NCCN 膀胱癌和上尿路肿瘤指南2020.1版（3）

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           2019年12月8日    

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膀胱癌指南

目录

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随访 (BL-E)

BL-E,1/5

非肌层浸润性膀胱癌的AUA风险分层和低危组患者的随访

英文版

中文版

没有适用于所有患者的单一随访计划。随访的表格是用于提供指导，应根据病变的部位、肿瘤的生物学和治疗时间长度进行个体化调整。对于出现新发或恶化的肿瘤相关症状或体征的患者，无论先前检查的时间间隔如何，都应重新评估肿瘤的活性。需要进一步的研究来确定最佳的随访持续时间。

表1：非肌层浸润性膀胱癌的AUA风险分层^*

脚注：

*.经许可转载自Chang SS, Boorjian SA, Chou R, et al. Diagnosis and treatment of non-muscle invasive bladder cancer: AUA/SUO guideline. J Urol 2016;196:1021。

表2：低危组¹非肌层浸润性膀胱癌的随访

脚注：

1.参见表1：非肌层浸润性膀胱癌的AUA风险分层（BL-E，1/5）。

2.上尿路影像学检查包括CTU、MRU、静脉肾盂造影（IVP）、逆行肾盂造影或输尿管镜检查。

3.腹部/骨盆影像学检查包括CT或MRI。

4.参见膀胱/尿路上皮癌的影像检查原则（BL-A）。

5.如果是膀胱原位癌，尿液细胞学检查应在膀胱镜检查时进行。

BL-E,2/5

中危组和高危组非肌层浸润性膀胱癌的随访

英文版

中文版

没有适用于所有患者的单一随访计划。随访的表格是用于提供指导，应根据病变的部位、肿瘤的生物学和治疗时间长度进行个体化调整。对于出现新发或恶化的肿瘤相关症状或体征的患者，无论先前检查的时间间隔如何，都应重新评估肿瘤的活性。需要进一步的研究来确定最佳的随访持续时间。

表3：中危组¹非肌层浸润性膀胱癌的随访

表4：高危组¹非肌层浸润性膀胱癌的随访

脚注：

1.参见表1：非肌层浸润性膀胱癌的AUA风险分层（BL-E，1/5）。

2.上尿路影像学检查包括CTU、MRU、静脉肾盂造影（IVP）、逆行肾盂造影或输尿管镜检查。

3.腹部/骨盆影像学检查包括CT或MRI。

4.参见膀胱/尿路上皮癌的影像检查原则（BL-A）。

5.如果是膀胱原位癌，尿液细胞学检查应在膀胱镜检查时进行。

BL-E,3/5

非浸润性膀胱癌行膀胱切除术后的随访

英文版

中文版

没有适用于所有患者的单一随访计划。随访的表格是用于提供指导，应根据病变的部位、肿瘤的生物学和治疗时间长度进行个体化调整。对于出现新发或恶化的肿瘤相关症状或体征的患者，无论先前检查的时间间隔如何，都应重新评估肿瘤的活性。需要进一步的研究来确定最佳的随访持续时间。

表5：非浸润性膀胱癌行膀胱切除术后的随访

脚注：

4.参见膀胱/尿路上皮癌的影像学检查原则（BL-A）。

5.如果是膀胱原位癌，尿液细胞学检查应在膀胱镜检查时进行。

6.肾脏超声检查了解是否存在肾积水。

7.肝功能检查包括AST、ALT、胆红素和碱性磷酸酶。

8.尿道冲洗细胞学检查近用于高危肿瘤患者。高危肿瘤包括：尿道切缘阳性、多灶性CIS和尿道前列腺部受侵。

BL-E,4/5

浸润性膀胱癌行膀胱切除术后的随访

英文版

中文版

没有适用于所有患者的单一随访计划。随访的表格是用于提供指导，应根据病变的部位、肿瘤的生物学和治疗时间长度进行个体化调整。对于出现新发或恶化的肿瘤相关症状或体征的患者，无论先前检查的时间间隔如何，都应重新评估肿瘤的活性。需要进一步的研究来确定最佳的随访持续时间。

