NCCN华氏巨球蛋白血症/淋巴浆细胞性淋巴瘤临床实践指南2020.1版
星期一
2019年12月16日
不忘初心，砥砺前行！
致医生同行：
欢迎订购《指南解读》会员
致通情达理的癌症家庭：
注：有咨询需求者，请加《指南解读》主编黄医生微信30842121；经济困难者酌情减免！
华氏巨球蛋白血症
诊断，检查，治疗指征（WM/LPL-1）
英文版
中文版
脚注：
a.老年人应考虑进虚弱评估。参见《 NCCN老年人肿瘤学指南》。
b.见世卫组织淋巴浆细胞淋巴瘤和瓦尔登斯特伦巨球蛋白血症标准（WM/LPL-A）。
c.淋巴浆细胞淋巴瘤（LPL）包含IgG、IgA、单纯血浆轻链和非分泌亚型（尽管占所有LPL<5％）。非IgM LPL的治疗与IgM-分泌LPL的治疗相似，但是出现与它们相关的高粘血症或自身免疫相关性神经病变可能性较小。鉴别是IgM MGUS或IgM多发性骨髓瘤很重要。
d.MYD88野生型发生在<10％的患者中，如果满足其它标准，则不应用于排除WM的诊断。
e.研究显示，在高达40％的WM/LPL患者中发现了该基因的突变，并且影响依鲁替尼的疗效。
f.在疑似冷球蛋白血症的患者中考虑进行检查。
g.如果冷沉比容阳性,则复查初始血清IgM，并在温暖条件下获取所有后续血清的IgM水平。
h.用于疑似患有与周围神经病变相关的疾病的患者中，除外患有肾病综合征或不明原因心脏问题的患者的淀粉样变性。
i.确认症状与合并症无关或是由合并症引起。
初始治疗，疗效评估，复发处理
（WM/LPL-2）
英文版
中文版
脚注：
j.治疗的目的应基于缓解症状，不一定是IgM的水平，除非患者显示出有症状高粘滞血症的证据。
k.应该为有症状高粘滞血症的患者施行血浆置换，并且对于IgM≥4000mg/dL的患者应在用含有利妥昔单抗的方案治疗之前进行。此后，这些患者应该密切监测IgM，如果再发有症状的高粘血症或者如果在使用含利妥昔单抗的治疗时IgM≥4000mg/ dL，则应再次考虑行血浆置换术。如果有指征需要输注红细胞，应在血浆置换术后进行以防止增加高粘负荷。
l.见瓦尔登斯特伦巨球蛋白血症/淋巴浆细胞淋巴瘤的治疗（WM/LPL-B）。
m.见WM/LPL的疗效标准（WM/LPL-C）。
n.参见《NCCN癌症生存者指南》。
o.IgM：前2年，每3个月检查一次2年；第3-5年，每4-6个月检查一次；第6年及以后：每6-12个月检查一次。单纯基于IgM水平评估为进展但是没有症状，不应成为重新启用治疗的理由。
p.仅用于那些对含利妥昔单抗的方案有效的患者。
q.由于存在累积毒性，重新用骨髓抑制性方案治疗时应谨慎。
世卫组织LPL和WM标准以及WM国际研讨会标准（WM/LPL-A）
英文版
中文版
世卫组织淋巴浆细胞淋巴瘤和瓦尔登斯特伦巨球蛋白血症标准
●淋巴浆细胞淋巴瘤：
►由小B淋巴细胞、浆细胞样淋巴细胞和浆细胞组成的肿瘤
►通常累及骨髓，有时累及淋巴结和脾
►不符合其它任何可能也有浆细胞分化的小 B 细胞淋巴瘤诊断标准
经许可转载自Swerdlow SH, Campo E, Harris NL等.世界卫生组织造血和淋巴组织肿瘤分类,修订第4版.IARC,里昂2017。
●瓦尔登斯特伦巨球蛋白血症：
►淋巴浆细胞性淋巴瘤伴有骨髓受累和任何浓度的IgM单克隆丙种球蛋白病
经许可改编自Owen RG, Treon SP, Al-Katib A, et al. Clinicopathological Definition of Waldenstrom's Macroglobulinemia: Consensus Panel Recommendations from the Second International Workshop on Waldenstom's Macroglobulinemia. Semin Oncol. 2003;30(2):110-115。
瓦尔登斯特伦巨球蛋白血症国际研讨会标准（WM/LPL-A）
●任何浓度的IgM单克隆丙种球蛋白病
●小淋巴细胞、浆细胞样细胞和浆细胞骨髓浸润
●弥漫的、间质的或结节样的骨髓浸润
●CD19 +,CD20 +,sIgM +；CD5,CD10,CD23可以在部分瓦尔登斯特伦巨球蛋白血症患者中表达，不能排除诊断。
经许可转载自Elsevier. Owen RG. Developing diagnostic criteria in Waldenstrom's macroglobulinemia. Semin Oncol. 2003;30:196-200。
建议的治疗方案（WM/LPL-B）
WM/LPL-B,1/3
初始治疗
英文版
中文版
脚注：
1.参见《NCCN老年人肿瘤学指南》。
2.接受“苯达莫司汀/利妥昔单抗”或“氟达拉滨/环磷酰胺/利妥昔单抗”方案治疗的患者，应考虑预防肺孢子虫肺炎（PJP）。
