NCCN 非小细胞肺癌临床实践指南2020.1版（3）

 星期一                   

           2019年11月11日   

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非小细胞肺癌指南

目录

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根治性治疗完成后的监测（NSCL-16）

英文版

中文版

脚注：

gg.指标参数中的CT扫描时间根据临床决定。

hh.在NSCLC患者的常规监测和随访中并不要求行FDG PET/CT。但是，当一些良性病变(如肺不张、肺实变和放射性纤维化)在标准CT影像中难以与肿瘤区分时，FDG PET/CT可以用于区分真正的恶性肿瘤。然而，如果将FDG PET/CT作为解决放疗后患者这类问题的工具时，肿瘤复发的诊断需经组织学确认，因为先前放疗过的区域可能在长达2年的时间里仍然有FDG摄取。

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复发或转移患者的治疗（NSCL-17）

英文版

中文版

脚注：

k.见手术治疗原则（NSCL-B）。

l.见放射治疗原则（NSCL-C）。

m.对于一些选择性的患者，影像检查引导下的热消融是一种选择。

o.如果没有条件行MRI，行头部CT平扫加增强扫描。

s.见联合放疗的化疗方案 (NSCL-E)。

ee.见NCCN中枢神经系统肿瘤指南。

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转移癌的全身治疗（NSCL 18～31）

NSCL-18

组织学亚型和分子检测

英文版

中文版

脚注：

a.见“病理学检查原则”（NSCL-A）。

c.Temel JS, Greer JA, Muzikansky A, et al. Early palliative care for patients with metastatic non-small cell lung cancer. N Engl J Med 2010;363: 733-742.

ii.如果组织不足，无法对所有EGFR、ALK、ROS1和BRAF进行检测，则应再次进行活检和/或行血浆检测。如果这些方法不可行，则以可获得的结果为指导进行治疗；如果未知，则将这些患者视为没有驱动癌基因。

jj.见分子检测和生物标志物分析（NSCL-G）。

kk.NCCN 非小细胞肺癌指南专家组强烈建议行广泛的分子检测，其目的在于识别罕见的驱动突变，因为针对这些驱动突变的有效药物可能已经存在，或者可酌情建议患者入组现有的相应临床试验。广泛的分子检测是提高NSCLC患者治疗水平的关键组成部分。见“新兴的用于指导行相应治疗的生物标志物（NSCL-H）。

ll.检测内容应包括NTRK基因融合；如果阳性，参见NSCL-27。

mm.在鳞状细胞癌患者中观察到的EGFR突变发生率为2.7%，真实突变率的置信区间小于3.6%。这个EGFR突变发生频率不支持对所有肿瘤标本进行常规检测。Forbes SA, Bharma G, Bamford S, et al. The catalogue of somatic mutations in cancer (COSMIS). Curr Protoc Hum Genet 2008;chapter 10: unit 10.11.

nn.Paik PK, Varghese AM, Sima CS, etal. Response to erlotinib in patients with EGFR mutant advanced non-small cell lung cancers with a squamous or squamous-like component. Mol Cancer Ther 2012;11:2535-2540.

NSCL-19

EGFR敏感突变阳性患者的一线治疗

英文版

中文版

脚注：

jj.见分子检测和生物标志物分析（NSCL-G）。

oo.见晚期或转移性疾病的靶向治疗（NSCL-L）。

pp.适用于PS评分0-4分的患者。

qq.如果系统性治疗方案中包含免疫检查点抑制剂，则医师应注意此类药物的半衰期较长，并且当将检查点抑制剂与奥西替尼联合使用时应报告不良事件的数据。Schoenfeld AJ, Arbour KC, Rizvi H, et al. Severe immune-related adverse events are common with sequential PD-(L)1 blockade and osimertinib. Ann Oncol 2019;30:839-844; Oshima Y, Tanimoto T, Yuji K, Tojo A. EGFR-TKI-associated interstitial pneumonitis in nivolumab-treated patients with non-small cell lung cancer. JAMA Oncol 2018;4:1112-1115; Ahn M-J, Yang J, Yu H, et al. Osimertinib combined with durvalumab in EGFR-mutant non-small cell lung cancer: Results from the TATTON phase Ib trial. J Thorac Oncol 2016;11:S115.(abstr 1360).