表6：浸润性膀胱癌行膀胱切除术后的随访

脚注：

4.参见膀胱/尿路上皮癌的影像学检查原则（BL-A）。

5.如果是膀胱原位癌，尿液细胞学检查应在膀胱镜检查时进行。

6.肾脏超声检查了解是否存在肾积水。

7.肝功能检查包括AST、ALT、胆红素和碱性磷酸酶。

8.尿道冲洗细胞学检查近用于高危肿瘤患者。高危肿瘤包括：尿道切缘阳性、多灶性CIS和尿道前列腺部受侵。

BL-E,5/5

接受保留膀胱治疗后的随访

英文版

中文版

没有适用于所有患者的单一随访计划。随访的表格是用于提供指导，应根据病变的部位、肿瘤的生物学和治疗时间长度进行个体化调整。对于出现新发或恶化的肿瘤相关症状或体征的患者，无论先前检查的时间间隔如何，都应重新评估肿瘤的活性。需要进一步的研究来确定最佳的随访持续时间。

表7：接受保留膀胱治疗（如部分膀胱切除或放化疗）后的随访

脚注：

4.参见膀胱/尿路上皮癌的影像学检查原则（BL-A）。

9.PET/CT不推荐用于NMIBC。

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膀胱内治疗原则 (BL-F)

BL-F,1/3

膀胱癌的膀胱内灌注治疗

英文版

中文版

指征：基于复发和进展为肌层浸润性疾病的风险，例如大小、数目和级别。

膀胱癌的膀胱内灌注治疗

术后立即进行膀胱内灌注化疗

●术后立即进行膀胱内灌注化疗

●在手术后24小时内（最好在6小时内）进行单次滴灌化疗。

●在美国，最常用于膀胱内灌注化疗的药物是吉西他滨（首选，1类证据）¹和丝裂霉素（1类证据）²。塞替派似乎没有效果³。

●术后立即进行膀胱灌注化疗可将5年复发率降低约35％，并且需要灌注7次以预防复发。然而，它不降低疾病进展的风险或癌症死亡的风险。³

●对于EORTC复发风险评分升高（≥5）的患者无效，其中包括肿瘤≥8个的患者和每年复发≥1次的患者。

●禁忌症包括：膀胱穿孔、已知存在药物过敏。

膀胱内诱导（辅助）灌注化疗或卡介苗

●NMIBC的治疗选项(见BL-2, BL-3和BL-9)。

●最常用的药物是卡介苗、丝裂霉素和吉西他滨。

●如果卡介苗短缺，卡介苗应优先用于高危患者（如高级别T1和CIS）的诱导治疗。BCG的优选替代物包括丝裂霉素或吉西他滨。

►其它选择包括：表柔比星、戊柔比星、多西他赛或序贯吉西他滨/多西他赛或吉西他滨/丝裂霉素。

►如果可行，可将卡介苗的剂量分开（1/3或1/2剂量），以便在短缺的情况下可以用一小瓶治疗多名患者。

●首次TURBT后3-4周开始，维持或不维持灌注。

●诱导期间每周灌注，大概6周。

●没有完全缓解，最多给予2个连续周期的诱导治疗。

●如果存在创伤性导尿、菌尿、持续性血尿、持续的严重局部症状或全身症状，暂缓灌注。

卡介苗维持膀胱灌注

●虽然没有卡介苗维持灌注的标准方案，但许多NCCN成员机构采用SWOG方案：先给予每周一次、连续6周的卡介苗诱导灌注，然后分别在第3、6、12、18、24、30和36个月，给予为期3周，每周一次的维持灌注。⁴

●如果卡介苗短缺，卡介苗应优先用于高危患者（如高级别T1和CIS），尤其是早期维持治疗阶段（即诱导治疗后第3个月和第6个月）。

►如果可行，可将卡介苗的剂量分开（1/3或1/2剂量），以便在短缺的情况下可以用一小瓶治疗多名患者。

●理想情况下，对于中度风险的维持灌注应持续1年，对高风险的NMIBC维持灌注应持续3年。

●如果存在创伤性导尿、菌尿、持续性血尿、持续的严重局部症状或全身症状，暂缓灌注卡介苗。

●如果维持治疗中出现严重的局部症状，建议减量灌注。

●数据表明患者可以从卡介苗维持灌注治疗获益，降低NMIBC的复发率。⁴

BL-F,2/3

尿道癌和上尿路癌的灌注治疗

英文版

中文版

局部灌注或经皮穿刺给予化疗药或卡介苗治疗

●虽然目标部位不同，但这种治疗方法与膀胱内治疗相似。局部化疗药物通过灌注给药。可以是经皮穿刺或使用导管逆行插管给药。没有标准方案，患者应转介到有这种治疗经验的机构或临床试验机构。

