NCCN 肛管癌和肛周癌临床实践指南2020.1版（2）
星期五
2019年11月22日
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肛管癌和肛周癌指南
手术原则（ANAL-A）
英文版
中文版
局部切除
●浅表浸润性鳞状细胞癌（SISCCA）
►对于已经完全切除的肛门癌（在活检时切除），如果基底膜浸润深度≤3mm，最大水平扩散≤7mm，治疗采取局部手术切除加获得阴性切缘可能是足够的。
●肛门周癌
►T1N0，中-高分化型或肛周区域一些选择性的T2，N0鳞状细胞癌，治疗采取局部切除加获得1cm边距，可能是足够的。
◊对于一些选择性，较小的T2期病灶，可能可以考虑局部手术切除。
—肿瘤源于肛周皮肤，病灶与肛管明显分开
—可以在不损伤邻近括约肌的情况下完成获得阴性切缘的切除
—没有区域淋巴结受侵的证据
根治性手术
●局部复发/病灶持续存在
►腹会阴联合切除术（APR）是初始治疗手段
►APR的一般原则与远端直肠癌相似，包括联合细致地进行全直肠系膜切除术（TME）。
►肛门癌患者行APR，可能需要获得更宽的肛周切缘边距。
►由于会阴必须暴露于放射线，患者容易出现会阴伤口愈合不良，对会阴部进行组织瓣（如垂直直肌或局部肌皮瓣）重建可能可以获益。
●腹股沟区复发
►已经接受过腹股沟区放疗的患者，应进行腹股沟淋巴结清扫术
►腹股沟淋巴结清扫可以与/不与APR一起施行，取决于病灶是孤立位于腹股沟区或腹股沟区病灶与复发/残留的原发灶同时存在。
系统治疗原则（ANAL-B）
ANAL-B,1/2
系统治疗方案和给药剂量
英文版
中文版
●5-FU+丝裂霉素+放疗1,2
►5-FU 1000mg/m2/d连续静脉输注，d1-4和d29-32
丝裂霉素10mg/m2静脉推注，d1和d29
同步放疗（见ANAL-C）
或
►5-FU 1000mg/m2/d连续静脉输注，d1-4和d29-32
丝裂霉素12mg/m2，d1（不超过20mg）
同步放疗（见ANAL-C）
●卡培他滨+丝裂霉素+放疗3,4
►卡培他滨825mg/m2PO，BID，周一至周五，在接受放疗的每一天，持续整个放疗周期（通常为28个治疗日）
丝裂霉素10mg/m2，d1和d29
同步放疗（见ANAL-C）
或
►卡培他滨825mg/m2 PO BID，d1-5/每周×6周
丝裂霉素12mg/m2静脉推注，d1
同步放疗（见ANAL-C）
●5-FU+顺铂+放疗5
顺铂75mg/m2，d1
5-FU 1000mg/m2/d连续静脉输注，d1-4
每4周为一个周期
同步放疗（见ANAL-C）
●卡铂+紫杉醇
►卡铂 AUC 5 IV，d1
紫杉醇 175mg/m2 IV，d1
每21天为一个周期6
或
►卡铂+紫杉醇
卡铂 AUC 5 IV，d1
紫杉醇 80mg/m2 IV，d1,8,15
每28天为一个周期7
●5-FU+顺铂
►顺铂60mg/m2，d1
5-FU 1000mg/m2/d连续静脉输注，d1-4
每21天为一个周期8
或
►顺铂75mg/m2，d1
5-FU 750mg/m2/d连续静脉输注，d1-5
每28天为一个周期9
●FOLFCIS10
顺铂40mg/m2静脉输注30分钟，d1*
亚叶酸钙400mg/m2 IV，d1*
5-FU 400mg/m2静脉泵入，d1；然后1000mg/m2/d连续静脉输注×2天（在46-48小时内输注总剂量2000 mg/m2）
每14天为一个周期
*顺铂和亚叶酸钙同步给药
●mFOLFOX611
奥沙利铂85mg/m2 IV，d1
亚叶酸钙400mg/m2 IV，d1
5-FU 400mg/m2静脉泵入，d1；然后1200mg/m2/d连续静脉输注×2天（在46-48小时内输注总剂量2400 mg/m2）
每14天为一个周期
●改良DCF12
