NCCN 非小细胞肺癌临床实践指南2020.1版更新解读

 星期四                   

           2019年11月7日    

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非小细胞肺癌指南

目录

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指南更新概要

2019年11月6日，美国国立综合癌症网络（NCCN）更新了非小细胞肺癌临床实践指南（V 2020.1），《指南解读》副主编、中山大学附属肿瘤医院综合科蔡修宇教授率先对更新内容进行解读，与大家分享。具体如下：

2019.7版～2020.1版

1.偶然发现实性肺结节的随访 

（DIAG-2,3和NSCLC-2,3）

●PET-CT检查的脚注说明作了修改：

►旧版：经PET-CT检查后怀疑肺癌的患者在任何非手术治疗前均要求有组织学确诊。当不能进行活组织检查时，应进行包括放射肿瘤科、外科和介入科在内的多学科评估。

►新版：患者在接受任何非手术治疗之前，需要先进行肺癌的组织学确诊。建议进行多学科评估（至少包括介入放射科、胸部外科、和介入肺科），以确定最安全和最有效的方法，或者就活检风险太大或难度太大的患者是否无需进行组织学确诊就可以进行治疗达成共识。

参考文献：

IJsseldijk MA, Shoni M, Siegert C, et al. Survival after stereotactic body radiation therapy for clinically diagnosed or biopsy-proven early-stage NSCLC: A systematic review and meta-analysis. J Thorac Oncol 2019;14:583-595.

2.初始评估和临床分期 （NSCLC-1）

●初始评估内容中，新增1条：

►关于有助于对老年患者进行优化评估和管理的工具，请参见《 NCCN老年人肿瘤指南》。

3.IA期（T1abc,N0） （NSCLC-2）

●对于一些选择性的全身状况无法耐受手术的纵隔淋巴结阴性患者，介入放射消融治疗影像检查引导下的热消融是一种治疗选择。

4.IB期（周围型,T2a,N0）、I期（中央型,T1abc-T2a,N0）、II期（T1abc-2abc,N1;T2b,N0）、IIB期（T3,N0）和IIIA期（T3,N1） （NSCLC-3）

●对于纵隔淋巴结阴性、因全身状况无法耐受手术的N0患者，在根治性放疗（包括SBRT）后考虑行辅助化疗（适用于高危IB-IIB期患者）的证据等级从2B类上升为2A类。

●Durvalumab，新增1条脚注说明

►度伐鲁单抗（Durvalumab）不推荐用于根治性手术切除后的患者。

5.IIB期（T3侵犯,N0）和IIIA期（T4外侵,N0-1、T3,N1） （NSCLC-7）

●对于胸壁、邻近气道、或纵隔（T3侵犯,N0-1;可切除T4外侵,N0-1）和IIIA期（T4,N0-1）患者，如果选择接受同步放化疗或化疗后再行手术，新增“在手术前应再次行手术评估（包括胸部CT±PET-CT）”。

6.IIIA期（T1-2,N2）、IIIB期（T3,N2）（NSCLC-9）

●对于T1-2,T3(侵犯除外),N2淋巴结阳性,M0的患者，如果接受“诱导化疗±放疗”后无明显进展，行“手术±放疗±化疗”。

7.多原发肺癌（NSCLC-11）

●根治性局部治疗手段中的“消融”改为“影像引导下的热消融”。

8.根治性治疗完成后的监测（NSCLC-16）

●监测发现复发后，新增行“PET-CT和脑MRI”进一步评估。

9.晚期或转移性肿瘤的组织学亚型、检测及检测结果（NSCLC-18）

●关于再次活检的脚注说明作了修改：

►旧版：如果无法进行再次活检，则应考虑进行血浆检测。

►新版：如果组织不足，无法对所有EGFR、ALK、ROS1和BRAF进行检测，则应再次进行活检和/或行血浆检测。如果这些方法不可行，则以可获得的结果为指导进行治疗；如果未知，则将这些患者视为没有驱动癌基因。

10.EGFR敏感突变阳性患者的一线治疗

（NSCLC-19）

●新增了一条关于系统性治疗的脚注说明：

►如果系统性治疗方案中包含免疫检查点抑制剂，则医师应注意此类药物的半衰期较长，并且当将检查点抑制剂与奥西替尼联合使用时应报告不良事件的数据。

参考文献：

1.Schoenfeld AJ, Arbour KC, Rizvi H, et al. Severe immune-related adverse events are common with sequential PD-(L)1 blockade and osimertinib. Ann Oncol 2019;30:839-844.

