NCCN 结肠癌临床实践指南2020.1版（2）

 星期三                   

           2019年12月25日   

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结肠癌临床实践指南

目录

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影像检查原则^1-3（COL-A)

英文版

中文版

初始检查/分期

●胸部、腹部和盆腔 CT

►评估局部肿瘤的范围或侵入的周围结构。

►评估远处转移至肺、胸部和腹部淋巴结、肝、腹腔和其它器官。

►除非有禁忌，CT检查应使用静脉注射碘对比剂和口服对比剂。

►胸部CT不需要使用静脉对比剂（但是如果与腹部CT扫描同步进行，通常使用静脉对比剂）。 

►如果静脉注射碘对比剂因显著的对比剂过敏而存在禁忌，则可以行使用静脉注射钆对比剂（GBCA）的腹部和盆腔MR检查。对于未透析的慢性肾功能衰竭（肾小球滤过率[GFR] <30 ml/min）的患者，禁忌静脉注射碘对比剂，对于一些选择性患者，可静脉注射GBCA（使用钆磷维塞三钠、钆 塞酸二钠、钆贝葡胺或钆特醇。

►如果碘对比剂和钆对比剂两者都因为显著过敏或慢性肾功能衰竭未透析而存在禁忌，则考虑不使用静脉对比剂的MR或考虑行PET/CT成像。

●考虑行腹部/盆腔MRI检查以协助鉴别直肠癌与结肠癌（如低位乙状结肠肿瘤）。通过MRI来确定直肠的位置，直肠位于从骶骨岬到耻骨联合上缘的虚线下方。

●对于肝转移灶潜在可切除的患者，考虑行肝MRI。

●PET/CT并无常规推荐指征。

►PET/CT不能代替使用对比剂增强的诊断性CT或MR，只能用于对比剂增强CT或MR扫描的结果模棱两可时的评估，或用于对静脉注射对比剂存在严重禁忌的患者。

►对于一些经筛选的可能通过手术治愈的M1期肿瘤患者，考虑行PET/CT（从颅底至大腿中部）。

●如果考虑行肝脏介入治疗或手术治疗，静脉注射常规的细胞外或肝胆特异性含钆对比剂的肝MRI检查优选于CT（和PET/CT），以评估转移病灶的确切数量和分布来制定局部治疗计划。

监测

●胸部、腹部和盆腔CT平扫+增强扫描

►在辅助治疗前评估对初始治疗或切除的疗效

►在重新评估肿瘤是否转成可切除期间

●没有指征行PET/CT 。

随访

●I期肿瘤患者

►没有常规行影像检查的指征。影像检查仅用于有症状的患者和临床担心肿瘤复发或转移时。

●II期 & III 期肿瘤

►胸部、腹部和盆腔CT，每6-12个月一次 (随访间隔<12个月是2B类证据) ，随访时间总共持续5年。

►没有指征行PET/CT 。

●IV 期肿瘤

►胸部、腹部和盆腔CT，每3-6 个月一次 (随访间隔<6个月是2B类证据)×2年，然后每6-12个月一次，随访时间总共持续5年。

参考文献：

1.Niekel MC, Bipat S, Stoker J. Diagnostic imaging of colorectal liver metastases with CT, MR imaging, FDG PET, and/or FDG PET/CT: a meta-analysis of prospective studies including patients who have not previously undergone treatment. Radiology 2010;257:674-84.

2.van Kessel CS, Buckens CF, van den Bosch MA, et al. Preoperative imaging of colorectal liver metastases after neoadjuvant chemotherapy: a meta-analysis. Ann Surg Oncol 2012;19:2805-2813.

3.美国放射学会造影剂手册 (V10.3 版）

https://www.acr.org/-/media/ACR/Files/Clinical-Resources/Contrast_Media.pdf. Accessed May 25, 2017.

