NCCN 膀胱癌和上尿路肿瘤指南2020.1版（2）

 星期五                   

           2019年12月6日    

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膀胱癌和上尿路肿瘤

目录

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膀胱/尿路上皮癌的影像学检查原则（BL-A）

BL-A,1/5

非肌层浸润性膀胱癌的影像检查原则

英文版

中文版

没有适用于所有患者的单一随访计划。随访频率和持续时间应根据患者的需求进行个性化，并可在患者和医师共同决策后将随访时间延长至5年以上。

非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC,Non-Muscle Invasive Bladder Cancer)

胸部影像学检查

●分期：

►非侵袭性膀胱癌的初始分期可能无需行胸部影像学检查。

●NMIBC的随访：

►不推荐常规行胸部影像学检查。¹

腹部和盆腔影像学检查

●分期

►CT尿路造影(CTU，CT urography ) (使用或不使用静脉对比剂的腹部和盆腔CT加排泄性造影)。

►MR尿路造影(MRU，MR urography )可用于肾功能差或对碘对比剂过敏但GFR> 30且无急性肾功能衰竭的患者。可通过不使用钆对比剂的初始图像和T2图像评估上尿路。对斑块状或非阻塞性病变和转移性病变的敏感性降低。

►对于碘对比剂和钆对比剂都不能使用的患者，可采用肾脏超声（US）或CT平扫结合逆行性输尿管肾盂造影。

►考虑：对于无蒂或高级别肿瘤，可行使用或不使用静脉对比剂的盆腔MR进行局部分期。

◊除CTU外，可行盆腔MR。

◊有早期数据表明：如果肾功能不允许使用对比剂进行增强，T2和弥散加权图像可能有助于局部分期。^2,3

●NMIBC的随访：(见BL-E)

►基线时行上尿路（CTU、MRU、或CT或超声逆行输尿管肾盂造影）和腹部/盆腔影像学检查。对于高风险患者，在12个月后复查上尿路影像检查，以后每隔1-2年复查直至10年。

疑似骨转移的评估

●对于骨转移可能性不大的患者，一般不推荐行骨成像检查。

神经/脑成像^4,5

●分期

►一般不推荐行脑MRI。

BL-A,2/5

肌层浸润性膀胱癌的影像检查原则

英文版

中文版

没有适用于所有患者的单一随访计划。随访频率和持续时间应根据患者的需求进行个性化，并可在患者和医师共同决策后将随访时间延长至5年以上。

肌层浸润性膀胱癌

胸部影像学检查

●分期：⁴

►胸部正位和侧位X线检查

►单纯胸部CT平扫加或不加增强扫描（首选）⁶

►PET/ CT可能对于一些选择性的T2期（肌层受侵的膀胱癌）患者和≥cT3期的膀胱癌患者有益（2B类证据）。如果行PET-CT，也应包括腹部和盆腔。^7-10PET /CT不应用于勾画上尿路的解剖。

●膀胱切除术后或未行膀胱切除术后的随访：（见 BL-E） 

►胸部正位和侧位X线检查

►胸部CT平扫加或不加使用静脉对比剂的增强扫描（首选）

◊如果不能使用静脉对比剂，可行不使用对比剂的CT平扫

◊对于还需要行腹部和盆腔成像检查的患者，考虑在一次检查的同时行胸部CT检查。

►PET/CT可能对既往没有做过PET-CT或一些疑似发生转移的选择性患者有益（2B类证据）。该检查应将包括腹部和盆腔。PET/CT不应用于勾画上尿路的解剖。

●cT4b (见BL-E) 和远处转移的随访：

►胸部正位和侧位X线检查

►胸部CT平扫加或不加使用静脉对比剂的增强扫描（首选）

◊如果不能使用静脉对比剂，可行不使用对比剂的CT平扫。

◊对于还需要行腹部和盆腔成像检查的患者，考虑在一次检查的同时行胸部CT检查。

►对于既往没有做过PET-CT或疑似发生转移的高危患者，可行PET/CT（2B类证据）。在某些特定的患者，PET/CT也可用于引导活检。PET/CT不应用于勾画上尿路的解剖。