NSCL-20

奥西替尼治疗中进展的后续治疗

英文版

中文版

脚注：

m.对于一些选择性的患者，影像检查引导下的热消融是一种选择。

jj.见分子检测和生物标志物分析（NSCL-G）。

oo.见晚期或转移性疾病的靶向治疗（NSCL-L）。

rr.谨防一些亚群患者在停用EGFR TKI后出现复燃现象。如果发生复燃，重新启用EGFR TKI。

ss.在进展时考虑进行活检以排除SCLC转化。

tt.“阿法替尼+西妥昔单抗”可考虑用于EGFR TKI治疗中出现疾病进展的患者。

uu.二线治疗的数据显示：对于EGFR+/ALK+的非小细胞肺癌患者，无论PD-L1表达水平如何，PD-1/PD-L1单药治疗的有效率低。

NSCL-21

厄洛替尼、阿法替尼、吉非替尼或达克替尼治疗中进展的后续治疗

英文版

中文版

脚注：

m.对于一些选择性的患者，影像检查引导下的热消融是一种选择。

jj.见分子检测和生物标志物分析（NSCL-G）。

oo.见晚期或转移性疾病的靶向治疗（NSCL-L）。

pp.适用于PS评分0-4分的患者。

rr.谨防一些亚群患者在停用EGFR TKI后出现复燃现象。如果发生复燃，重新启用EGFR TKI。

ss.在进展时考虑进行活检以排除SCLC转化。

tt.“阿法替尼+西妥昔单抗”可考虑用于EGFR TKI治疗中出现疾病进展的患者。

uu.二线治疗的数据显示：对于EGFR+/ALK+的非小细胞肺癌患者，无论PD-L1表达水平如何，PD-1/PD-L1单药治疗的有效率低。

vv.对于EGFR TKIs治疗中进展的患者，应考虑行基于血浆的T790M突变检测。如果基于血浆的检测结果为阴性，强烈建议进行重新活检取材行基于组织的检测。临床医师们可能希望考虑同时送检组织和血浆进行检测。