多西他赛40mg/m2 IV，d1
顺铂400mg/m2 IV，d1
5-FU 1200mg/m2/d连续静脉输注×2天（在46-48小时内输注总剂量2400 mg/m2）
每14天为一个周期
●纳武利尤单抗13
纳武利尤单抗 240mg IV，每2周一次
或 纳武利尤单抗 3mg/kg IV，每2周一次
或 纳武利尤单抗 480mg/kg IV，每4周一次
●帕博利珠单抗14
帕博利珠单抗 200mg IV，每3周一次
或 帕博利珠单抗 2mg/kg IV，每3周一次
ANAL-B,2/2
参考文献
放射治疗原则1（ANAL-C）
ANAL-C,1/5
一般按原则；模拟
英文版
中文版
请注意：在放射治疗（RT）开始之前，对于绝经前女性患者，应告知她们早期治疗可能引起绝经、性功能障碍和不育等风险。请参阅NCCN癌症生存者指南。
一般原则
●专家组共识：在肛管癌的放射治疗上，调强放疗（IMRT）优于3-D适形放疗。2IMRT需要进行专业和仔细的靶区设计，以避免因“边缘遗漏”效应，导致局控率下降。3肛管癌的临床靶区（CTV）在RTOG-0529试验中已有详细描述。2 RTOG-0529的终点结果已经发表4更多有关 RTOG定义的靶区勾画细节，请参见 https://www.rtog.org/LinkClick.aspx？fileticket=DgflROvKQ6w%3d&tabid=231。下面的信息提供了有关模拟、靶区定义、剂量处方、风险器官和IMRT限制、质量保证和图像引导递送的详细信息。
●在IMRT和立体定向体部放疗（SBRT）治疗过程中，应常规使用有千伏（kV）成像和锥束CT成像的图像引导RT（IGRT）。
治疗信息
●模拟
►在临床和放射影像学分期后，进行基于CT的模拟以制定放射治疗计划。如进行过PET/CT或PET/MRI检查，在模拟时这些检查结果可能有助于勾画局部和区域靶区结构。模拟时患者可以采取仰卧位或俯卧位，在适当的临床情况下每种方法都有益处。采取俯卧位（使用固定托架[假桌面]），可改善小肠的避开，并且可能对一些大血管和盆腔淋巴结受累的个体有用。采取仰卧位，则通常更具可重复性，摆位变异较小，可能可以减小PTV外扩边距和缩小靶区范围。肛门癌患者的IMRT计划，我们通常让患者在模拟时采用仰卧位，双腿略微外展（蛙腿），用真空袋或α支架进行半刚性固定。指导患者在模拟和治疗时保持膀胱处于充盈状态。
►男性患者，外生殖器通常位于下方，这样摆位有可重复性。女性患者，可放置阴道扩张器来帮助勾画生殖器并使外阴和阴道下段远离原发肿瘤。应在肛门边缘放置不透射线的标记，并且可以用不透射线的导管勾画出受累的肛周皮肤。勾画肿瘤模拟时，在肛管中放置可与直肠进行对比的导管可能是有帮助的。
►对于有足够肾功能的患者，使用静脉对比剂有助于识别骨盆和腹股沟脉管系统（这些结构邻近有风险的淋巴结区域）。在制定治疗计划期间，口服对比剂可以把小肠识别为回避的结构。对于累及肛周皮肤或浅表腹股沟淋巴结的肿瘤，应根据需要放置bolus（等效组织填充物），以使这些区域肉眼可见的病灶得到充足的剂量照射。因为IMRT射野中的切线子野很少保护皮肤，浅表区的剂量已经很高，可能没有必要常规使用组织填充物来增加皮肤的照射剂量。如不能确定浅表靶区是否获得足够剂量，可在首次治疗时，使用二极管半导体探测器（Diode）对皮肤表面进行在体剂量测量，确保剂量适合。
参考文献：
1.Ajani JA, Winter KA, Gunderson LL, et al. Fluorouracil, mitomycin, and radiotherapy vs fluorouracil, cisplatin, and radiotherapy for carcinoma of the anal canal. JAMA 2008;299:1914-1921.