2.Y, Tanimoto T, Yuji K, Tojo A. EGFR-TKI-associated interstitial pneumonitis in nivolumab-treated patients with non-small cell lung cancer. JAMA Oncol 2018;4:1112-1115.

3.Ahn M-J, Yang J, Yu H, et al. Osimertinib combined with durvalumab in EGFR-mutant non-small cell lung cancer: Results from the TATTON phase Ib trial. J Thorac Oncol 2016;11:S115.(abstr 1360).

11.奥西替尼治疗中进展的后续治疗

（NSCLC-20）

●对于有症状的多发病灶，新增1条脚注说明：

►在进展时考虑进行活检以排除SCLC转化。

12.厄洛替尼、阿法替尼、吉非替尼或达克替尼治疗中进展的后续治疗（NSCLC-21）

●对于有症状的多发病灶，脚注说明作了修改：

►对于进行性软脑膜病，考虑给予奥西替尼（无论T790M状态如何）或厄洛替尼脉冲式给药。在Bloom研究中，奥西替尼的使用剂量为160mg。

13.ROS1重排阳性患者的一线治疗和后续治疗（NSCLC-25）

●对于一线治疗后进展，新增1条脚注说明：

►谨防一些亚群患者在停用TKI抑制剂后出现复燃现象。如果发生复燃，重新启用TKI抑制剂。

14.PD-L1表达阳性（≥1%）且EGFR、ALK阴性或未知和无使用帕博利珠单抗或阿特珠单抗禁忌患者的一线治疗和后续治疗（NSCLC-28,29）

●鳞癌一线治疗方案中，删除了“顺铂+紫杉醇或白蛋白结合型紫杉醇+帕博丽珠单抗”

●对于一线治疗后缓解或稳定的患者，删除了“密切观察”的选项，建议都继续进行维持治疗。对于腺癌、大细胞癌、NSCLC NOS患者，继续维持治疗中的“阿特珠单抗和/或贝伐单抗”选项作了修改。

15.初始细胞毒性治疗和后续治疗

（NSCLC-30,31）

●对于治疗后缓解或稳定的患者，就接受的治疗周期次数增加了一个脚注说明：

►通常，在维持治疗之前先进行4个周期的初始系统性治疗（即，用卡铂或顺铂）。然而，如果患者对治疗的耐受性良好，则可以考虑继续治疗至6个周期。

●如果在接受PD-1/PD-L1抑制剂治疗过程中出现疾病进展，不常规推荐换成另外一种PD-1/PD-L1抑制剂。

●对于治疗后缓解或稳定的患者，删除了“密切观察”的选项，建议都继续进行维持治疗。对于腺癌、大细胞癌、NSCLC NOS患者，继续维持治疗中的“阿特珠单抗和/或贝伐单抗”选项作了修改。

16.放射治疗原则（NSCLC-C）

●新增了“常规分割放疗联合同步化疗的正常组织剂量体积限制表”引用的参考文献：

1.Speirs CK, DeWees TA, Rehman S, et al. Heart dose is an independent dosimetric predictor of overall survival in locally advanced non-small cell lung cancer. J Thorac Oncol 2017;12:293-301;

2.Wang K, Eblan MJ, Deal AM, et al. Cardiac toxicity after radiotherapy for stage III non-small-cell lung cancer: pooled analysis of dose-escalation trials delivering 70 to 90 Gy. J Clin Oncol 2017;35:1387-1394;

3.Al-Halabi H, Paetzold P, Sharp GC, et al.A contralateral esophagus-sparing technique to limit severe esophagitis associated with concurrent high-dose radiation and chemotherapy in patients with thoracic malignancies.Int J Radiat Oncol Biol Phys 2015;92:803-810;

4.Amini A, Yang J, Williamson R, et al. Dose constraints to prevent radiation-induced brachial plexopathy in patients treated for lung cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012;82:e391-398;

5.Graham MV, Purdy JA, Emami B, et al. Clinical dose-volume histogram analysis for pneumonitis after 3D treatment for non-small cell lung cancer (NSCLC). Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999;45:323-329;

6.Palma DA, Senan S, Tsujino K, et al. Predicting radiation pneumonitis after chemoradiation therapy for lung cancer: an international individual patient data meta-analysis. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2013;85:444-450.

