NCCN 小细胞肺癌临床实践指南2020.1版（3）

 星期五                   

           2019年10月18日   

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小细胞肺癌指南

目录

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系统性治疗原则（SCL-E）

SCL-E,1/4

局限期和广泛期SCLC的初始治疗和辅助治疗方案

英文版

中文版

SCL-E,2/4

SCLC的后续系统性治疗方案

英文版

中文版

SCL-E,3/4

疗效评估

英文版

中文版

疗效评估

●局限期

►对于接受辅助治疗的患者，疗效评估应仅在辅助治疗完成后进行；在辅助治疗期间不要为了评估疗效而重复扫描。

►对于接受“系统性治疗+同步放疗”的患者，疗效评估应仅在初始治疗完成后进行；在初始治疗期间不要为了评估疗效而重复扫描。

►对于单纯接受系统性治疗或系统性治疗后序贯接受放疗的患者，应在每2个周期系统性治疗后以及治疗结束时行胸/腹部CT平扫加增强扫描评估疗效

●广泛期

►在系统性治疗期间，在每2-3个周期系统性治疗后以及治疗结束时应该进行胸/腹部CT平扫加增强扫描评估疗效。

►对于在全脑放疗前接受系统性治疗的无症状脑转移患者，在每2个周期系统性治疗后以及治疗结束后应该复查脑MRI（首选）或CT平扫加增强扫描。

●后续全身治疗

►在每2-3个周期系统性治疗后应该进行胸/腹部CT平扫加增强扫描评估疗效。

SCL-E,4/4

参考文献

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放射治疗原则（SCL-F）

SCL-F,1/4

一般原则

英文版

中文版

一般原则：

●肺癌放射治疗的一般原则——包括常用的缩略语；临床和技术鉴定及质量保证标准；放疗模拟、计划、实施的原则——这些都包含在NCCN非小细胞肺癌指南中（见NSCL-C）并且也都适用于小细胞肺癌的放射治疗。

●放疗在所有分期的小细胞肺癌中均有潜在的作用，可作为根治性治疗或姑息性治疗的一部分。放射肿瘤学的建议，作为多学科评估或讨论的一部分，应在所有患者确定治疗决策的早期就加入考虑。

●为了最大化地控制肿瘤并使治疗的毒副反应降到最低，现代放疗的关键组成部分包括：合适的模拟定位、精确的靶区勾画、适形的放疗计划以及确保放疗计划的精确实施。最低标准为CT引导下的三维适形治疗。应该采用多靶区，所有靶区每天都要接受照射治疗。

●当需要对肿瘤递送足够的剂量而又要顾及正常组织的限量时，适合采用更先进的技术。这些技术包括（但不仅限于）：四维CT和/或PET-CT模拟定位、IMRT/VMAT、IGRT、制动策略。在同步化疗/放疗的背景下，IMRT是比三维适形EBRT更为优先的选择，因为毒副作用更少。¹质量保证措施是必不可少的，涵盖于非小细胞肺癌指南当中（见NSCL-C）。

●有用的参考文献包括美国放射学会相应的标准：http://www.acr.org/quality-safety/appropriateness-criteria

一般治疗信息：

A.局限期：

►已经接受肺叶切除术，并且最终病理发现有区域淋巴结转移的临床I-IIA期（T1-2,N0,M0）患者：pN2，建议行术后放疗；pN1，考虑行术后放疗。放疗与化疗可以序贯进行或者同步进行。建议遵循NSCLC术后放疗的原则（包括靶区和剂量）。

►一些因全身状况无法耐受手术或决定不进行手术的选择性I-IIA期 （T1-2,N0,M0）小细胞肺癌患者，可能适合行原发肿瘤立体定向消融放疗（SABR），接着行辅助性全身治疗。小细胞肺癌的SABR原则与非小细胞肺癌相似（参见NCCN非小细胞肺癌指南：NSCL-C）。^2-4

►时间：同步放化疗是标准的治疗方案，优于序贯放化疗。⁵ 在1个周期或2个周期全身治疗后应尽早开始放射治疗（1类证据）。⁶较短的SER（从任何治疗开始至放疗结束的时间）与生存期的延长显著相关。⁷

►靶区的确定：放疗靶区的确定应基于制定放疗计划时获取的治疗前的PET扫描和CT扫描。获取的PET-CT图像首选在治疗前4周内，最晚不超过治疗前8周。理想情况下，PET/CT检查时的体位应与治疗时的体位一致。

►从历史角度看，临床上未受累的纵隔淋巴结包含在放疗靶区内，然而未受累的锁骨上淋巴结一般不包含在靶区中。目前正在逐渐形成选择性淋巴结照射（ENI）的共识。⁸一些更新的研究（包括回顾性和前瞻性）显示：因未行选择性淋巴结照射而导致孤立淋巴结复发的机率是低的（0%-11%，大部分<5%），尤其是当联合PET分期/靶区确定时（复发率为1.7%-3%）。^9-14在当今的前瞻性临床试验中选择性淋巴结照射一直被忽略（包括CALGB30610/RTOG 0538和EORTC 08072 [CONVERT]试验）。在这些试验中，将同侧肺门淋巴结包含在靶区内（即使没有肉眼可见转移）也有所不同，但可能是合理的。