2.Myerson RJ, Garofalo MC, El Naqa I, et al. Elective clinical target volumes for conformal therapy in anorectal cancer: a radiation therapy oncology group consensus panel contouring atlas.Int J Radiat Oncol Biol Phys 2009;74:824-830.
3.Pepek JM, Willett CG, Czito BG. Radiation therapy advances for treatment of anal cancer. J Natl Compr Canc Netw 2010;8:123-129.
4.Kachnic LA, Winter K, Myerson RJ, et al. RTOG 0529: a phase 2 evaluation of dose-painted intensity modulated radiation therapy in combination with 5-fluorouracil and mitomycin-C for the reduction of acute morbidity in carcinoma of the anal canal. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2013;86:27-33.
ANAL-C,2/5
靶区的确定
英文版
中文版
●靶区的定义
►靶区的定义，应遵循ICRU 50的建议。大体肿瘤靶区（GTV）应包括所有原发肿瘤和受累淋巴结（使用来自体检、内窥镜检查结果、诊断性影像检查和用于勾画的模拟计划检查的信息）。临床靶区（CTV）应包括大体肿瘤靶区加上原发肿瘤微观扩散风险的区域和有风险的淋巴结区域。如果原发肿瘤通过现有的信息不能确定（如在局部切除后），则肛管可用作替代的靶区。
►所有患者的盆腔淋巴结和腹股沟淋巴结都应常规接受放疗。
►当使用IMRT时，应为每个计划采用的治疗剂量层勾画出各自的CTV。一种方法是分为三个层面：仅用于大体肿瘤靶区、高危的选择性淋巴结靶区（包括大体肿瘤靶区）和低危的选择性淋巴结靶区（包括大体肿瘤靶区）。这些靶区的确定取决于根据体检、活检、诊断和计划检查的结果判定是否存在肿瘤以及淋巴结扩散的风险（取决于发现时的肿瘤分期）。这种方法的基本原理是缩野技术。在RTOG-0529中，采用大体肿瘤靶区加单个选择性淋巴结区来递送处方的方案（剂量-绘画）。
►确定原发肿瘤周围的大体肿瘤CTV时，应人工编辑将GTV外扩约2.5cm，以避开肿瘤浸润风险较低的肌肉或骨骼。确定受累淋巴结周围的大体肿瘤CTV时，应人工编辑将所勾画受累的淋巴结区外扩1 cm，以将肿瘤浸润风险低的区域排除在外。另外，整个直肠系膜包含在所定义的大体肿瘤CTV范围内。
►有风险的淋巴结区包括直肠系膜淋巴结、骶前淋巴结、髂内淋巴结、髂外淋巴结和腹股沟淋巴结。直肠系膜靶区包括直肠和周围的淋巴组织。骶前淋巴结靶区通常定义为在骶骨突出部前方约1cm的条状区。髂内和髂外淋巴结靶区，一般建议勾画髂动脉和静脉和其周围外扩约0.7cm的范围（髂外血管前方1-1.5cm）以将相邻的淋巴结包含在内。为了将闭孔淋巴结包括在内，髂内和髂外淋巴结靶区的勾画应并列平行于骨盆侧壁。腹股沟淋巴结靶区沿股动脉延伸超出髂外淋巴结勾画区域，大约从耻骨上支上缘到隐/股动脉交界处下方约2cm。腹股沟淋巴结靶区应勾画为总体边界的一部分。内侧和外侧边界可分别以内收肌和缝匠肌界定。在确定选择性淋巴结CTV时，一些最近出版的图册有助于审查。5,6以上描述是概括性的，每个计划应根据每位患者的解剖结构和肿瘤的分布情况个体化制定。
参考文献：
1.Ajani JA, Winter KA, Gunderson LL, et al. Fluorouracil, mitomycin, and radiotherapy vs fluorouracil, cisplatin, and radiotherapy for carcinoma of the anal canal. JAMA 2008;299:1914-1921.
