NCCN 小细胞肺癌临床实践指南2020.1版更新解读

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           2019年10月13日   

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小细胞肺癌指南

目录

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指南更新概要

2019年10月10日，美国国立综合癌症网络（NCCN）更新了小细胞肺癌临床实践指南（V 2020.1），《指南解读》主编黄志锋医生和编委、中南大学湘雅二院肿瘤内科吴芳教授率先对更新内容进行解读，与大家分享。新版指南在检查方面，对于未曾吸烟的广泛期小细胞肺癌患者，推荐行基因检测，以帮助鉴别诊断和评估潜在的靶向治疗选择；在手术治疗上，对于有淋巴结转移的术后患者，根据淋巴结分期对术后辅助治疗选择进行了分类；在系统性治疗上，将所有治疗方案分为三类，即首选推荐、其它推荐方案和适用于某些情况的方案；在放疗方面，推荐在全脑放疗期间和放疗后，考虑加用美金刚。具体如下：

2019.2版～2020.1版

1.初始评估和分期（SCL-1）

●对于原发灶或转移灶活检或细胞学检查确诊小细胞癌或小细胞/非小细胞混合型腺癌的患者，初始评估内容作了2点修改和1点补充：

►CT平扫加增强扫描的检查部位在“胸部/腹部”基础上增加了“盆腔”；

►PET-CT检查的指征，在原来“如果疑似局限期”基础上增加了一个指征：如果需要鉴别分期；

►新增“行分子谱分析（仅适用于未曾吸烟的广泛期患者）”，以帮助鉴别诊断和评估潜在的靶向治疗选择。

2.广泛期小细胞肺癌的初始治疗（SCL-5）

●对于在全脑放疗前接受系统性治疗的无症状脑转移患者，在每2个周期全身治疗后以及在治疗结束后应该复查脑MRI（首选）或CT平扫加增强扫描（SCL-6）。如果在系统性治疗期间出现疾病进展，则开始行全脑放疗。

3.初始治疗后的疗效评估和监测（SCL-6）

●新增1条对“预防性脑照射（PCI）”的脚注：

►在已经进行完全切除、病理分期为I-IIA（T1-2,N0,M0）的SCLC患者中，接受PCI的获益情况尚不清楚。参见“手术切除原则”（SCL-C）。

4.病理学检查原则（SCL-B）

●病理学评估中新增1条“复合型SCLC的定义”：

►复合型小细胞肺癌含SCLC和NSCLC两种组织学（鳞状细胞癌、腺癌、梭形/多形性、和/或大细胞）成分。不要求说NSCLC组织学成分的百分比最少需要多少；当有任何比例的NSCLC与SCLC一起出现时，就可称为复合型SCLC。

5.手术切除原则（SCL-C）

●有淋巴结转移的患者，术后辅助治疗方案根据淋巴结分期作了修改：

►旧版：有淋巴结转移的患者应接受术后同步系统性治疗和纵隔放疗。

►新版：N2或N3淋巴结转移的患者，应接受术后同步或序贯系统性治疗和纵隔放疗；N1淋巴结转移的患者，术后可考虑行纵隔放疗。

6.系统性治疗原则（SCL-E）

●所有的系统性治疗方案均已使用新的偏好分层系统进行了分类；现在推荐将某些方案作为“首选干预措施”，而将其它方案归类为“其它推荐的干预措施”或“用于某些情况的干预措施”。

●新增了治疗周期长度的说明：计划的周期长度，应在同步放疗期间每21–28天一次。

●后续系统性治疗“其它推荐方案选择”中的单药帕博丽珠单抗，新增了2篇参考文献

►Chung HC, Piha-Paul SA, Lopez-Martin J, et al. Pembrolizumab after two or more lines of prior therapy in patients with advanced small-cell lung cancer (SCLC): Results from the KEYNOTE-028 and KEYNOTE-158 studies. 2019 AACR Annual Meeting. Abstract CT073. Presented April 1, 2019.

►Ott PA, Elez E, Hiret S, et al. Pembrolizumab in patients with extensive-stage small-cell lung cancer:results from the phase Ib KEYNOTE-028 study. J Clin Oncol 2017;35:3823-3829. 

●更新后的系统治疗方案如下：

7.放射治疗原则（SCL-F）

●一般治疗信息

►局限期，新增以下两点：

◊已经接受肺叶切除术，并且最终病理发现有区域淋巴结转移的临床I-IIA期（T1-2,N0,M0）患者：pN2，建议行术后放疗；pN1，考虑行术后放疗。放疗与化疗可以序贯进行或者同步进行。建议遵循NSCLC术后放疗的原则（包括靶区和剂量）。

◊从历史角度看，临床上未受累的纵隔淋巴结包含在放疗靶区内，然而未受累的锁骨上淋巴结一般不包含在靶区中。目前正在逐渐形成选择性淋巴结照射（ENI）的共识。一些更新的研究（包括回顾性和前瞻性）显示：因未行选择性淋巴结照射而导致孤立淋巴结复发的机率是低的（0%-11%，大部分<5%），尤其是当联合PET分期/靶区确定时（复发率为1.7%-3%）。在当今的前瞻性临床试验中选择性淋巴结照射一直被忽略（包括CALGB30610/RTOG 0538和EORTC 08072 [CONVERT]试验）。在这些试验中，将同侧肺门淋巴结包含在靶区内（即使没有肉眼可见转移）也有所不同，但可能是合理的。

►广泛期，新增以下内容：

◊对于一些全身治疗后CR或反应良好的选择性广泛期小细胞肺癌患者，特别是残留胸部病灶和小体积胸外转移灶的患者，巩固性胸部放疗可以获益。

●预防性脑照射（Prophylactic Cranial Irradiation，PCI）

►对初始治疗反应良好的局限期小细胞肺癌患者，PCI能够减少脑转移和提高总生存（1类证据）。对系统性治疗起效的广泛期小细胞肺癌患者，PCI能减少脑转移。EORTC进行的一项随机试验发现PCI可提高总生存。然而，日本的一项随机试验的发现，对于基线MRI没有发现脑转移的患者，与常规监测MRI并在发现无症状脑转移时进行治疗相比，接受PCI并未改善总生存。对于没有接受PCI的患者，应通过脑影像学检查来监测发现转移瘤。无论是否接受PCI，所有患者均建议进行监测脑转移的影像学检查。

●脑转移

►脑转移患者通常应接受全脑放射治疗（WBRT）；然而，一些转移灶数目少的选择性患者，可能适合接受立体定向放射治疗/立体定向放射外科（SRT/SRS）。

而非仅行立体定向放射治疗/立体定向放射外科（SRT/SRS），因为这些患者倾向于发生多发的中枢神经系统转移。对于预防性脑照射（PCI）后发生脑转移的患者，在一些经过仔细筛选的患者中，可考虑再次行全脑放疗（WBRT）。如有条件，首选SRS。

►WBRT的推荐剂量为30 Gy/10f（qd）。在放疗期间和放疗后，考虑加用美金刚（关于美金刚的剂量，参见预防性脑照射）。

END

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