NCCN Merkel细胞癌临床实践指南2020.1版（2）

 星期四                  

           2019年10月10日   

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Merkel 细胞癌指南

目录

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病理学检查原则（MCC-A）

英文版

中文版

●病理科医生应具有将MCC与皮肤模拟物和转移性肿瘤相区分的经验。

●首选肿瘤病理报告总结。

●报告中的要素至少应包括最大肿瘤直径（cm）、周边切缘和深部切缘状态、淋巴血管浸润和真皮外浸润（即骨、肌肉、筋膜、软骨）。

●强烈鼓励附加报告以下这些临床相关因素（与美国癌症联合委员会[AJCC]和美国病理学家协会[CAP]的推荐相一致）：

►深度（Breslow，mm为单位）

►肿瘤浸润淋巴细胞（未鉴定、活跃、不活跃）

►肿瘤生长模式（结节性或浸润性）

►病理标本本身是否存在第二种恶性肿瘤（例如，同时有鳞状细胞癌[SCC]）

●对于所有新诊断的Merkel细胞癌，应行免疫组化检查确诊，以除外可能相似的病变，如转移性的小细胞癌。CK20染色（膜染色和或核旁点状染色）且甲状腺转录因子-1（TTF-1）阴性通常足以确诊。如果存在非典型的染色模式，可表现为AE1/3角蛋白染色（点状）、或至少有一种神经内分泌标记物（如突触素、神经丝蛋白、嗜铬粒蛋白、CD56或神经元特异性烯醇化酶[NSE]）染色、和/或Merkel细胞多瘤病毒T抗原（CM2B4）染色。

●对于模棱两可的病变，考虑行附加的神经内分泌标记物（如嗜铬粒蛋白、突触素、CD56、NSE、和神经丝蛋白）免疫染色检查。

●Merkel细胞癌的SLNB评估需要镜下评估所有的前哨淋巴结。应使用多个H＆E水平和至少一个免疫组织化学染色来帮助评估转移性疾病。SLNB报告中还应包括受侵犯淋巴结的数量、最大转移灶的大小（mm）、以及存在/不存在包膜外浸润。

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放射治疗原则（MCC-B）

MCC-B,1/2

英文版

中文版

一般原则

●首选术后尽快开始辅助治疗，因为推迟辅助治疗的患者结局更差。

●支持MCC放疗推荐剂量的证据有限。提供的剂量范围基于NCCN成员机构的临床实践和来自其它类型皮肤癌研究的临床证据。

一般治疗信息——原发MCC肿瘤部位

●治疗信息

►使用等效组织填充物（bolus）以达到足够的皮肤剂量。如果可能，照射范围包括原发部位周围宽边距的区域（5cm）。如果使用电子束，选择的能量和处方等剂量应能够向侧切缘和深切缘递送足够的剂量。

●一般剂量处方

►所有剂量均按2 Gy/d标准分割。

►姑息治疗：在姑息治疗背景下可能使用不太长的分割计划，如30Gy/10f。

脚注：

*.对于肿瘤原发灶小（如<1cm）且行广泛切除而没有其它不良风险因素（如LVI[淋巴血管浸润]或免疫抑制）的病例，对原发部位可考虑进行观察。

MCC-B,2/2

英文版

中文版

一般治疗信息——引流淋巴结区

●治疗信息

►原发灶与淋巴结床之间淋巴管的照射通常是不可行的，除非原发部位距离淋巴结床很近。

●一般剂量处方

►所有剂量均按2 Gy/d标准分割。

►在姑息治疗背景下，可采用多种分割计划，包括范围从30Gy/10f到8Gy/f的不太长的分割计划。

脚注：

1.对于临床上有淋巴结转移证据的患者，建议在初始治疗时行淋巴结清扫，如有指征术后行放疗。

2.缩野技术。

3.当存在潜在的解剖原因[如包括WLE（局部广泛切除）的手术史]、手术医生原因、或组织学上误差（例如，未能对前哨淋巴结进行适当的免疫组化检查）而可能导致SLNB结果呈假阴性时，考虑行放疗。