5.Myerson RJ, Garofalo MC, El Naqa I, et al. Elective clinical target volumes for conformal therapy in anorectal cancer: a radiation therapy oncology group consensus panel contouring atlas.Int J Radiation Oncology Biol Phys 2009;74:824-830.
6.Ng M, Leong T, Chander S, et al. Australasian Gastrointestinal Trials Group (AGITG) contouring atlas and planning guidelines for intensity-modulated radiotherapy in anal cancer. Int J Radiation Oncology Biol Phys 2012;83:1455-1462.
ANAL-C,3/5
剂量处方
英文版
中文版
●靶区的定义（续）
►高危选择性淋巴结靶区通常包括大体肿瘤CTV加上整个直肠系膜、骶前淋巴结和骶髂关节下方的双侧髂内和髂外淋巴结。在肉眼可见腹股沟淋巴结受累的患者中，高危选择性淋巴结靶区可能包括双侧或单侧腹股沟淋巴结。低危选择性淋巴结靶区应包括大体肿瘤CTV、高危选择性淋巴结CTV、以及骶前淋巴结、骶髂关节下缘上方至髂内和髂外血管分叉处（大约在L5/ S1椎体交界处）的双侧髂内和髂外淋巴结。如果双侧腹股沟淋巴结无明显受累，则这些淋巴结包括在低危选择性淋巴结靶区中。
►设定计划靶区（PTV）时应将器官和患者运动的影响以及射线束和患者摆位的误差考虑在内。PTV外扩范围通常为约0.5-1.0cm，取决于所使用的图像引导以及医生对每个划定CTV的治疗摆位。考虑到不同个体膀胱和直肠充盈情况的差异，这些区域的PTV可在CTV上外扩更大的边距。可以手动编辑这些体积以将边界限制到皮肤表面以用于治疗计划目的。为了达到治疗计划的目的，这些靶区可能需要通过手工编辑来限定皮肤表面的照射边界。
●剂量处方
►在IMRT的治疗计划中，开具的处方剂量通常是针对PTV。控制疾病所需的辐射剂量是从历史研究中推断出来的，这些研究表明，放化疗同步具有良好的控制率。通常，处方剂量随肿瘤的大小和选择性淋巴结区域中微观扩散的风险不同而不同。一种“缩野技术”的方案是低危选择性淋巴结PTV的剂量处方通常采用“30.6Gy，1.8Gy/f”。高危选择性淋巴结PTV接着给予额外的“14.4Gy，1.8Gy/f，qd”，总剂量为45Gy。T3-4期肿瘤或N1肿瘤患者在接受后45 Gy放疗后，如果转为残留病灶的T1-2期，则大体肿瘤PTV再接着额外给予“5.4-14.4 Gy，1.8-2 Gy/f，qd”，总剂量为 50.4-59.4 Gy。
►在RTOG-0529中，由于仅使用单个选择性淋巴结靶区和剂量处方基于肿瘤分期略有不同，因此，处方参数不同。此外，使用同步推量（SIB）剂量绘画技术对不同靶区递增剂量，原发肿瘤和大体淋巴结受累区可接受的单次最大分割剂量为1.8Gy，选择性淋巴结靶区每日可接受的单次最大分割剂量为1.5Gy。表1根据RTOG-0529方案概述了不同TNM分期的剂量处方。SIB法提供了开发出一种单一治疗计划的便利并降低了计划的复杂性，尽管其向选择性淋巴结区域递送了较低的生物学剂量。使用SIB剂量绘画是治疗肛门癌的一种相对较新的方法；对肛门癌患者的选择性淋巴结区采用1.5Gy/f照射的方案，其影响尚没有很好地研究。
►对于局部病灶和远处转移灶同时存在、未经治疗的患者，铂类为基础的方案是标准治疗方案，放疗可考虑用于局部控制。放疗的计划取决于患者的一般状况和远处转移的范围。如果一般状况良好且转移灶有限，原发肿瘤及盆腔受累部位给予45-54Gy的照射剂量，协同行铂类为基础的化疗。如果有小体积的肝脏寡转移灶，在系统治疗后行SBRT可能是合适的（取决于疗效）。如果转移灶广泛且预期生存期有限，应考虑采用不同的计划和放疗剂量，再次与5-FU/顺铂或基于铂类的化疗方案协同使用。
参考文献：
1.Ajani JA, Winter KA, Gunderson LL, et al. Fluorouracil, mitomycin, and radiotherapy vs fluorouracil, cisplatin, and radiotherapy for carcinoma of the anal canal. JAMA 2008;299:1914-1921.