3.在有症状高粘血症的患者中，应首先进行血浆置换；对于IgM≥4,000mg/ dL、无症状的瓦尔登斯特伦巨球蛋白血症患者，在使用利妥昔单抗或奥法木单抗治疗之前，基于利妥昔单抗相关的暂时性IgM升高（IgM反跳，IgM flare）考虑，为避免加剧血清粘度，也应考虑行血浆置换术。对于首个治疗周期血清IgM水平升高的患者，也可能暂停使用利妥昔单抗或奥法木单抗。
4.考虑用于存在有症状高粘滞血症的患者或需要快速降低IgM的患者。
5.对于接受这些方案治疗的患者，应考虑预防带状疱疹。
6.这些方案可能导致治疗相关的神经病变，在有疾病相关神经病变的患者应避免使用。参见讨论。
7.硼替佐米皮下注射是首选的给药方法。
8.应仔细监测连续的血清IgA和IgG水平，因为这些治疗可能使它们大大降低。
9.可能引起心脏和肺部毒性，尤其是在老年患者中。
10.在瓦尔登斯特伦巨球蛋白血症患者中，可能与疾病转化和/或MDS/AML的发生有关。
11.避免在可能行自体干细胞移植的患者中使用。
12.长春新碱与WM/LPL患者发生周围神经病变的高风险相关。如果考虑使用基于环磷酰胺的治疗方案，应考虑不含长春新碱的替代方案（如环磷酰胺、地塞米松、利妥昔单抗）
13.在MYD88野生型的患者中，观察到的整体反应较差，缺乏大的疗效。
WM/LPL-B,2/3
先前接受过治疗
英文版
中文版
脚注：
1.参见《NCCN老年人肿瘤学指南》。
2.接受“苯达莫司汀/利妥昔单抗”或“氟达拉滨/环磷酰胺/利妥昔单抗”方案治疗的患者，应考虑预防肺孢子虫肺炎（PJP）。
3.在有症状高粘血症的患者中，应首先进行血浆置换；对于IgM≥4,000mg/ dL、无症状的瓦尔登斯特伦巨球蛋白血症患者，在使用利妥昔单抗或奥法木单抗治疗之前，基于利妥昔单抗相关的暂时性IgM升高（IgM反跳，IgM flare）考虑，为避免加剧血清粘度，也应考虑行血浆置换术。对于首个治疗周期血清IgM水平升高的患者，也可能暂停使用利妥昔单抗或奥法木单抗。
4.考虑用于存在有症状高粘滞血症的患者或需要快速降低IgM的患者。
5.对于接受这些方案治疗的患者，应考虑预防带状疱疹。
6.这些方案可能导致治疗相关的神经病变，在有疾病相关神经病变的患者应避免使用。参见讨论。
7.硼替佐米皮下注射是首选的给药方法。
8.应仔细监测连续的血清IgA和IgG水平，因为这些治疗可能使它们大大降低。
10.在瓦尔登斯特伦巨球蛋白血症患者中，可能与疾病转化和/或MDS/AML的发生有关。
11.避免在可能行自体干细胞移植的患者中使用。
12.长春新碱与WM/LPL患者发生周围神经病变的高风险相关。如果考虑使用基于环磷酰胺的治疗方案，应考虑不含长春新碱的替代方案（如环磷酰胺、地塞米松、利妥昔单抗）
13.在MYD88野生型的患者中，观察到的整体反应较差，缺乏大的疗效。
14.奥法木单抗可以单药或联合其它药物用于治疗利妥昔单抗不耐受的个体。
15.理想情况下，应在临床试验的背景下进行。
WM/LPL-B,3/3
治疗建议的参考文献
WM/LPL的疗效评估标准1,2（WM/LPL-C）
英文版
中文版
表1基于共识建议总结了WM的缓解分类和疾病进展的标准。使用IgM作为疾病替代标记的一个重要原因是它可以不依赖于肿瘤细胞杀伤发生波动，特别是在使用较新型的生物靶向药物时，如利妥昔单抗、硼替佐米和依维莫司。利妥昔单抗可在单用或者与其它药物（包括环磷酰胺、核苷类似物和沙利度胺）联用时诱发血清IgM水平的高峰或暂时性升高（反跳），并且可持续数周至数月，而硼替佐米和依维莫司在某些患者中可不依赖于肿瘤细胞杀伤，抑制IgM水平。此外，Varghese等人在接受选择性B细胞耗竭剂（如利妥昔单抗和阿仑单抗）治疗的患者中发现产生IgM的浆细胞残留并持续存在，可能影响相对灵敏度和治疗评估的准确性。因此，在血清IgM水平与患者的临床进展不相符的情况下，应考虑行骨髓活检以进一步确认患者潜在的疾病负荷。
表1.第六届瓦尔登斯特伦巨球蛋白血症国际研讨会更新的疗效标准概要
脚注：
1.Treon SP, et al. Report from the Sixth International Workshop on Waldenström's Macroglobulinemia. Clin Lymph Myeloma Leukemia 2011;11:69-73.
2.Varghese AM, et al. Assessment of bone marrow response in Waldenström's macroglobulinemia. Clin Lymph Myeloma 2009;9:53-55.
3.在制定任何新的治疗方案之前，需要进行连续两次评估（任何时间）。
4.CT扫描可包括胸部/腹部/盆腔平扫加增强扫描。
END
更多精彩内容，请点击：
83个NCCN指南中英文对照版
14种恶性肿瘤的筛查和预防建议
癌症免疫治疗，您想知道的都在这里了！
癌症靶向治疗，您想知道的都在这里了！
《指南解读》团队成员简介：