BL-A,3/5

肌层浸润性膀胱癌的影像检查原则（续）

英文版

中文版

腹部和盆腔影像学检查

●分期：

►CT尿路造影 (使用或不使用静脉对比剂的腹部和盆腔CT加排泄性造影)。¹¹

►MRU可用于肾功能差或对碘对比剂过敏但GFR> 30且无急性肾功能衰竭的患者。

►对于碘对比剂和钆对比剂都不能使用的患者，可采用肾脏超声（US）或不使用对比剂的CT平扫（特别是当不能行PET-CT时）结合逆行性输尿管肾盂造影。

►如果疑似存在上尿路病变，行输尿管镜检查。

►PET/CT可能对于一些选择性的≥cT2期膀胱癌患者有用，并且可能改变≥cT3期膀胱癌患者的治疗决策。¹PET/CT不应用于勾画上尿路的解剖。

►如果初始评估时未做过，行使用静脉对比剂的腹部和盆腔CT或MRI。

►使用或不使用静脉对比剂的盆腔MRI用于局部分期

◊除CTU外，可行盆腔MRI。

◊如果存在使用对比剂的禁忌症，也可行不使用对比剂的盆腔MRI平扫。¹

●随访（见BL-E）：

►对于先前做过上尿路和腹部/盆腔影像学检查的，前2年每3-6个月复查一次。然后每年复查一次腹部/盆腔影像学检查直至5年，以后根据临床指征决定是否继续复查。

►对于既往没有做过PET-CT或疑似发生转移的高危患者，可行PET/CT（2B类证据）。在某些特定的患者，PET/CT也可用于引导活检。PET/CT不应用于勾画上尿路的解剖。

可疑骨转移的评估

●对于有症状、高危患者或那些实验室检查指标提示有骨转移征象的患者，可行MRI、PET/CT（2B类证据）或骨扫描。PET/CT（2B类证据）也可考虑用于疑似或既往确诊存在骨外其它部位转移的病例。