前列腺尿路上皮癌术后前列腺内灌注卡介苗

●用于前列腺导管/腺泡癌或前列腺尿道部受侵患者的治疗。见前列腺尿路上皮癌（UCP-1）。

●首次从TURP后3-4周开始。

●卡介苗诱导（辅助治疗）后应序贯卡介苗维持治疗。

●数据表明可降低浅表的前列腺癌患者的复发率。^5-11

原发性尿道癌术后的尿道内治疗

●考虑作为一些选择性的Tis、Ta或T1期患者的初始治疗。见原发性尿道癌（PCU-2）。

●首次诱导（辅助）治疗在TUR后3-4周开始。

●最常用的药物是BCG、丝裂霉素和吉西他滨。

●维持治疗在这种情况下的作用并不确切。

●这种治疗在原发性尿道癌中的疗效尚不明确。

上尿路肿瘤术后治疗

●对于无远处转移、低级别的肾盂癌患者，考虑行肾盂内灌注治疗。见上尿路肿瘤：肾盂（UTT-1）。

►首次肾盂内诱导（辅助）治疗在内镜下切除后3-4周开始。

►最常用的药物是BCG、丝裂霉素C和吉西他滨。

►维持治疗在这种情况下的作用并不确切。

►这种治疗在上尿路肿瘤中的疗效尚不明确。^12-14

●在肾输尿管切除加膀胱袖状切除术后，可用丝裂霉素或吉西他滨行围术期膀胱内灌注化疗。

BL-F,3/3

参考文献

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全身治疗原则（BL-G）

BL-G,1/7

围手术期化疗（新辅助或辅助）

英文版

中文版

●对于不适宜接受顺铂治疗的患者，没有数据支持建议接受围手术期化疗。

●随机试验和meta-分析显示顺铂为基础的新辅助化疗（3或4周期）对肌层浸润性膀胱癌有生存获益。^1,6,7

●Meta分析显示pT3、pT4或N+患者膀胱切除术后行顺铂为基础的辅助化疗有总生存期获益（如果先前未接受过顺铂为基础的新辅助化疗）。⁷

●新辅助化疗比辅助化疗的证据级别更高。

●基于1类证据显示对于晚期肿瘤患者DDMVAC方案比传统的MVAC方案有效率更高、耐受性更好，^2,8DDMVAC方案优选于标准的MVAC方案。基于这些数据，传统剂量和疗程的MVAC方案不再被推荐。

●吉西他滨联合顺铂围术期化疗可代替DDMVAC方案，基于1类证据显示对于晚期肿瘤患者该方案的疗效与传统的MVAC方案相当。^4,9

●对于吉西他滨/顺铂方案，首选采用21天为一个周期。21天方案延迟时间短，剂量依从性可能更好。¹⁰

●一些选择性的上尿道尿路上皮癌患者，特别是肿瘤分期晚和/或级别高的，可考虑接受新辅助化疗，因为肾输尿管切除后肾功能可能下降影响辅助治疗。

●在围术期治疗背景下卡铂不能代替顺铂。

►对于肾功能处临界值或轻微损伤的患者，可考虑分次给予顺铂（例如35mg/m²，d1,d2或d1,d8）（2B类证据）。虽然这样给药更加安全，但是含顺铂的联合治疗方案给药经过这样调整后的相对疗效尚不确定。

●对于肾功能处临界值的患者，估测肾小球滤过率以评估是否适宜使用顺铂。考虑收集一定时间段的尿液，这样可以更准确地确定是否适合使用顺铂

BL-G,2/7

局部晚期或远处转移（IV期）患者的一线全身治疗

英文版

中文版

●如果同时存在非淋巴结的转移和ECOG评分≥2分，强烈提示化疗预后不佳。没有这些不良预后因素的患者最可能从化疗中获益。这些因素的影响与免疫检查点抑制的相关性尚未完全确定，但它们一般仍作为预后不良指标。