ANAL-C,4/5
剂量处方（续）
英文版
中文版
►常见的肿瘤复发是既往接受放疗和化疗后，在原发部位或淋巴结区的复发。在这种情况下，应尽可能进行手术；如果无法手术，可基于症状、复发病灶的范围和先前接受过的治疗，考虑行姑息性放疗和化疗。采用什么放疗技术以及用多大放疗剂量取决于先前治疗的剂量和所采用的技术。当用于纯姑息性治疗时，可考虑采用20-25 Gy/5f～30 Gy/10f的方案。对于病灶体积小的转移性疾病，也可考虑采用 SBRT用于治疗原发部位和淋巴结区的复发灶。
●风险器官 (OAR) 和IMRT限量
►准确勾画OAR非常重要，这样可以在治疗期间最大限度地减少这些结构的照射剂量。在肛管癌的放疗中，2D和3D治疗计划技术由于靶区的部位的原因而在保护大多数盆腔正常组织的能力方面受到限制。而如果使用IMRT，尽管风险器官与靶区非常接近，但可以将小肠、膀胱、骨盆/股骨和外生殖器的照射剂量进行雕刻和尽可能减小。在勾画这些结构时，通常最好将轴向CT上的正常组织划在PTV上方和下方至少2cm。口服对比剂有助于勾画小肠。虽然小肠的勾画存在显著的可变性，但是采用的方法需要可以勾画出小肠可以活动的整个腹腔间隙的体积。与选择性淋巴结靶区勾画一样，勾画图册为风险器官的勾画提供了很好的指导。7一旦勾画好OAR，IMRT计划的主要目标是限制这些结构的照射剂量而不影响PTV的覆盖。OAR需要避免照射的范围很大程度上取决于肿瘤侵犯的部位和范围以及肠管活动到低位盆腔的范围和每个个体的具体解剖情况。
►由于OAR所处位置和肿瘤累及区域的不同，剂量限制指南在实践中存在挑战。在没有严重淋巴结受累的肿瘤中，通常可以进一步限制OAR剂量。或者，对于盆腔内伴有肉眼可见淋巴结受累的肿瘤，可能需要牺牲对PTV覆盖来限制正常组织（如小肠）的照射剂量。表2概述了RTOG-0529中的剂量限制。
参考文献：
1.Ajani JA, Winter KA, Gunderson LL, et al. Fluorouracil, mitomycin, and radiotherapy vs fluorouracil, cisplatin, and radiotherapy for carcinoma of the anal canal. JAMA 2008;299:1914-1921.
4.Kachnic LA, Winter K, Myerson RJ, et al. RTOG 0529: a phase 2 evaluation of dose-painted intensity modulated radiation therapy in combination with 5-fluorouracil and mitomycin-C for the reduction of acute morbidity in carcinoma of the anal canal. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2013;86:27-33.
7.Gay HA, Barthold HJ, O’Meara E, et al. Pelvic normal tissue contouring guidelines for radiation therapy: a radiation therapy oncology group consensus panel atlas. Int J Radiation Oncol Biol Phys 2012;83:e353-e362.