神经/脑成像^4,5

●分期

►使用或不使用静脉对比剂的脑MRI仅推荐用于有症状或选择性的“高危”患者（例如：组织学为小细胞）。

►使用静脉对比剂的增强CT仅考虑用于不能行MRI (例如：非MRI兼容的心脏起搏器、植入物或异物、终末期肾脏疾病)的有症状患者。

BL-A,4/5

上尿路和前列腺尿路上皮癌的影像检查原则

英文版

中文版

上尿路（肾盂和输尿管）尿路上皮癌¹²

●≤T1病变的分期和随访（见非肌层浸润性膀胱癌的建议）

●≥T2病变的分期和随访（见肌层浸润性膀胱癌的建议）

前列腺尿路上皮癌/原发性尿道癌

●分期：

►胸部正位和侧位X线检查或胸部CT。

►对于高危的T1病变或≥T2病变的患者，考虑行腹部CT或MRI。¹³

►行使用或不使用静脉对比剂的盆腔MRI用于局部分期。

●如果是前列腺尿路上皮癌，行额外的分期检查：

►上尿路和集合系统的成像。

►CT尿路造影(使用或不使用静脉对比剂的腹部和盆腔CT加排泄性造影)。

►MRU可能适用于肾功能差或对碘对比剂过敏但GFR> 30且无急性肾功能衰竭的患者。

►输尿管镜检查

►对于碘对比剂和钆对比剂都不能使用的患者，可采用肾脏超声（US）或CT平扫结合逆行性输尿管肾盂造影。

●如果是男性非前列腺的尿道原发癌或女性尿道癌，行额外的分期检查：

►可触及肿大的腹股沟淋巴结：

◊活检可触及的淋巴结。

◊如果既往没有做过，行胸部、腹部和盆腔CT用于额外分期。

●随访：

►低危的T1 或<T1的病变

◊使用和不使用静脉对比剂的盆腔MRI或CT。

►高危的T1或≥T2：

◊可根据高危因素考虑延长随访的时间；前2年每3-6个月复查一次，以后每年复查一次。

-如先前讨论的，行胸部X线检查和/或胸部CT。

-行使用和不使用对比剂的腹部和盆腔MRI或CT平扫加增强扫描。

BL-A,5/5

参考文献

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手术治疗原则（BL-B）

BL-B,1/4

经尿道膀胱肿瘤切除（TURBT）

英文版

中文版

用于分期目的的经尿道膀胱肿瘤切除（TURBT,Transurethral Resection of the Bladder Tumor）：

●足够的包含肌层的切除标本

►对于确定为低级别的Ta病变，肌层可考虑省略。

►疑似或已知为原位癌的病例

◊邻近乳头状肿瘤区域的活检

◊考虑行前列腺尿道部的活检

►乳头状肿瘤（可能为非肌层浸润）

◊如存在下述情况，需早期再次行TURBT（6周以内）

-初次切除不完全

-高级别肿瘤的初始标本中未包含肌层

-大（≥3 cm）或多发的肿瘤

-所有T1期肿瘤

►无蒂或呈侵袭性表现肿瘤的经尿道切除（可能为肌层浸润性肿瘤）

◊如存在下述情况，再次行TURBT

-高级别肿瘤患者先前切除的标本未包含肌层组织

-所有T1期肿瘤

-初次切除无法实现准确分期/风险分级可能导致治疗选择误判

-切除不完全和考虑采用保留膀胱的三联治疗方案

●强化的（蓝光和窄带成像术）膀胱镜检查可能有助于辨别常规膀胱镜无法识别的病变。

●如果是NMIBC并且不担心膀胱穿孔和肉眼完全切除后，在24小时内立即进行术后膀胱灌注化疗。

►膀胱灌注化疗最常用的选择是吉西他滨（首选）（1类证据）和丝裂霉素（1类证据）。

用于治疗目的的TURBT/最大TURBT

●最大化完全和安全经尿道膀胱肿瘤切除（TURBT）的保留膀胱手术和同步放化疗最适合用于孤立肿瘤、淋巴结阴性、非广泛或多灶性原位癌、无肿瘤相关性肾积水和治疗前膀胱功能良好的患者。