4.在头颈部区域，由于淋巴结引流变异和经常存在多枚前哨淋巴结，SLNB出现假阴性的风险较高。对于亚临床疾病患者，如果SLNB不成功，考虑行引流淋巴结区照射。

5.在严重免疫抑制的情况下（即实体器官移植受者），考虑对通过淋巴闪烁成像识别的引流淋巴结区行放疗。

6.镜下淋巴结转移（SLN阳性）定义为临床上没有可触及的淋巴结，标准影像检查也没有发现异常的淋巴结转移，镜下表现为包含小转移灶而没有结外浸润。

7.淋巴结清扫后的辅助放疗仅适用于多发淋巴结转移和/或存在结外浸润的患者。淋巴结清扫术后的辅助放疗通常不适用于SLNB上低肿瘤负荷的患者或临床上宏观发现单个转移淋巴结而没有结外浸润的患者。

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切除原则（MCC-C）

英文版

中文版

目标：

●如果临床可行，获得组织学阴性的切缘。

●应平衡手术切缘与手术并发症的关系。

手术方法：

●无论选择哪种手术方法，建议尽一切努力协调手术管理，如在根治性切除时行SLNB。¹切除的方法包括：

►在临床可行的情况下，行1-2cm边距的广泛切除术，包括肌肉的封套筋膜或颅骨膜。

►可考虑组织学切缘评估更彻底的的手术方法（Mohs显微手术、CCPDMA），^2,3前提是它们不干扰SLNB（如果有指征行SLNB）。

►如果不同时进行SLNB，建议在根治性切除前行SLNB并进行彻底的组织学切缘评估（即莫氏显微手术）。

重建：

●建议延迟任何牵涉广泛破坏或组织移位的重建，直至确定切缘组织学阴性以及施行了SLNB（如有指征行SLNB）。

●因为经常有指征要接受术后放疗，应选择进行缝合，以便迅速开始放射治疗。

脚注：

1.前哨淋巴结活检（SLNB）是重要的分期工具。该操作和后续的治疗影响前哨淋巴结阳性患者的的区域控制，但SLNB对总生存期的影响尚不清楚。

2.如果采用莫氏显微手术，应将肿瘤的中心部分剥离送检行永久性垂直切片镜下分期。

3.CCPDMA =彻底的环周切缘和深切缘评估。

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系统性治疗原则¹（MCC-D）

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中文版

限于局部的Merkel细胞癌：

●不推荐行辅助化疗

●复发的局部晚期肿瘤

►如果无法行根治性手术和根治性放疗，考虑给予帕博利珠单抗²治疗。³

有区域淋巴结转移的Merkel细胞癌：

●临床试验（首选）

●对于区域淋巴结复发的患者，如果无法行根治性手术和根治性放疗，考虑给予帕博利珠单抗²治疗。

●辅助化疗不常规推荐用于有区域淋巴结转移的患者，因为在现有的回顾性研究中辅助化疗未显示出有生存获益；但如果临床判断指示，可以在个案具体分析下使用。用于某些特定情况的选择方案：

►顺铂±依托泊苷

►卡铂±依托泊苷

有远处转移的Merkel细胞癌:

●临床试验（首选）

●首选治疗药物：

►阿维单抗²

►帕博利珠单抗²

►纳武利尤单抗²

●对于存在免疫检查点抑制剂治疗禁忌的患者，可根据临床判断指征用于一些特定情况：

►顺铂±依托泊苷

►卡铂±依托泊苷

►拓扑替康

►CAV方案：环磷酰胺+多柔比星（或表柔比星）+长春新碱

脚注：

1.当有相关的临床试验且临床适合时，建议参加临床试验。文献并没有指示哪些特定的化疗药物疗效更优，但是文献提供了证据表明Merkel细胞癌是对化疗敏感的，尽管疗效不持久，上面列出的药物已经在一些病例的治疗上获得成功。

2.来自Merkel细胞癌患者的非随机试验的初步数据表明，与细胞毒性治疗相比，PD-1/PD-L1阻断剂可提高持久应答率。检查点免疫疗法的安全性特征与细胞毒性疗法显著不同。翻阅处方信息，了解与检查点免疫疗法相关的免疫相关不良事件的识别和管理建议。临床医生和患者教育对于检查点免疫疗法的安全管理至关重要。

3.Nghiem P, Bhatia S, Lipson EJ, et. al. Durable tumor regression and overall survival in patients with advanced Merkel cell carcinoma receiving pembrolizumab as first-line therapy. J Clin Oncol 2019;37:693-702.

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分期（ST）

ST-1

T、N、M的定义

英文版

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ST-2

预后分组

英文版

中文版

END

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