SCL-F,2/4

一般治疗信息；正常组织限量；预防性脑照射

英文版

中文版

►对于在放疗前行全身化疗的患者，肿瘤靶区（GTV）可局限为诱导性全身治疗后残留的肿瘤区域，这样可以避免过多的毒性。初始就受累及的淋巴结区域（但不是它们化疗前的整个体积）应覆盖在内。^11,15

►剂量和递送计划：局限期小细胞肺癌的最佳放疗剂量和递送计划尚未确立。

◊基于随机的III期试验（INT 0096），45 Gy/3周（1.5 Gy，BID）优于（1类证据）至45Gy/5周（1.8 Gy，Qd）。^16,17当采用BID分割方案时，两次照射应至少有6小时的间隔时间以便正常组织的修复。

◊如果采用每日一次的放疗方案，总剂量应达到更高的60-70Gy。^18-21当前的随机试验CALGB 30610/RTOG 0538正在比较45GY（BID）/3周的标准方案与70Gy/7周的方案。欧洲III期随机试验（CONVERT）未显示66 Gy（每日一次）方案在总生存期和毒副作用上优于45 Gy（BID）方案。²²

B.广泛期：

►对于一些系统性治疗后CR或反应良好的选择性广泛期小细胞肺癌患者，特别是残留胸部病灶和小体积胸外转移灶的患者，巩固性胸部放疗可以获益。研究表明达根治剂量的巩固性胸部放疗具有很好的耐受性，有症状的胸部复发较少，并可在一些患者中提高长期生存。^23,24荷兰CREST随机试验显示，全身治疗后有应答的广泛期小细胞肺癌患者，接受中等剂量的胸部放疗，可显著提高2年总生存期和6个月无病进展期的比例，尽管方案确定的主要终点“1年总生存期”没有显著改善。²⁵随后的探索性分析发现，从巩固性胸部放疗中获益的仅限于全身治疗后残留胸部肿瘤的大多数患者。²⁶

►巩固性胸部放疗的剂量和分割应个体化，范围在30Gy/10f(qd)～60Gy/30f(qd)，或在该范围内的等效方案。

正常组织限量：

●正常组织的限量取决于肿瘤大小和位置。与放疗处方剂量类似，非小细胞肺癌的正常组织限量（见NSCL-C）也适用于小细胞肺癌。

●当施行加速放疗方案（如每天两次）或低剂量放疗（如总剂量45GY）时，应该采用更加保守的限量。当采用超分割方案时（如3-5周），应遵循CALGB 30610/RTOG 0538中的脊髓限量作为指导：如处方剂量为45GY（BID）/3周，最大脊髓照射剂量应限制 ≤41Gy（包括散射）；对于更长的计划方案，应限制≤50Gy。

预防性脑照射（Prophylactic Cranial Irradiation,PCI)：

●对初始治疗反应良好的局限期小细胞肺癌患者，PCI能够减少脑转移和提高总生存（1类证据）。^27,28对全身治疗起效的广泛期小细胞肺癌患者，PCI能减少脑转移。EORTC进行的一项随机试验发现PCI可提高总生存。然而，日本的一项随机试验的发现，对于基线MRI没有发现脑转移的患者，与常规监测MRI并在发现无症状脑转移时进行治疗相比，接受PCI²⁹并未改善总生存。³⁰无论是否接受PCI，所有患者均建议进行监测脑转移的影像学检查。

SCL-F,3/4

预防性脑照射（续）；脑转移

英文版

中文版

●PCI的首选剂量为25Gy/10f(qd)。短程方案（如20Gy/5f）可能适用于一些选择性的广泛期患者。在一项大样本量的随机临床实验（PCI 9901）中，与接受25Gy剂量照射相比，接受36Gy剂量照射的患者死亡率更高，慢性神经毒性的发生率也更高。^31,32

●神经认知功能：高龄和高剂量是发生慢性神经毒性最重要的预后因素。在RTOG 0212试验中，年龄超过60岁的患者当中有83%的患者在PCI后12个月后出现慢性神经毒性，而年龄小于60岁的患者中仅有56%（P=0.009）。³²对于接受PCI的患者，应避免行同步全身治疗和高剂量放疗（总剂量>30Gy）。

●PCI应在初始治疗的急性毒性反应得到解决后进行。PCI不推荐用于全身状况差或存在神经认知功能受损的患者。

●当施行PCI时，考虑在放疗期间和放疗后加用美金刚，已有证据显示美金刚可减少脑转移患者全脑放射治疗（WBRT）后发生神经认知障碍的机率。³³ RTOG 0614中使用的美金刚剂量如下：第1周（在WBRT的第1天开始给药），每天早上口服5mg；第2周，每日早晚各口服5mg；第3周，每日早上10mg，每日晚上5mg；第4-24周，每日早晚各10mg。

脑转移：

●脑转移患者通常应接受全脑放射治疗（WBRT）；然而，一些转移灶数目少的选择性患者，可能适合接受立体定向放射治疗/立体定向放射外科（SRT/SRS）。

●对于预防性脑照射（PCI）后发生脑转移的患者，在一些经过仔细筛选的患者中可考虑再次行全脑放疗（WBRT）。^34,35如有条件，首选SRS。^36,37

●WBRT的推荐剂量为30 Gy/10f(qd）。在放疗期间和放疗后，考虑加用美金刚（关于美金刚的剂量，参见预防性脑照射）。³³

SCL-F,4/4

参考文献

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分期（ST-1,2）

ST-1

英文版

中文版

ST-2

英文版

中文版

END

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