●单纯TURBT可考虑用于非膀胱切除术候选者。

●在无远处转移的情况下，肉眼完全切除的TURBT与改善患者预后相关。

BL-B,2/4

TURP、TUR、部分膀胱切除术、根治性切除术

英文版

中文版

经尿道前列腺切除术（TURP）

●TURP是病理为导管/腺泡或前列腺尿道部的前列腺尿路上皮癌的初始治疗选择。

●推荐术后膀胱灌注卡介苗（见膀胱内治疗原则[BL-F]）。

尿道肿瘤的经尿道切除术（TUR）

●TUR是尿道原发Tis、Ta、T1期肿瘤的初始治疗选择。

●先前接受过根治性膀胱切除术或皮肤尿流改道术的患者应考虑行全尿道切除术。

●考虑术后行尿道内治疗（见膀胱内治疗原则[BL-F]）。

部分膀胱切除术

●可适用于位置可通过节段切除获得足够切缘边距的孤立性cT2期肌层浸润性膀胱癌，也可能适合用于其它一些选择性的情况（包括T1期膀胱憩室癌）。

●随机活检未发现原位癌。

●应给予顺铂为基础的新辅助联合化疗。

●应行双侧盆腔淋巴结清扫，且包含髂总、髂内、髂外、闭孔淋巴结。

根治性膀胱切除术/膀胱前列腺切除术

●对于非肌层浸润性膀胱癌，根治性膀胱切除术一般仅用于残留高级别cT1的病例。

●如果没有接受过治疗，膀胱切除术应在诊断后3个月内完成。

●根治性膀胱切除术是cT2、cT3和cT4a期肿瘤的初始治疗选择。对初始治疗有反应，经严格筛选的cT4b期肿瘤患者可能是膀胱切除术的适应症。

●对于cT2-cT3a期的肿瘤，应接受顺铂为基础的新辅助联合化疗。对于不能接受新辅助化疗的患者，单纯行根治性膀胱切除术是一种选择。

●应行双侧盆腔淋巴结清扫，且包含髂总、髂内、髂外和闭孔淋巴结。

根治性肾输尿管切除术联合膀胱切除

●根治性肾输尿管切除术联合膀胱切除是无远处转移的高级别上生殖泌尿道肿瘤的初始治疗选择。

●对于上生殖泌尿道尿路上皮癌，强烈建议术后立即考虑给予单剂量膀胱灌注化疗，因为随机试验显示可以减少膀胱内复发。膀胱灌注化疗最常用的选择是丝裂霉素；吉西他滨正在被用于一些选择性的患者。

●对于选择性的高级别肿瘤患者应考虑接受新辅助化疗。

BL-B,3/4

尿道切除术、区域性淋巴结清扫、盆腔廓清术

英文版

中文版

尿道切除术

●应考虑接受新辅助化疗（2B类证据）或放化疗。

●对于某些选择性患者，远端尿道切除术可能还需要联合腹股沟淋巴结清扫。

●对于某些选择性患者，全尿道切除可能还需要联合腹股沟淋巴结清扫。

●位于尿道球部的男性T2期原发性尿道癌患者可行联合或不联合膀胱前列腺切除术的尿道切除术。

●位于尿道悬垂部的男性T2期原发性尿道癌患者可行远端尿道切除术。或者，可考虑行阴茎部分切除术。对于复发的患者，可能需要行全阴茎切除。

●女性T2期原发性尿道癌患者可行尿道切除术+膀胱切除术。

区域性淋巴结清扫

●对于高级别上GU肿瘤患者建议行区域性淋巴结清扫。

●左侧肾盂、输尿管上段和输尿管中段肿瘤。

►腹股沟淋巴结清扫范围应包含从肾门到主动脉分叉的主动脉旁淋巴结。

►对于大部分的输尿管中段肿瘤，淋巴结清扫范围还应包括髂总、髂外、闭孔和下腹淋巴结。

●右侧肾盂、输尿管上段和输尿管中段肿瘤。

►腹股沟淋巴结清扫范围应包含从肾门到下腔静脉分叉的腔静脉旁淋巴结。

►对于大部分的输尿管中段肿瘤，淋巴结清扫范围还应包括髂总、髂外、闭孔和下腹淋巴结。

●输尿管远端肿瘤

►应进行区域性淋巴结清扫，范围包括髂总、髂外、闭孔和下腹淋巴结

盆腔廓清术 (2B类证据)