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病理学检查原则（COL-B）

COL-B,1/8

英文版

中文版

内镜下切除的恶性息肉

●恶性息肉定义为息肉中有癌细胞浸润穿透黏膜肌层到达黏膜下层(pT1)。pTis不属于“恶性息肉”。

●良好的组织学特征包括：1级或2级、无血管淋巴浸润和切缘阴性。目前尚无对切缘阳性的统一定义。有人把阳性切缘定义为：1）肿瘤距切缘小于1mm；2）肿瘤距切缘小于2mm；3）电刀切缘可见癌细胞。^1-4

●不良的组织学特征包括：3级或4级、有血管淋巴浸润或“切缘阳性”。切缘阳性的定义见上述。在几项研究中，肿瘤出芽显示是与不良预后相关的不良的组织学特征，可以排除息肉切除术作为内窥镜切除恶性息肉的充分治疗。

●结直肠恶性无蒂息肉能否通过内镜下切除获得成功治疗，目前尚有争议。文献似乎认为与有蒂恶性息肉相比，无蒂恶性息肉内镜下切除后，不良预后事件（如肿瘤残留、肿瘤复发、死亡、血行转移，但不包括淋巴结转移）的发生率更高。然而，认真分析数据会发现，息肉的外形本身并不是不良预后的一个重要参数，那些组织学1级或2级、切缘阴性、无淋巴血管浸润的恶性无蒂息肉，能够通过内镜下切除获得成功治疗。^3-7

适合切除的结肠癌

●组织学证实的原发于结肠的恶性肿瘤。

病理分期

●应报告以下参数：

►癌症分级

►浸润深度（T）

►评估的淋巴结总数和阳性淋巴结数目（N）

►近端、远端及放射状切缘的状况^8-9，参见“分期”（ST-1）

►淋巴血管浸润^10,11

►神经周围浸润（PNI）^12-14

►结肠旁肿瘤沉积^15-18

COL-B,2/8

病理分期（续）

英文版

中文版

●放射状（环周）切缘评估—浆膜表面（腹膜）并不构成外科切缘。对结肠癌而言，环周（放射状）切缘代表膜外软组织中最靠近肿瘤最深浸润处的地方，该切缘是在手术切除过程中在后腹膜组织中通过钝性或锐性分离而产生的。放射状切缘应该在所有无腹膜覆盖的结肠肠段来进行评估。环周切缘对应于无浆膜间皮细胞层覆盖之结肠的任何一部分，必须在腹膜后分离以便切除该脏器。在进行病理取材检查时，要想在腹膜覆盖区域与非覆盖表面准确划界是相当困难的。因此，鼓励外科医生在手术标本上通过缝合或者夹子来标记无腹膜覆盖的表面。仅仅针对于完全腹膜内位的肠段，肠系膜切缘才是有意义的环周切缘。^10-11

●神经周围浸润（PNI）—存在PNI与预后显著更差相关。在多因素分析中发现，不论是癌症特异性、总生存还是无病生存，PNI均是一个独立的预后不良因素。对Ⅱ期肠癌来说，伴有PNI的患者5年无病生存明显差于无PNI者（29%对82%[P = 0.0005]）。^12-14

●结肠旁肿瘤沉积—指沉积于远离原发肿瘤边缘的结肠或直肠周围脂肪组织内的不规则分布的不相关联的肿瘤，并且没有残留淋巴结组织的证据，但分布于肿瘤的淋巴引流途径上，一般认为这是肿瘤周围的种植结节或卫星结节，不应列为淋巴结转移来计数。多数种植结节源于淋巴血管浸润，或者，比较罕见的是源于神经周围浸润。因为肿瘤沉积与降低无病生存和降低总生存相关，因此，在外科病理检查报告上应详细记录这些结节的数目。在III期癌症患者中也发现了这种较差的结果。^15-18

●肿瘤出芽（Tumor budding）——近几年来，肿瘤出芽已被鉴定为是结肠癌的一个新预后因素。最近，召开了一个关于肿瘤出芽报告的国际共识会议。¹⁹肿瘤出芽的定义：通过苏木精和伊红 (H&E) 染色在浸润性癌的前缘检测到单个细胞或≤4个细胞的细胞簇。瘤芽的总数应从一个选定的大小为0.785mm²的热点区域（hot pot）上报告（大多数显微镜为20倍目镜/通过转换因子）。瘤芽分为3个等级：低级别（0-4个芽）、中等级别（5-9个芽）和高级别（≥10个芽）。最近，使用该评分系统进行的2项研究^20,21已经显示：出芽是II期结肠癌的一个独立预后因素。ASCO II期结肠癌指南将肿瘤出芽指定为一个对预后不利（高风险）的因素。²²多项研究已经表明，pT1期结直肠癌（包括恶性息肉）中发现高级别瘤芽与淋巴结转移的风险增加有关。然而，评估肿瘤出芽和等级的方法并不统一。^23-27