ww.对于进行性软脑膜病，考虑给予奥西替尼（无论T790M状态如何）或厄洛替尼脉冲式给药。在Bloom研究中，奥西替尼的使用剂量为160mg。

xx.在达克替尼的III期随机试验中，入组对象排除了脑转移患者。在出现脑转移的情况下，考虑其它选择。

NSCL-22

ALK重排阳性患者的一线治疗

英文版

中文版

脚注：

jj.见分子检测和生物标志物分析（NSCL-G）。

oo.见晚期或转移性疾病的靶向治疗（NSCL-L）。

pp.适用于PS评分0-4分的患者。

NSCL-23

艾乐替尼、布格替尼或色瑞替尼治疗中进展的后续治疗

英文版

中文版

脚注：

m.对于一些选择性的患者，影像检查引导下的热消融是一种选择。

jj.见分子检测和生物标志物分析（NSCL-G）。

oo.见晚期或转移性疾病的靶向治疗（NSCL-L）。

uu.二线治疗的数据显示：对于EGFR+/ALK+的非小细胞肺癌患者，无论PD-L1表达水平如何，PD-1/PD-L1单药治疗的有效率低。

yy.谨防一些亚群患者在停用ALK抑制剂后出现复燃现象。如果发生复燃，重新启用ALK抑制剂。

NSCL-24

克唑替尼治疗中进展的后续治疗

英文版

中文版

脚注：

m.对于一些选择性的患者，影像检查引导下的热消融是一种选择。

jj.见分子检测和生物标志物分析（NSCL-G）。

oo.见晚期或转移性疾病的靶向治疗（NSCL-L）。

pp.适用于PS评分0-4分的患者。

uu.二线治疗的数据显示：对于EGFR+/ALK+的非小细胞肺癌患者，无论PD-L1表达水平如何，PD-1/PD-L1单药治疗的有效率低。

yy.谨防一些亚群患者在停用ALK抑制剂后出现复燃现象。如果发生复燃，重新启用ALK抑制剂。

zz.对克唑替尼无法耐受的患者可换成色瑞替尼、艾乐替尼或布格替尼。

aaa.如果先前没有用过。

bbb.对于ALK阳性、接受克唑替尼治疗中进展的转移性非小细胞肺癌患者，“色瑞替尼、艾乐替尼或布格替尼”可作为治疗选择。

ccc.劳拉替尼是克唑替尼和艾乐替尼、布格替尼或色瑞替尼治疗后进展的一个治疗选择。

NSCL-25

ROS1重排阳性患者的一线治疗和后续治疗

英文版

中文版

脚注：

jj.见分子检测和生物标志物分析（NSCL-G）。

oo.见晚期或转移性疾病的靶向治疗（NSCL-L）。

pp.适用于PS评分0-4分的患者。

ddd.谨防一些亚群患者在停用TKI抑制剂后出现复燃现象。如果发生复燃，重新启用TKI抑制剂。

NSCL-26

BRAF V600E突变阳性患者的一线治疗和后续治疗

英文版

中文版

脚注：

jj.见分子检测和生物标志物分析（NSCL-G）。

oo.见晚期或转移性疾病的靶向治疗（NSCL-L）。

eee.如果不能耐受“达拉菲尼+曲美替尼”联合治疗，单药威罗菲尼或达拉菲尼可作为治疗选择。

NSCL-27

NTRK阳性患者的一线治疗和后续治疗

英文版

中文版

脚注：

jj.见分子检测和生物标志物分析（NSCL-G）。

oo.见晚期或转移性疾病的靶向治疗（NSCL-L）。

pp.用于PS评分为0-4分的患者。

NSCL-28

PD-L1表达阳性（≥50%）且EGFR、ALK阴性或未知和无使用帕博利珠单抗或阿特珠单抗禁忌患者的一线治疗和后续治疗

英文版

中文版

脚注：

jj.参见分子学检测和生物标志物分析原则（NSCL-G）。

oo.参见晚期或转移性疾病的靶向治疗（NSCL-I）。

fff.使用PD-1/PD-L1抑制剂治疗的禁忌症可能包括：活动或先前确诊的自身免疫性疾病、和/或当前正在使用免疫抑制剂、或存在预测将缺乏获益的致癌基因。如果存在禁忌症，请参考NSCL-30（腺癌）或NSCL-31（鳞状细胞癌）。

ggg.FDA批准的一种生物类似药可用于替代贝伐单抗。

hhh.如果先前接受帕博利珠单抗单药治疗。

iii.如果先前接受“帕博利珠单抗+卡铂+培美曲塞”或“帕博利珠单抗+顺铂+培美曲塞”治疗。

jjj.如果先前接受“阿特珠单抗+卡铂+培美曲塞+贝伐单抗”治疗。

kkk.如果患者未接受过含铂两药化疗，请参考“全身治疗”。如果患者接受过含铂方案化疗和抗PD-1/PD-L1治疗，请参考“后续治疗。”

lll.如果先前接受“帕博利珠单抗+卡铂+紫杉醇或白蛋白结合型紫杉醇”治疗。

NSCL-29

PD-L1表达阳性（≥1%-49%）且EGFR、ALK阴性或未知和无使用帕博利珠单抗或阿特珠单抗禁忌患者的一线治疗和后续治疗

英文版

中文版

脚注：

jj.参见分子学检测和生物标志物分析原则（NSCL-G）。

oo.参见晚期或转移性疾病的靶向治疗（NSCL-I）。

fff.使用PD-1/PD-L1抑制剂治疗的禁忌症可能包括：活动或先前确诊的自身免疫性疾病、和/或当前正在使用免疫抑制剂、或存在预测将缺乏获益的致癌基因。如果存在禁忌症，请参考NSCL-30（腺癌）或NSCL-31（鳞状细胞癌）。

ggg.FDA批准的一种生物类似药可用于替代贝伐单抗。

hhh.如果先前接受帕博利珠单抗单药治疗。

iii.如果先前接受“帕博利珠单抗+卡铂+培美曲塞”或“帕博利珠单抗+顺铂+培美曲塞”治疗。

jjj.如果先前接受“阿特珠单抗+卡铂+培美曲塞+贝伐单抗”治疗。

kkk.如果患者未接受过含铂两药化疗，请参考“全身治疗”。如果患者接受过含铂方案化疗和抗PD-1/PD-L1治疗，请参考“后续治疗。”

