-A）

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活检报告的原则：

●皮肤活检的病理评估最好由具皮肤肿瘤读片经验的皮肤科医生、病理科医生或皮肤病理科医生来进行。

●在递交的活组织检查申请单中应包括以下临床信息：患者的人口统计资料、病灶的解剖位置、病灶先前接受的治疗、病灶的临床直径以及免疫抑制、放射治疗或实体器官移植等危险因素。

●最终的病理报告应包括组织学亚型（是否是特定高风险或低风险类型中的一种¹），以及是否存在任何将把病变归为T2期或T2期以上的特征（按AJCC第8版分期），包括肿瘤直径>2cm、浸润深度>6mm或浸润超出皮下脂肪层、骨侵蚀、或真皮以下神经的神经周围浸润或口径>0.1mm。²

►如果可能，报告组织学分级（细胞分化程度）。

►应记录深刮活检边缘的受累情况。

切除报告的原则：

●以根治性治疗为目标的碟形手术的标本应按这样标记，因为它们在组织病理学上难以与刮拭活检区分开来，但必须评估其切缘状态。

●在递交切除获取标本的检查申请单中应包括以下临床信息：患者的人口统计资料、病灶的解剖位置、病灶的临床直径以及上述活检报告中列出而先前没有报告的其它临床信息。

●最终的病理报告应包括组织学亚型（如果它是指定的高风险或低风险类型之一¹）、是否存在血管淋巴管侵犯、外周切缘和深部切缘状态、以及根据AJCC第8版分期进行准确分期所需的所有特征，^3,4包括以下内容：

►肿瘤直径（临床、宏观和/或微观）

►组织学分级（细胞分化程度）

►浸润深度：包括1）表皮颗粒层至肿瘤浸润最深处的垂直距离（以mm为单位）和2）如果超过皮下脂肪层，浸润的解剖水平

►神经周围浸润：如果累及真皮下方的神经或如果受累的最大神经口径>0.1 mm

●对于莫氏切除，也鼓励报告这些要素。由于在莫氏标本上可能无法可靠地确定浸润深度（以mm为单位），可以报告侵犯的解剖水平，这可以进行AJCC分期的T分类。可以考虑送检在浸润最深区域中央部分的组织进行永久性切片评估，以评估和记录莫氏切片上有疑问或模棱两可的高风险特征，并根据指征行辅助的分子学检查。

脚注：

[1].高风险的组织学亚型包括棘层松解型、腺鳞癌、促结缔组织增生型或癌性肉瘤；低风险组织学亚型包括疣状和角化棘皮细胞皮肤鳞癌。

[2].Alam M, Armstrong A, Baum C, et al. Guidelines of care for the management of cutaneous squamous cell carcinoma. J Am Acad Dermatol 2018;78:560-578.

[3].Califano JA, Lydiatt WM, Nehal KS, et al. Cutaneous squamous cell carcinoma of the head and neck. In: Amin MB, Edge S, Greene F, et al., eds. AJCC Cancer Staging Manual (ed Eighth). New York: Springer International Publishing; 2017:171-181.

[4].Karia PS, Jambusaria-Pahlajani A, Harrington DP, et al. Evaluation of American Joint Committee on Cancer, International Union Against Cancer, and Brigham and Women's Hospital tumor staging for cutaneous squamous cell carcinoma. J Clin Oncol 2014;32:327-334.

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局部复发或转移的危险因素（SCC-B）

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中文版

脚注：

1.必须包括红斑周边边缘。

2.如果切取活检临床评估不足以进行镜下分期，考虑行窄边距的切除活检。

3.深浸润定义为浸润超过皮下脂肪或浸润深度> 6mm（表皮颗粒层至肿瘤浸润最深处的垂直距离，与AJCC第8版一致）。

4.部位可不依赖于病灶大小而独立成为高危因素。

5.H区基于部位而不依赖皮损大小成为高危因素。因解剖位置和功能需求而导致切除手术边距窄的患者与标准组织学处理的患者相比，复发率增加。手术时建议行全面的切缘评估（如Mohs显微手术）从而切净肿瘤并最大程度地保留组织。对于尺寸小于6mm且没有其它高危特征的肿瘤，如果可以获取至少达4mm的临床无瘤边距并且不显著损伤解剖结构和功能，可以考虑其它治疗方案。

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高风险患者的认定和管理（SCC-C）

SCC-C,1/3

高风险患者的定义和诊断

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定义

●存在发生多发性皮肤鳞癌和侵袭性肿瘤高风险的一些患者群体，包括：

►器官移植受体

►其他处于免疫抑制状态的患者（如淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病、药物引发的免疫抑制、HIV）