ANAL-C,5/5
质量确保和图像引导治疗递送；不良反应的管理
英文版
中文版
●质量保证和图像引导治疗递送
►由于肛门癌IMRT计划的精密性和复杂性，必须实施全面的质量保证措施，以确保治疗计划设计和交付之间的可变性达到最小化。每个医疗机构都应在肛门癌患者的治疗领域制定一个质量保证计划。
►使用图像引导进行放射治疗递送可显著提高日常治疗摆位的可信度。这使得在治疗计划过程中可以缩小CTV到PTV的外扩边距，这样也进一步减小了OAR的照射剂量。
●不良反应管理：
►女性患者：应考虑使用阴道扩张器并就阴道狭窄的症状进行宣教。
►男性患者：应告知其有不育的风险并提供关于精子库的信息。
►女性患者：应在治疗前告知其有不育的风险并提供关于卵母细胞、卵子或卵巢组织储存库的信息。
参考文献：
1.Ajani JA, Winter KA, Gunderson LL, et al. Fluorouracil, mitomycin, and radiotherapy vs fluorouracil, cisplatin, and radiotherapy for carcinoma of the anal canal. JAMA 2008;299:1914-1921.
5. 经Elsevier许可转载自《国际放射肿瘤学，生物学，物理学》Vol. 86/1，Kachnic LA, Winter K, Myerson RJ, et al. RTOG 0529: a phase 2 evaluation of dose-painted intensity modulated radiation therapy in combination with 5-fluorouracil and mitomycin-C for the reduction of acute morbidity in carcinoma of the anal canal. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2013;86:27-33 。
生存者原则（ANAL-D）
ANAL-D,1/2
英文版
中文版
肛管癌监测：
●长期监测应通过日常良好的医疗照护和监测（包括癌症筛查、日常保健和预防保健）进行细致管理。
癌症生存者保健计划：
肿瘤科医生和初级保健医生应该在监测期间定义好角色并将角色传达给患者。1
●制定生存保健计划，包括：
►治疗的总体概要，包括接受的所有手术、放疗和化疗。
►描述预期急性毒性可能缓解的时间、治疗的远期反应以及可能出现的迟发远期后遗症。
►随访监测建议。
►描述转诊的适当时机以及初级保健医生和肿瘤科医生的具体职责。
►健康行为建议。
疾病或治疗相关迟发/晚期后遗症的处理：2-6
●有关心理痛苦、疼痛、神经病变、疲劳或性功能障碍的问题，请参阅NCCN癌症生存者指南
●肠功能改变：慢性腹泻、大便失禁、排便次数改变、大便密集、里急后重、痉挛
►考虑使用止泻药、增加大便体积的药物、控制饮食、盆底康复治疗及防护内衣。
►造口管理
◊考虑参加造口支持小组或与专门从事造口护理的医务人员（即造口术护士）配合处理。
◊围绕身体的变化进行心理痛苦的筛查（见NCCN心里痛苦管理指南）以及围绕参加体力活动采取一些预防措施（见NCCN癌症生存者指南中的SPA-A章节）。
●切除术后和/或盆腔放疗后的泌尿生殖功能障碍7,8
►筛查性功能障碍、勃起功能障碍、性交困难和阴道干燥。
►筛查尿失禁、尿频和尿急。
►对于症状持续存在的患者，请转诊给泌尿科医生或妇科医生。
●骨盆放射后骨盆骨折/骨密度降低的潜在可能
►考虑行骨密度监测。
关于健康生活方式和良好状态的辅导：9
参见NCCN癌症生存者指南
●按国家指南，行所有年龄和性别相关的癌症筛查和预防性健康筛查
●终生保持健康的体重。
●采取积极锻炼的生活方式（一周中大部分日子至少有30分钟中等强度的体力活动）。体力活动推荐应该根据治疗后遗症（如造口、神经毒性）来做相应的调节。
●制定合理的饮食计划，强调多吃植物类食物。饮食建议可能根据肠功能障碍的严重程度进行调整。
●考虑每日给予阿司匹林325mg行二级预防。
●戒酒或限制饮酒量，女性每日不超过1杯，男性每日不超过2杯。
●酌情接受戒烟辅导。
其它健康监测和免疫接种应根据指征在初级保健医生指导下进行。鼓励癌症生存者同初级保健医生终身保持治疗间的联系。
ANAL-D,2/2
参考文献
分期（ST-1）
英文版
中文版
END
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83个NCCN指南中英文对照版
14种恶性肿瘤的筛查和预防建议
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