●新增了以下2篇参考文献：

1.Schild SE, et al. Toxicity related to radiotherapy dose and targeting strategy: a pooled analysis of cooperative group trials of combined modality therapy for locally advanced non-small cell lung cancer. J Thorac Oncol 2019;14:298-303.

2.Gomez DR, et al. Local consolidative therapy vs. maintenance therapy or observation for patients with oligometastatic non-small-cell lung cancer: long-term results of a multi-institutional, phase II, randomized study. J Clin Oncol 2019;37:1558-1565.

17.与放疗联用的化疗方案（NSCLC-E）

●删除了以下方案：

►顺铂100mg/m²，第1、29天；长春碱5mg/m²/周×5周；同步胸部放疗

●“紫杉醇每周45-50mg/m²；卡铂AUC 2，同步胸部放疗±额外2个周期的紫杉醇200mg/m²和卡铂AUC 6”方案，新增了1个脚注说明：

►如果使用durvalumab，患者未在放疗的时候同步接受全剂量化疗，则不建议再额外进行2个周期的化疗。

18.分子学检测和生物标志物分析原则

（NSCLC-G）

●检测方法的注意事项中，新增了1条：

►建议此时在可行的情况下通过基于广泛组合的方法进行检测（最常采用NGS）。对于在广泛组合的检测中未发现驱动癌基因的患者（尤其是从不吸烟者），请考虑行基于RNA的NGS检测（如果尚未进行）以最大程度地发现融合事件。

●“ALK”章节

►检测方法：分离FISH探针是第一个被广泛采用的方法。免疫组化可作为一种有效的筛选策略。FDA批准的IHC（ALK [D5F3] CDx分析）可作为独立检测，不需要FISH确认，尽管鼓励使用第二种方法进行确认。许多NGS方法可以检测ALK融合，在某些情况下使用定向实时PCR法，虽然不太可能发现与新的伴侣融合。

●新增“NTRK（神经营养因子受体酪氨酸激酶）基因融合”章节

►NTRK 1/2/3是酪氨酸受体激酶，在NSCLC和其它肿瘤类型中很少重新排列，发生重排将导致信号失调和失当。

►已经确定了有许多融合伴侣。

►迄今为止，除了没有其它驱动改变外，尚未发现与这些融合相关的任何特定的临床病理特征。

►检测方法：可以使用多种方法来检测NTRK基因融合，包括：FISH、IHC、PCR和NGS；可能出现假阴性。IHC法由于在一些组织中存在基础表达而变得复杂。FISH检测法可能至少需要3组探针才能进行全面分析。NGS检测法可以检测到广泛的变化。基于DNA的NGS可能检测不到NTRK1和NTRK3融合。

●“PD-L1”章节作了3处修改：

►IHC的判读通常关注表达任何水平膜染色的肿瘤细胞的比例，因此是一种线性变量，在其它一些肿瘤类型中评分系统可能不同。

►FDA批准的适合接受帕博利珠单抗一线治疗的PD-L1 IHC染色肿瘤细胞比例临界值是≥1%，适合接受帕博利珠单抗二线治疗的临界值是1%。FDA批准的PD-L1伴随诊断方法可指导帕博丽珠单抗用于治疗NSCLC患者，是基于肿瘤比例评分（TPS）。TPS是在任何强度下显示部分或全部膜染色的活的肿瘤细胞的百分比。

►新增1条：尽管在携带驱动突变的患者中，PD-L1表达可以升高，但针对致癌驱动突变的靶向治疗应优选于免疫检查点抑制剂治疗。

19.晚期或转移性疾病的系统治疗（NSCLC-J）

●关于维持治疗，新增了2条内容：

►如果患者接受一线免疫治疗，则应接受两年的维持治疗。

►如果患者接受二线免疫治疗，则应接受维持治疗直至疾病进展。

END

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