●随机试验中，对于大多数患者来说，在吉西他滨和顺铂方案中加入紫杉醇带来的风险大于有限的获益。¹⁷

●相当比例的患者由于肾功能损伤或其它合并症不能接受顺铂为基础的化疗。

►建议参加临床试验，接受新的或耐受性更好的化疗。

脚注：

a.阿特珠单抗：SP142分析，PD-L1染色的肿瘤浸润性免疫细胞覆盖肿瘤区域≥5％。

b.帕博利珠单抗：22C3抗体分析，综合阳性评分（CPS）≥10。

BL-G,3/7

局部晚期或远处转移（IV期）患者的二线全身治疗

英文版

中文版

脚注：

c.如果在上次使用铂类药物（例如顺铂或卡铂）后PFS>12个月，且患者仍然适宜使用铂类药物，考虑再次使用铂类药物治疗。

d.仅适用于携带易感性FGFR3或FGFR2基因变异的患者。

BL-G,4/7

局部晚期或远处转移（IV期）患者的后续全身治疗

英文版

中文版

脚注：

d.仅适用于携带易感性FGFR3或FGFR2基因变异的患者。

e.如果符合条件，患者应该已经接受过铂类和检查点抑制剂治疗。

BL-G,5/7

用于放疗增敏的化疗方案

英文版

中文版

脚注：

f.卡铂不是有效的放疗增敏剂，不应用于替代顺铂联合放疗。(Rödel C, Grabenbauer GG, Kühn R, et al. Combined-modality treatment and selective organ preservation in invasive bladder cancer: long-term results. J Clin Oncol 2002; 20:3061.)

BL-G,6/7

参考文献1-20

BL-G,7/7

参考文献21-34

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浸润性肿瘤的放疗原则（BL-H）

BL-H,1/3

膀胱癌的放疗原则

英文版

中文版

膀胱癌：除非另有说明，剂量为1.8-2.0 Gy/f。

●在确保安全的前提下，最大限度的经尿道电切术（TUR）后行单纯放疗或同步放化疗。

●为了每日的重复性，模拟定位和每次放疗时首选排空膀胱。（图像引导下的肿瘤推量放疗，膀胱充盈是可接受的）

●采用高能直线加速器多野照射技术。

●对于浸润性肿瘤，可考虑低剂量术前放疗后行部分膀胱切除术（2B类证据）。

●对没有肾盂积水和没有多发原位癌伴肌层浸润的患者，同步放化疗或单纯放疗最为有效。

●对于Ta、T1期或原位癌患者，绝大多数不适合行单纯外放疗（EBRT）。对复发的Ta-T1期、经过多次卡介苗（BCG）治疗但没有多发原位癌的患者，如果不适合行膀胱切除术，同步化放疗可考虑作为一种潜在治愈的手段替代NCCN指南视为标准治疗的根治性膀胱切除术。

●采用常规或加速超分割放疗技术，行全膀胱加或不加盆腔淋巴结放疗，放疗剂量39.6～50.4 Gy。选择性淋巴结照射是可选的，并且应考虑到患者的合并症和对邻近主要结构的毒性风险。然后对全膀胱或部分膀胱推量照射至总剂量60-66 Gy。对于淋巴结阳性的患者，考虑基于临床场景，在DVH参数允许的情况下，对肉眼可见受侵的淋巴结行最大剂量的推量照射。常规分割的合理替代方案包括全膀胱55Gy/20f，或对肉眼可见病灶的部位行追加剂量照射（SIB）。

●当单纯照射膀胱或膀胱肿瘤推量照射时，可每天在图像引导下放疗。

●建议采用同步放化疗来增强对肿瘤的杀灭作用，对比单纯放疗并不显著增加毒副作用。对轻度或中度肾功能损害的患者，可同步使用5-FU和丝裂霉素C或低剂量吉西他滨代替含顺铂的方案。这些治疗最好在专门的多学科团队指导下施行。