►着色性干皮病

●在这些高危组中，每个高危患者都应接受更密切的随访。

●重要的个体危险因素包括：

►肿瘤总数量

►发展速度

►侵袭性肿瘤的发生（如肿瘤细胞浸润至皮肤以外的结构、神经周围受累、面积较大和低分化、复发危险因素≥3个）（参见局部复发或转移的危险因素[SCC-B]）。

诊断

●这些高危人群的皮肤病变在临床上可能难以评定。因此，有必要降低对可疑病变进行皮肤活检的门槛。

●在这些患者中，病灶的紧急诊断和治疗十分重要。对于那些存在淋巴结转移显著风险的患者，可考虑进行淋巴结分期（CT平扫加增强扫描和/或超声或病理评估）。

SCC-C,2/3

癌前病变和皮肤癌的治疗及随访

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癌前病变的治疗（弥漫型光化性角化病、区域性癌变）

●光化性角化病应在初发时进行治疗。

►可接受的治疗手段包括：冷冻治疗、5-氟尿嘧啶（加或不加钙泊三醇[卡泊三烯]）局部用药、咪喹莫特局部用药、丁烯酸酯局部用药、光动力治疗（如氨基乙酰丙酸[ALA]，卟吩姆钠）、和刮除术和电干燥法（C&E）。对于过度角化的光化性角化病，可以考虑在上述治疗之前，用他扎罗汀局部给药、刮除术或角质层分离剂（外用尿素、乳酸和水杨酸）局部给药进行预处理。

►其它可考虑的治疗手段包括外用双氯芬酸（2B类证据）、化学剥脱术（三氯乙酸）、和剥脱性嫩肤技术（如：激光，皮肤磨削）。

●临床表现非典型或对治疗不敏感的光化性角化病，应接受皮肤活检进行组织学评估。

●剥脱性激光红唇切除在治疗广泛性光化性唇炎中可能是有价值的。

皮肤癌的治疗

●由于高危组的患者在短期内可能发生多个病灶，对于临床上表现为低风险的肿瘤，破坏性治疗（如C&E、冷冻）可能是首选治疗方法，因为病人在一次问诊时能够治疗多个病灶。如果单纯基于低风险肿瘤的临床表现决定施行C&E，那么在C&E时需取活检进行病理检查以确保没有高风险病理特征（不需要接受C&E以外的进一步治疗）。

●对于多个肿瘤紧挨的患者，浸润性病灶的手术切除有时候不包括周围的原位灶，应尽量减少组织重排。之后，原位灶可通过第二种方法治疗。

●相较于低危组患者，放疗更常用作高危患者和周围神经病变患者的辅助治疗。

●卫星灶和移行皮肤转移可能会更频繁地发生于此人群中。这些患者必须通过多学科肿瘤团队会诊讨论进行积极治疗。

●对于器官移植受体和其他正在接受免疫抑制治疗的患者，当发生危及生命的皮肤癌或多个肿瘤快速进展时，可考虑降低免疫抑制治疗的水平和/或结合mTOR抑制剂。

随访

●随访计划应根据肿瘤发展的速度进行滴定，在一些罕见的病例中可能需每周随访一次。

SCC-C,3/3

患者教育和预防

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患者教育

●有必要对每个个体进行风险评估和讨论。

●需要对患者进行关于防日晒和皮肤保护的深刻教育并反复进行。

●需严格执行防日晒及保护保护措施。

●推荐每月进行一次全身皮肤表面自检。有浸润性皮肤癌病史的患者，需学会并进行淋巴结自检。

●在开始发现肿瘤时快速往医疗机构就诊至关重要。

●对于器官移植受体，患者教育应在移植时开始；对于着色性干皮病的患者，患者教育应在出生时或者诊断时开始。

预防

●口服维甲类化合物（阿维A酸、异维A酸）可有效减少光化性角化病进展和减少一些高危患者发生鳞状细胞癌。口服维甲类化合物的副作用可能比较显著。治疗的反应在停药后短期内消失。口服维甲类化合物有致畸作用，故育龄期妇女使用时应严厉警告。已发现一些外用维甲类化合物不会减少光化性角化病或皮肤鳞癌的进展。

●使用烟酰胺可能有效减少皮肤鳞癌的发展。

●癌前病变的积极治疗可以预防后续侵袭性肿瘤的发生。

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皮肤鳞癌的治疗原则（SCC-D）

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●皮肤鳞癌治疗的首要目标是完全切除肿瘤并最大限度地保留功能和美观。所有的治疗决策都应根据每个案例存在的特殊因素和患者的偏好个体化。

●手术通常是达到根治最有效和最高效的手段，但是考虑到功能、美观和患者偏好等因素，也可选择放疗作为主要治疗方法以达到最佳的总体效果。

●对于存在多个原发病灶的高危患者，增加随访并根据指征考虑采取预防措施。（见高危患者的认定和管理[SCC-C]）

●对于低危原位皮肤鳞癌（Bowen病）患者，可以考虑选择其它治疗（尽管治愈率可能较手术低），例如：局部外用5-氟尿嘧啶、咪喹莫特、光动力治疗（如ALA，卟吩姆钠）或者强力冷冻疗法。