COL-B,3/8

淋巴结评估

英文版

中文版

淋巴结评估

●AJCC和美国病理学家协会建议至少需检出12枚淋巴结才能准确判定结肠癌的分期。^8,9,28但是文献中对准确识别Ⅱ期癌症所需的淋巴结最低数目缺乏共识。报道所需的最少淋巴结数目分别有大于7枚、大于9枚、大于13枚、大于20枚和大于30枚。^29-37检出的淋巴结数目可因患者年龄、性别、肿瘤分级和肿瘤部位的不同而有差异。³⁰对Ⅱ期结肠癌(pN0)，如果初始鉴定的淋巴结数目少于12枚，建议病理科医生应该重新检查标本，重新送检更多的疑似淋巴结的组织。如果最终还是找不够12枚淋巴结，应在报告上加注评论，表明已经尽力寻找淋巴结。病理科医生应尽可能尝试寻找到更多的淋巴结。已有证据表明，阴性淋巴结的数目是IIIB期和IIIC期结肠癌的独立预后因素。³⁸

前哨淋巴结和通过免疫组化检出的微转移

●对淋巴结（前哨或常规）进行详尽的组织学和/或免疫组化检查，有助于发现是否存在转移性疾病。通过IHC或多H＆E水平发现单个细胞和/或<0.2 mm的肿瘤细胞团块被认为是孤立的肿瘤细胞（pN0）。AJCC癌症分期手册第八版³⁹将直径≥0.2mm的肿瘤细胞团块或有10-20个肿瘤细胞定义为微转移，并建议将这些微转移视为一种标准的阳性淋巴结（pN+）。

●目前应用前哨淋巴结以及仅用IHC检测孤立肿瘤细胞的方法仍属研究性质，其结果用于临床决策时应十分谨慎。^40-49一些研究显示：H&E确诊的Ⅱ期(N0)结肠癌中，若IHC发现有角蛋白阳性的细胞则预后较差；但也有其它一些研究观察不到这种生存差异。在这些研究中，存在孤立的肿瘤细胞被视为微转移。^45-50最近的一项荟萃分析⁵¹表明，微转移（≥0.2mm）是一个重要的不良预后因素。然而，最近另一项关于I期或II期疾病（通过H＆E确诊）的多中心前瞻性研究显示：IHC检测到孤立肿瘤细胞（<0.2 mm）的患者，生存下降了10％，但仅限于pT3-pT4期的患者。⁵²

COL-B,4/8

分子学检测（KRAS/NRAS/BRAF和MSI/MMR）

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中文版

KRAS,NRAS和BRAF突变检测

●所有转移性结直肠癌患者都应检测肿瘤组织RAS突变(KRAS和NRAS)和BRAF突变的基因分型（这些基因可单独检测，也可作为NGS组合中的一部分进行检测）。存在已知KRAS基因突变（外显子2,3,4）或NRAS突变（外显子2,3,4）的患者不应接受西妥昔单抗或帕尼单抗的治疗。^53-55越来越多的证据表明：BRAF V600E突变的患者，对帕尼单抗或者西妥昔单抗有效的可能性微乎其微，除非给予BRAF抑制剂。^56-58

●KRAS、NRAS和BRAF突变的检测只能在经过1988年临床实验室改进修订（CLIA-88）认证的实验室进行，以便进行高度复杂的临床实验室（分子病理学）检测。尚没有具体的方法推荐（例如：测序、杂交）。

●可以在福尔马林固定、石蜡包埋的组织进行检测。可以在原发性结直肠癌组织和/或转移灶上实施检测，因为有参考文献表明，两种类型样本中的KRAS、NRAS和BRAF突变相似。⁵⁹