●盆腔廓清术是女性≥T2期原发性尿道癌复发患者的治疗选择。

●对于≥T3期的肿瘤患者可考虑行髂腹股沟淋巴结清扫和/或放化疗。

BL-B,4/4

UTUC的内镜下治疗

英文版

中文版

上尿路尿路上皮癌（UTUC）的内镜下治疗

●有利于保留肾单元的临床和病理标准：

►基于细胞学和活检的低级别肿瘤

►乳头状结构

►肿瘤大小<1.5厘米

►单中心的肿瘤

►横断面影像学检查结果不考虑为侵袭性病变

●对于有利的肿瘤—输尿管镜下和经皮的治疗与肾输尿管切除对比，具有相似的生存结果

●不利于保留肾单位的临床和病理标准：

►多中心的肿瘤

►平坦或无蒂的肿瘤结构

►肿瘤大小> 1.5厘米

►高级别的肿瘤

►cT2-T4期的肿瘤

►因技术原因受到挑战的输尿管中段和近段肿瘤

►肿瘤穿越漏斗部或肾盂输尿管连接处

●UTUC保守治疗的必要指征

►双侧肾盂和/或输尿管的尿路上皮癌

►孤立肾或只有一侧肾有功能

►慢性肾脏疾病/肾功能不全

►遗传易感性（如遗传性非息肉性结肠癌[HNPCC]）

●经皮手术或输尿管镜手术

►肿瘤电灼/烧灼

►将电能、篮子、或冷杯装置与肿瘤床电灼相结合的肿瘤切除术

►激光治疗（Nd:YAG —穿透4-6 mm；Ho:YAG —浅穿透<0.5 mm）

●切除手术

►对于输尿管远段肿瘤，行输尿管节段性切除±输尿管再植术

►全输尿管切除术和回肠输尿管置换术（输尿管近段/中段肿瘤）

●局部免疫治疗和化疗

►BCG，丝裂霉素

►给药途径可采用经皮顺行给药（首选）或经输尿管导管逆行给药

►可以使用诱导和维持治疗方案，类似于膀胱内治疗

●采取保留肾单元手术和辅助治疗的肾盂和输尿管尿路上皮癌患者，需要进行长期监测，包括横断面尿路造影或内镜窥视。治疗可能造成患者焦虑、肿瘤种植、需要多次手术和最终需要行肾输尿管切除术+膀胱袖状切除。临床/病理分期不足是个问题。由于疾病的进展，肿瘤复发或肿瘤持续存在可能会危及生命。

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病理检查原则（BL-C）

BL-C,1/2

WHO尿路肿瘤分类

英文版

中文版

2016年WHO尿路肿瘤分类^1,2

尿路上皮肿瘤

●浸润性尿路上皮癌

►浸润性尿路上皮癌

►浸润性尿路上皮癌伴异向分化

◊鳞状分化

◊腺分化

◊滋养细胞分化

◊Müllerian分化

►浸润性尿路上皮癌，变异型：

◊巢状，包括大巢状

◊微囊型

◊微乳头状

◊淋巴上皮瘤样

◊浆细胞样/印戒细胞/弥漫性

◊肉瘤样

◊巨细胞

◊分化差

◊富含脂质

◊透明细胞

●非侵袭性尿路上皮肿瘤

►原位尿路上皮癌

►非侵袭性乳头状尿路上皮癌，低级别

►非侵袭性乳头状尿路上皮癌，高级别

►低恶性潜能的乳头状尿路上皮肿瘤

►尿路上皮乳头状瘤

►内翻性尿路上皮乳头状瘤

►恶性潜能不确定的尿路上皮增生

►尿路上皮异型增生^a

鳞状细胞肿瘤

●纯鳞癌

●疣状癌

●鳞状细胞乳头瘤

腺肿瘤

●腺癌，NOS

►肠型

►粘液型

►混合型

●绒毛状腺瘤

脐尿管癌

Müllerian型肿瘤

●透明细胞癌

●子宫内膜样癌

神经内分泌肿瘤

●小细胞神经内分泌癌

●大细胞神经内分泌癌

●高分化神经内分泌肿瘤

●副神经节瘤

黑素细胞肿瘤

●恶性黑色素瘤

●痣

●黑变病

间质肿瘤

●横纹肌肉瘤

●平滑肌肉瘤

●血管肉瘤

●炎性肌纤维母细胞瘤

●血管上皮样细胞瘤

►良性

►恶性

●孤立性纤维瘤

●平滑肌瘤

●血管瘤

●颗粒细胞瘤

●神经纤维瘤

尿路造血系统肿瘤和淋巴肿瘤

杂类肿瘤

●Skene、Cowper和Littre腺癌

●转移性肿瘤和其它器官外侵的肿瘤

●上尿路上皮肿瘤

●源于膀胱憩室的肿瘤

●尿道尿路上皮肿瘤

脚注：

a.很少使用“尿路上皮异型增生”这一术语。其形态特征定义不清，该诊断在不同观察者之间的重复性很低。

参考文献

1.Moch H, Cubilla AL, Humphrey PA, et al. The 2016 WHO Classification of Tumours of the Urinary System and Male Genital Organs-Part A: Renal, Penile, and Testicular Tumours. Eur Urol. 2016;70:93-105.

