NCCN 小细胞肺癌临床实践指南2020.1版（2）

 星期四                    

           2019年10月17日   

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小细胞肺癌指南

目录

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小细胞肺癌的症状和体征（SCL-A）

SCL-A,1/2

原发肿瘤和转移灶引起的症状和体征

英文版

中文版

由于局部的原发肿瘤生长引起的症状和体征

●咳嗽—支气管内刺激、支气管压迫

●咯血—通常是中央型病灶或空洞性病灶

●喘息—引起部分阻塞的支气管内病灶

●发烧—阻塞性肺炎

●呼吸困难—支气管阻塞、肺炎、胸腔积液

由于原发性肿瘤侵袭或局部淋巴转移引起的症状和体征

●声音嘶哑—由于肿瘤侵袭或主-肺动脉窗的淋巴结病变引起的左声带麻痹

●膈肌上抬— 由于膈神经受压

●吞咽困难—由于食管受压

●胸痛—胸膜或胸壁受累，常为钝痛且非局限性

●上腔静脉综合征—由于局部侵入纵隔或右侧气管旁区域的淋巴结病变

●心包积液和填塞

●颈部或锁骨上淋巴结增大

由于胸外（血源性）转移引起的症状和体征

●脑转移：

►头痛、局部无力或麻木、意识模糊、言语不清、步态不稳、动作不协调

●软脑膜癌病：

►头痛、意识模糊、颅神经麻痹、复视、言语不清、神经根源性背痛、脊髓压迫

●肾上腺转移：

►中背部或侧腹疼痛、肋脊角压痛

►由于肿瘤侵犯引起的肾上腺皮质功能不全罕见

●肝转移：

►右上腹疼痛或压痛、黄疸、疲乏、发热、肝肿大

●骨转移：

►骨痛

►脊髓压迫—背痛、肌肉无力、麻木、感觉异常、大小便失控

●体质上：

►厌食/恶液质—体重减轻

►疲乏

SCL-A,2/2

副瘤综合征的症状和体征

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中文版

副瘤综合征的症状和体征

●存在并不意味着转移或不可治愈

●内分泌：

►由于异位肽类激素的产生

►通常在成功进行抗肿瘤治疗后可逆转

►抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH）：

◊异位加压素（ADH）分泌

◊5%-10%的小细胞肺癌患者临床上存在显著的低钠血症

◊麻痹、虚弱、困惑、迟钝、血容量不足、恶心

◊低钠血症、体液容量正常、血浆渗透压低、尿渗透浓缩异常，甲状腺和肾上腺功能正常

►Cushing综合症：

◊异位ACTH分泌

◊体重增加、满月脸、高血压、高血糖、全身无力

◊高血清皮质醇和ACTH、高钠血症、低钾血症、碱中毒

●神经系统：所有特定的综合征都很少见

►如果怀疑是副肿瘤性神经系统综合征，可考虑行全面的副肿瘤抗体组合检查

►亚急性小脑变性[抗Yo抗体] —共济失调、构音障碍

►脑脊髓炎[ANNA-1（抗-Hu）抗体] —混乱、迟钝、痴呆

►感觉神经病[抗背根神经节抗体] —疼痛、感觉丧失

►Eaton-Lambert综合征[抗电压门控钙通道抗体] —无力、植物神经功能紊乱

►癌症相关性视网膜病变[抗恢复蛋白抗体]—视力丧失、畏光

●血液学：

►慢性病贫血

►类白血病反应— 白细胞增多症

►Trousseau综合征—游走性血栓性静脉炎

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病理学检查原则（SCL-B）

SCL-B,1/2

病理学评估和免疫组化染色

英文版

中文版

病理学评估

●进行病理学评估以确定肺肿瘤的组织学分类和相关的分期参数。

●世界卫生组织（WHO）肿瘤分类系统为肺肿瘤的分类奠定了基础，包括组织学亚型、分期要素、临床特征、分子学特征、遗传学和流行病学。^1-3

●小细胞肺癌是一种低分化的神经内分泌癌。鉴于流行病学、遗传学、治疗和预后的显著差异，将小细胞肺癌与其它神经内分泌肿瘤（特别是典型和非典型类癌）区分开来非常重要。^4-6

●小细胞肺癌可在经高质量苏木精和伊红（H＆E）染色切片的优质组织学样本或保存好的细胞学样本上进行诊断。

►小细胞肺癌的特征是小的蓝色细胞伴胞浆含量少、核-胞浆比率高、染色质呈颗粒状、核仁缺失或不明显。

►小细胞肺癌细胞呈圆形、椭圆形或纺锤形，且核形明显、有丝分裂计数高。^7-9

►区分小细胞肺癌与大细胞神经内分泌癌（LCNEC）最有用的特征是小细胞肺癌中核- 胞浆比率高和核仁缺乏。

●仔细计数有丝分裂是至关重要的，因为它是区分小细胞肺癌与典型和非典型类癌的最重要的组织学标准。

►SCLC（核分裂：> 10个/2 mm² 视野）；非典型类癌（核分裂： 2-10个/2 mm²视野）；典型类癌（核分裂：0-1个/2 mm²视野）

►应在最活跃的区域和每2 mm²视野中计算核分裂数，而不是每10个高倍镜视野。

►在接近每2 mm²视野含2个或10个有丝分裂定义的临界值的肿瘤中，应计算至少3个2 mm² 视野，并使用计算的平均值（而不是单个视野最高的有丝分裂计数）来确定总体的有丝分裂率。^1,2