微卫星不稳定性（MSI）或错配修复（MMR）检测

●对于所有新诊断患有结肠癌的患者，都推荐常规检测MMR^a或MSI^a。参见NCCN遗传性/家族性高风险评估指南：结直肠。

●在MLH-1缺失的情况下如果存在BRAF V600E突变，绝大多数的病例将排除林奇综合征的诊断。然而，大约有1％BRAF V600E突变（伴MLH-1缺失）的癌症是林奇综合征。在BRAF V600E突变的病例中，对于有强家族史的病例，应该谨慎地进行胚系突变筛查以除外林奇综合征。⁶⁰

●MSI-H的II期患者可能有良好的预后，不能从5-FU辅助治疗中获益。⁶¹

●MMR或MSI检测只能在CLIA批准的实验室中进行。

●MSI检测可通过PCR或经验证的二代基因组测序来施行，NGS特别适用于需要进行RAS和BRAF基因分型的转移性疾病患者。

●免疫组织化学（IHC）检查是指对肿瘤组织中的一些蛋白质进行染色，这些蛋白质（MLH1、MSH2、MSH6和PMS2）是由已知在林奇综合征中存在突变的4种错配修复的MMR基因所表达。IHC检测结果正常意味着所有4种MMR蛋白都正常表达。4种DNA MMR蛋白中有1种或1种以上表达缺失通常报告为异常或IHC阳性。当IHC检测结果报告为阳性时，应注意确认阳性是指“不存在错配表达”而不是“存在表达”。注意：正常结果是指存在蛋白质染色（阳性），异常结果是指蛋白质染色缺失（阴性）。如果ICH检查发现任何一种MMR基因表达的蛋白质缺失，则指示要行进一步的基因检测（检测未观察到表达的蛋白质对应的基因的突变情况）。IHC发现MLH1异常的病例，应接着对肿瘤进行BRAF V600E突变检测。BRAF V600E突变的发生率与散发性癌症一致。然而，在有强家族史的情况下，应谨慎地进行以BRAF V600E突变为基础的胚系变异筛查，从而排除存在相关突变。⁶⁰

脚注：

a.免疫组化（IHC）检测MMR和DNA分析检测MSI是不同的检测手段，测量由MMR功能缺陷引起的不同生物学效应。

COL-B,5/8

分子学检测（HER2和NTRK融合）

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中文版

HER2检测

●诊断性检测方法有免疫组化、荧光原位杂交（FISH）和NGS。

●免疫组化法检测HER-2阳性定义为：超过50％的肿瘤细胞染色3+。3+染色定义为强的膜染色，可以是环周、基底外侧或侧面。HER2评分为2+的患者应进一步行FISH检测。^62-64当超过50％的细胞HER2:CEP17比值≥2时，通过FISH法检测的HER2扩增被视为是阳性。^62-64NGS是另一种检测HER2扩增的方法。⁶⁵

●抗-HER2治疗仅适用于HER2扩增且RAS2和BRAF均为野生型的肿瘤。

NTRK融合

●NTRK融合在结直肠癌中极为罕见。⁶⁶在2314例结直肠癌队列中，NTRK融合总发生率约为0.35％，仅限于在KRAS、NRAS和BRAF泛野生型的那些肿瘤中出现。在一项针对8名携带NTRK融合的结直肠癌患者的研究中发现，在这一小亚群中有7位是dMMR (MLH-1)/MSI-H。⁶⁷这些数据支持将应进行NTRK融合检测的结直肠癌患者亚群限制为KRAS/NRAS/BRAF野生型的亚群，并且可以说是MMR缺陷(dMMR)/MSI-H的那些。

●NTRK抑制剂仅对携带NTRK融合的病例才有效，而对NTRK突变的病例无效。

●检测NTRK融合的方法有IHC⁶⁸、FISH、基于DNA的NGS和基于RNA的NGS。^66,69在一项研究中，与基于RNA的测序相比，基于DNA的测序显示检测NTRK融合的总体敏感性和特异性分别为81.1％和99.9％，免疫组化显示的总体敏感性和特异性分别为87.9％和81.1％。由于IHC法鉴定为NTRK融合的肿瘤中5个约有1个为假阳性，因此IHC检测阳性的肿瘤应通过RNA NGS法进行验证。该研究还指出，基于RNA的测序方法似乎是检测NTRK融合的最佳方法，因为内含子的剪接简化了充分覆盖的技术要求，并且RNA水平融合的发现提供了功能转录的直接证据。⁶⁹但是，选择合适的NTRK融合检测方法取决于肿瘤的类型、涉及的基因和其它因素的考虑，例如可用的材料、获取各种临床检测方法的条件以及是否需要同时进行全面的基因组检测。⁶⁹