2.Humphrey PA, Moch H, Cubilla AL, et al. The 2016 WHO Classification of Tumours of the Urinary System and Male Genital Organs-Part B: Prostate and Bladder Tumours. Eur Urol. 2016;70:106-119.

BL-C,2/2

WHO尿路肿瘤分类

英文版

中文版

●活检/TURBT标本的病理报告应注明：

►是否包含固有肌层（逼尿肌）；如果包含，这层结构是否受到肿瘤侵犯

►固有层是否受到侵犯

►淋巴血管腔是否受到侵犯

►附近粘膜是否存在原位癌成分

●内翻性生长的尿路上皮肿瘤应类似于上述乳头状肿瘤分级系统进行分级。

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膀胱癌：非尿路上皮癌及尿路上皮癌组织学变异型 (BL-D)

BL-D,1/2

英文版

中文版

混合组织学类型

●尿路上皮癌合并鳞癌、腺癌、微乳头、巢状、浆细胞样以及肉瘤样分化等特殊类型应该注意鉴别，因为这些病理类型的自然病程具有更高的侵袭性。

●治疗方式通常与膀胱纯尿路上皮癌相似。

●组织学为 微毛乳头^1,2、浆细胞样³、和肉瘤样的病变通常进展为肌层浸润性的风险较高，应考虑更积极的方法。

单纯鳞状细胞癌

●没有数据证明新辅助/辅助化疗对膀胱纯鳞状细胞癌有用。

●推荐采用手术或放疗进行局部控制，并联合最佳支持治疗。

●对于晚期肿瘤，首选参加临床试验。对于一些选择性患者，可考虑紫杉醇、异环磷酰胺、顺铂联合方案化疗。⁴

●对一些选择性患者（切缘阳性）考虑行术后放疗。⁵

纯腺癌（包括脐尿管癌）

●没有数据证明新辅助/辅助化疗对膀胱纯腺癌（包括脐尿管癌）有用。

●推荐采用手术或放疗进行局部控制，并联合最佳支持治疗。

●局限性脐尿管癌，推荐行部分膀胱或全膀胱联合脐尿管加脐的整块切除以及淋巴结清扫。

●对于淋巴结阳性的膀胱纯腺癌患者，考虑采用结直肠癌方案（FOLFOX [奥沙利铂、亚叶酸、5-FU]或GemFLP [5-FU、亚叶酸、吉西他滨和顺铂]）进行化疗。对于化疗有效的患者可考虑化疗后手术巩固治疗。

●对于晚期肿瘤，首选参加临床试验。对于一些选择性患者，可考虑采用以5-FU为基础的联合化疗方案(FOLFOX 或 GemFLP) 或TIP方案（紫杉醇、异环磷酰胺、顺铂联合化疗）。或者，可考虑采用紫杉醇联合铂类。^4,6

●对于非脐尿管型纯腺癌，考虑行额外的转移相关性检查。参阅NCCN不明原发灶肿瘤指南。

所有含有小细胞成分（或具有神经内分泌特征）的肿瘤：

●对于所有组织学含有小细胞成分的局限性病变患者，无论分期如何，推荐行同步放化疗或在新辅助化疗后接着行局部治疗（膀胱切除或放射治疗）。

●新辅助化疗

►符合顺铂治疗入组标准

◊依托泊苷+顺铂⁷

◊可替代方案：异环磷酰胺 + 多柔比星及依托泊苷+顺铂^8-10

►不符合顺铂治疗入组标准

◊依托泊苷+卡铂¹¹

●远处转移患者的化疗

►符合顺铂治疗入组标准

◊依托泊苷+顺铂⁷

►不符合顺铂治疗入组标准

◊依托泊苷+卡铂¹¹

►一些选择性患者的可替代方案

◊可以由“异环磷酰胺+多柔比星及依托泊苷+顺铂”替代^8-10

原发性膀胱肉瘤

●根据NCCN软组织肉瘤指南进行治疗。

BL-D,2/2

参考文献

END

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