●对因全身状况不能耐受手术的患者，同步放化疗或单纯放疗可考虑作为一种潜在可治愈的治疗手段，对有远处转移的患者也可起到局部姑息治疗的作用。

●当对存在远处转移的膀胱癌患者或复发的盆腔肿瘤患者行姑息放疗时，应考虑联合用于放疗增敏的化疗。见BL-G,5/7。化疗不应与高剂量（＞3Gy/次）的姑息放疗同步使用。

●放疗野应包括整个膀胱和所有肉眼可见病灶的部位±未受侵的区域淋巴结。区域淋巴结包括下腹、闭孔、髂内和髂外、膀胱周围淋巴结、骶淋巴结和骶前淋巴结。对于淋巴结受侵的患者，髂总淋巴结是受侵的第二站。

●对pT3/pT4 pN0-2膀胱尿路上皮癌（纯尿路上皮癌或原发性尿路上皮与其它亚型混合）患者，在根治性膀胱切除术和回肠膀胱术后，应考虑行辅助性盆腔放射治疗（2B类证据）。放疗野应包括基于病理检查结果认为可能存在镜下残留病灶的危险区域，也可能包括膀胱切除术区和盆腔淋巴结，剂量范围为45-50.4 Gy。基于正常组织的照射剂量限制，如果可行，受侵的切缘和结外浸润的区域可推量照射至总剂量54-60 Gy。

●初始全剂量放化疗完成后的肿瘤状态评估：在2-3个月后，行胸部/腹部/盆腔增强CT±骨扫描。全剂量放化疗完成后的随访，还建议行膀胱镜监测和活检。

●对经严格筛选的T4b期肿瘤患者，可考虑行术中放疗。

BL-H,2/3

尿道癌的放疗原则

英文版

中文版

尿道癌：除非另有说明，剂量为1.8-2.0 Gy/f。

●数据支持放疗用于治疗尿道尿路上皮癌和尿道鳞癌（病例分析和其它部位这种类型肿瘤的治疗经验）；放疗也可用于治疗尿道腺癌。

●根治性放疗（保留器官）

►cT2 cN0

◊对肉眼可见肿瘤及周围潜在微转移区行外放疗（EBRT）66-70Gy。鼓励联合同步化疗以增强对肿瘤的杀灭作用。

◊强烈考虑对区域淋巴结行预防性放疗（女性患者和肿瘤位于尿道远段的男性患者，靶区包括腹股沟和低位盆腔淋巴结；肿瘤位于尿道近段的男性患者，靶区包括盆腔淋巴结）

►cT3-T4，或淋巴结阳性

◊对肉眼可见肿瘤及周围潜在微转移区和区域淋巴结（女性患者和肿瘤位于尿道远段的男性患者，靶区包括腹股沟和低位盆腔淋巴结；肿瘤位于尿道近段的男性患者，靶区包括盆腔淋巴结）行外放疗（EBRT）45-50.4 Gy。如果可行，肉眼可见的原发肿瘤推量至66-70 Gy，肉眼可见的转移淋巴结推量至54-66 Gy。递送至肉眼可见的转移淋巴结的剂量应在符合正常组织照射限量的前提下。应联合同步化疗以增强对肿瘤的杀灭作用。

►术后辅助放疗

◊放疗野应包括基于病理检查结果认为可能存在镜下残留病灶的危险区域，还可能包括瘤床、腹股沟淋巴结和盆腔淋巴结。可能存在镜下残留病灶的高危区应接受45-50.4Gy外放疗（EBRT）。在符合正常组织照射限量的前提下，如果可行，受侵的切缘与结外浸润区应推量至54-60 Gy。肉眼残留病灶的区域应推量至66-70 Gy。应考虑联合用于膀胱癌的同步化疗以增强对肿瘤的杀灭作用。

►肿瘤复发

◊临床靶区（CTV）应包括所有可疑转移区域的肉眼可见病灶，放射剂量为66-74 Gy（对于肿瘤较大和组织学为非尿路上皮性的患者，可提高剂量至74 Gy），并可基于正常组织照射限量，在可行的情况下，考虑按上面讨论所述行选择性区域淋巴结照射（45-50.4Gy）。

BL-H,3/3

参考文献

END

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