COL-B,6/8

参考文献1～28

COL-B,7/8

参考文献29～53

COL-B,8/8

参考文献54～69

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手术原则（COL-C）

COL-C,1/3

结肠切除术

英文版

中文版

结肠切除术

●淋巴结清扫术

►应标示供养血管根部的淋巴结并送病理学检查。

►在根治术术野外的临床怀疑为阳性的淋巴结，可能的情况下应该行活检或者切除。

►遗留阳性淋巴结视为不完全(R2)切除。

►至少应该送检12枚淋巴结才能确定N分期。¹

●可基于以下标准，考虑微创方法：²

►手术医师有腹腔镜辅助结直肠癌手术的经验。^3,4

►微创方法一般不适用于局部晚期肿瘤或肿瘤引起的急性肠梗阻或穿孔。

►需要进行全腹部探查。⁵

►考虑在术前标记病灶。

●存在已确诊或临床怀疑为林奇综合征的患者的管理

►对于有明显的结肠癌家族史或年轻患者（<50岁）考虑行更广泛的结肠切除术。参见《NCCN遗传/家族性高风险评估指南：结直肠》

●完全切除才可被认为是治愈性的治疗。

COL-C,2/3

转移瘤可切除性评价标准和手术中局部治疗的标准

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中文版

肝

●肝切除是源自结直肠癌的可切除肝转移瘤的一种治疗方法。⁶

●是否可以完全切除应基于解剖学基础和肿瘤的范围；剩余的肝脏必须能维持足够的肝功能。⁷

●原发肿瘤必须能根治性切除（R0）。应没有不可切除的肝外病灶。^8-11不推荐行减瘤切除方案（R0切除以下）。⁷

●可切除的原发和转移病灶均应行根治性切除。根据肝切除或结肠切除的复杂程度、合并的疾病、术野暴露和手术者的经验不同，可同期切除或分期切除。¹²

●由于残肝体积不足而不能理想地切除肝转移灶时，可考虑术前行门静脉栓塞¹³或分期行肝切除。¹⁴

●消融技术可单独应用或与切除相结合。所有疾病的原发部位均需要行消融或手术。

●动脉介入治疗，特别是钇90微球选择性内部放射，是经严格筛选的化疗耐药/难治性肿瘤和伴肝转移为主的患者的一个治疗选择。

●适形外照射放疗可考虑用于经严格筛选的患者或者在临床试验的情况下使用，但该方法不应该任意地用于潜在可切除的患者。

●某些经过筛选的患者可以考虑行再次切除。¹⁵

肺

●是否能完全切除基于解剖部位和肿瘤的范围，肺切除后必须能维持足够的肺功能。^16-19

●原发肿瘤必须能根治性切除（R0）。

●有肺外可切除病灶并不妨碍肺转移瘤的切除。^20-23

●某些经过筛选的患者可以考虑行再次切除。²⁴

●消融技术可单独考虑进行或与手术切除联用。所有原发病灶需可消融或可切除。

●当肿瘤不可切除但可完全消融时，也可考虑消融技术。

●可切除的同时性肺转移患者可选择同期切除或分期切除。

●适形外照射放疗可考虑用于经严格筛选的患者或者在临床试验的情况下使用，但该方法不应该任意地用于潜在可切除的患者。

转为可切除或可消融疾病的评估

●对于肿瘤不可切除的患者，在接受2个月的术前化疗后以及之后的每2个月应考虑重新评估切除和消融的可行性。^25-28

●有较高可能转化为可切除的结肠癌患者是那些病灶分布在有限区域的初始可转化的患者。

●评价是否已转化为可切除时，所有原始病灶必须可切除。²⁹

●对于有可能转化为可切除的患者，应考虑接受高缓解率的术前化疗方案治疗。³⁰

COL-C,3/3

手术原则的参考文献

END

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