lll.如果先前接受“帕博利珠单抗+卡铂+紫杉醇或白蛋白结合型紫杉醇”治疗。

mmm.帕博利珠单抗单药治疗可考虑用于PD-L1为1%-49%的PS评分差或存在其它接受联合化疗禁忌的患者。

NSCL-30

腺癌、大细胞癌、组织学亚型不明确（NOS）非小细胞肺癌患者的初始细胞毒性治疗和后续治疗

英文版

中文版

脚注：

c.Temel JS, Greer JA, Muzikansky A, et al. Early palliative care for patients with metastatic non-small cell lung cancer. N Engl J Med 2010;363: 733-742.

uu.二线治疗的数据显示：对于EGFR+/ALK+的非小细胞肺癌患者，无论PD-L1表达水平如何，PD-1/PD-L1单药治疗的有效率低。

aaa.如果先前没有用过。

iii.如果先前接受“帕博利珠单抗+卡铂+培美曲塞”或“帕博利珠单抗+顺铂+培美曲塞”治疗。

jjj.如果先前接受“阿特珠单抗+卡铂+培美曲塞+贝伐单抗”治疗。

nnn.见晚期或转移性疾病的全身治疗（NSCL-J）。

ooo.通常，在维持治疗之前先进行4个周期的初始系统性治疗（即，用卡铂或顺铂）。然而，如果患者对治疗的耐受性良好，则可以考虑继续治疗至6个周期。

ppp.如果在接受PD-1/PD-L1抑制剂治疗期间出现进展，切换成另一种PD-1/PD-L1抑制剂不作为推荐。

qqq.帕博利珠单抗被批准用于PD-L1表达水平≥1％（经FDA批准的检测）的非小细胞肺癌患者。

rrr.如果贝伐珠单抗与培美曲塞/铂类的一线化疗方案联合使用。

sss.如果先前未曾用过，PS 0-2分患者的治疗选择包括 (纳武利尤单抗、帕博利珠单抗或阿特珠单抗)、多西他赛（2B类证据）、培美曲塞（2B类证据）、吉西他滨（2B类证据）、或雷莫芦单抗+多西他赛（2B类证据）；PS 3-4分患者的治疗选择包括最佳支持治疗。疾病进一步进展的治疗选择是最佳支持治疗或参加临床试验。

NSCL-31

鳞状细胞癌患者的初始细胞毒性治疗和后续治疗

英文版

中文版

脚注：

c.Temel JS, Greer JA, Muzikansky A, et al. Early palliative care for patients with metastatic non-small cell lung cancer. N Engl J Med 2010;363: 733-742.

uu.二线治疗的数据显示：对于EGFR+/ALK+的非小细胞肺癌患者，无论PD-L1表达水平如何，PD-1/PD-L1单药治疗的有效率低。

aaa.如果先前没有用过。

lll.如果先前接受“帕博利珠单抗+卡铂+紫杉醇或白蛋白结合型紫杉醇”治疗。

nnn.见晚期或转移性疾病的全身治疗（NSCL-J）。

ooo.通常，在维持治疗之前先进行4个周期的初始系统性治疗（即，用卡铂或顺铂）。然而，如果患者对治疗的耐受性良好，则可以考虑继续治疗至6个周期。

ppp.如果在接受PD-1/PD-L1抑制剂治疗期间出现进展，切换成另一种PD-1/PD-L1抑制剂不作为推荐。

qqq.帕博利珠单抗被批准用于PD-L1表达水平≥1％（经FDA批准的检测）的非小细胞肺癌患者。

ttt.如果先前未曾用过，PS 0-2分患者的治疗选择包括 (纳武利尤单抗、帕博利珠单抗或阿特珠单抗)、多西他赛（2B类证据）、吉西他滨（2B类证据）、或雷莫芦单抗+多西他赛（2B类证据）；PS 3-4分患者的治疗选择包括最佳支持治疗。疾病进一步进展的治疗选择是最佳支持治疗或参加临床试验。

END

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