●当施行Mohs显微手术并行切缘评估而术前活检量不足以提供指导肿瘤适当治疗所需的所有分期信息时，建议送检中央部位的样本作石蜡包埋的永久垂直切片或递交Mohs报告中分期参数的记录信息。

●使用烟酰胺可能有效减少皮肤鳞状细胞癌的进展。

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皮肤鳞癌的放疗原则（SCC-E）

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一般原则

●持久的分割方案可提高的美容效果，应用于寡血管区或软骨区的放疗。

●对于广泛神经周围侵犯、存在神经周围受累的临床证据、或命名神经受累（特别是在头颈部区域）的患者：考虑包括近侧走形的局部神经 。

●放疗禁忌用于易感皮肤癌的遗传病患者（如基底细胞痣综合征）和相对禁忌用于有结缔组织病（如硬皮病）的患者。

●鉴于较高的并发症发生率，在先前的放射野中不应常规使用再次照射治疗复发性疾病。

●远期疗效和安全性数据不足以支持常规使用电子表面近距离治疗。

●在一些经高度筛选的病例，可考虑采用放射性同位素近距离放射治疗。

一般治疗信息

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皮肤鳞癌的系统治疗原则（SCC-F）

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中文版

可手术的局限性皮肤鳞癌

●不推荐进行系统性治疗。

非手术候选者的局部晚期皮肤鳞癌

●可能与放疗联用：（参见SCC-3）

►“系统性治疗+放疗”经多学科团队讨论考虑用于存在残留病灶且无法行进一步手术的患者：

◊临床试验^1,2

◊化疗

●单纯接受系统性治疗：（参见SCC-3）

►“单纯系统性治疗”经多学科团队讨论考虑用于无法行根治性手术和根治性放疗的局部晚期的复杂病例：

◊Cemiplimab-rwlc^1,2（首选）

◊临床试验^1,2

伴区域淋巴结转移的皮肤鳞癌（见SCC-4）

●对于大多数已经获得完全切除的伴区域淋巴结转移的皮肤鳞癌病例，除非是参加临床试验，否则不建议进行辅助系统性治疗。（参见SCC-4和SCC-5）

●对于已完全切除的存在ECE（淋巴结外浸润）或类似高危因素的伴区域淋巴结转移的皮肤鳞癌患者，考虑在临床试验背景下接受“放疗±系统性治疗”。

●无法手术或无法完全切除的区域淋巴结转移皮肤鳞癌患者的治疗选择：

►可能与放疗联用（参见SCC-4和SCC-5）

◊顺铂³（3类证据）

◊顺铂 + 5-FU³（2B类证据）

◊EGFR抑制剂（如西妥昔单抗）³

◊卡铂³（3类证据）

►如果无法行根治性放疗，单纯行系统性治疗（参见SCC-4）

◊Cemiplimab-rwlc^1,2（首选）

◊临床试验^1,2

◊如果不符合接受免疫检查点抑制剂治疗和参加临床试验的条件，考虑：

-顺铂³（2B类证据）

-顺铂 + 5-FU³

-EGFR抑制剂（如西妥昔单抗）³

-卡铂³（2B类证据）

区域淋巴结复发或远处转移的皮肤鳞癌（见SCC-6）

●如果无法行根治性手术和根治性放疗，给予Cemiplimab-rwlc^1,2（首选）

●临床试验^1,2

●如果不符合接受免疫检查点抑制剂治疗和参加临床试验的条件，考虑：

►顺铂 ± 5-FU³

►EGFR抑制剂（如西妥昔单抗）³

►卡铂³（2B类证据）

脚注：

1.最近公布的I–II期试验数据显示，局部晚期或有远处转移的皮肤鳞状细胞癌患者对cemiplimab-rwlc具有较高的应答率（约50％）。初步数据和NCCN专家组成员的临床经验表明，其它抗PD-1抑制剂在这种情况下也可能有效。

2.在实体器官移植受体中，必须权衡接受免疫检查点抑制剂治疗的潜在益处与发生器官排斥的显著风险。对于接受免疫抑制疗法的患者，应征询其治疗医师的意见，酌情考虑降低免疫抑制剂的剂量和/或尽量减少钙调神经磷酸酶抑制剂和/或抗代谢剂的剂量，而支持使用mTOR抑制剂。在cemiplimab-rwlc的I–II期试验中，入组对象排除了有潜在免疫缺陷（包括CLL）的患者，因此尚不清楚cemiplimab-rwlc在该人群中的疗效。

3.这些选择偶尔会产生有用的反应，但支持功效的数据有限。

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分期（ST）

ST-1

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中文版

ST-2

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中文版

END

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