●复合型小细胞肺癌含SCLC和NSCLC两种组织学（鳞状细胞癌、腺癌、梭形/多形性、和/或大细胞）成分。不要求说NSCLC组织学成分的百分比最少需要多少；当有任何比例的NSCLC与SCLC一起出现时，就可称为复合型SCLC。

免疫组化染色

●免疫组化在有限的样本中诊断小细胞肺癌非常有帮助。^5,7

►几乎所有小细胞肺癌对具有广泛反应性的细胞角蛋白抗体混合物呈阳性，如AE1/AE3和CAM5.2。^1,10

►大多数小细胞肺癌对神经内分泌分化的标志物有反应，包括CD56/NCAM、突触素和嗜铬粒蛋白A。不到10％的小细胞肺癌对所有神经内分泌标志物均为阴性。

►甲状腺转录因子-1（TTF1）在85％-90％的小细胞肺癌中呈阳性。^11-14

●Ki-67免疫染色对于区分小细胞肺癌和类癌非常有帮助，特别是对于肿瘤细胞破碎或坏死的小活检样本，这些样本计数有丝分裂像很难。^4,5

►小细胞肺癌的Ki-67增殖指数通常为50％-100％。¹

SCL-B,2/2

参考文献

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手术切除原则（SCL-C）

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中文版

●I-IIA期的小细胞肺癌在所有诊断为小细胞肺癌的患者中所占比例不到5%。

●最有可能从手术中获益的小细胞肺癌患者是标准分期评估后（包括胸部和上腹部CT、脑成像和PET/CT成像）临床分期为I-IIA（T1-2,N0,M0）的患者。^1,2

►在手术切除前，所有患者均应行纵隔镜检查或其它外科纵隔分期以排除隐匿的淋巴结转移。这也可能包括内镜分期。

►对于进行根治性手术切除的患者，首选的术式是肺叶切除加纵隔淋巴结清扫。

●接受完全切除手术的患者应在术后接受全身治疗。³无淋巴结转移的患者应单纯接受全身治疗。N2或N3淋巴结转移的患者，应接受术后同步或序贯系统性治疗和纵隔放疗；N1淋巴结转移的患者，术后可考虑行纵隔放疗。

●对于已经接受完全切除手术的pI-IIA（T1-2,N0,M0）期小细胞肺癌患者，预防性脑照射（PCI）是否有获益尚不清楚。这些患者发生脑转移的风险比分期更高的局限期小细胞肺癌风险低，可能不能从PCI中获益。⁴然而，在完全切除后行PCI对于那些pIIB或III期的患者可能有获益；因此，对于这些患者，建议在辅助性全身治疗后行PCI。^4,5全身状况差或存在神经认知功能受损的患者不建议行PCI。⁶

参考文献：

[1].Lad T, Piantadosi S, Thomas P, et al. A prospective randomized trial to determine the benefit of surgical resection of residual disease following response of small cell lung cancer to combination chemotherapy. Chest 1994;106:320S-3S.

[2].Yang CJ, Chan DY, Shah SA, et al. Long-term survival after surgery compared with concurrent chemoradiation for node-negative small cell lung cancer. Ann Surg May 4, 2017 [epub ahead of print]. doi: 10.1097/SLA.0000000000002287

[3].Yang CE, Chan DY, Speicher PJ, et al. Role of adjuvant therapy in a population based cohort of patients with early-stage small-cell lung cancer. J Clin Oncol 2016;34:1057-1064.

[4].Yang Y, Zhang D, Zhou X, et al. Prophylactic cranial irradiation in resected small cell lung cancer: a systematic review with meta-analysis. J Cancer 2018;9:433-439.

[5].Auperin A, Arriagada R, Pignon JP, et al. Prophylactic cranial irradiation for patients with small-cell cancer in complete remission. Prophylactic Cranial Irradiation Overview Collaborative Group. N Engl J Med 1999;341:476-484.

[6].Le Péchoux C, Dunant A, Senan S, et al. Standard-dose versus higher-dose prophylactic cranial irradiation (PCI) in patients with limited-stage small-cell lung cancer in complete remission after chemotherapy and thoracic radiotherapy. Lancet Oncol 2009;10(5):467-474.

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支持治疗原则（SCL-D）

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中文版

●戒烟劝告、辅导和药物治疗

►使用5A准则：询问(ask)、劝告(advise)、评估(assess)、帮助(assist)和安排(arrange)。

参见网址：

http://www.ahrq.gov/clinic/tobacco/5steps.htm

►见NCCN戒烟指南

●在同步全身治疗+放疗期间不建议使用粒细胞集落刺激因子（G-CSF）或粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）（不使用GM-CSF 是1类证据）。¹

●抗利尿激素分泌异常综合征

►限制液体

►对于有症状的患者输注盐水

►抗肿瘤治疗

►地美环素

►对于难治性低钠血症，使用加压素受体抑制剂（考尼伐坦、托伐普坦）

●库欣综合征

►考虑使用酮康唑。如果无效，考虑使用美替拉酮。

►尝试在抗肿瘤治疗开始前控制。

●软脑膜病：见NCCN中枢神经系统肿瘤指南

●疼痛管理：见NCCN成人癌痛指南

●恶心/呕吐：见NCCN止吐指南

●社会心理困扰：见NCCN心理痛苦管理指南

●根据指征参见NCCN姑息治疗指南

参考文献：

[1].Bunn PA, Crowley J, Kelly K, et al. Chemoradiotherapy with or without granulocyte-macrophage colony-stimulating factor in the treatment of limited-stage small-cell lung cancer: a prospective phase III randomized study of the Southwest Oncology Group. J Clin Oncol 1995;13:1632-1641.

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