NCCN 癌症相关感染的预防和治疗指南2020.1版（1）

 星期五                   

           2020年1月3日       

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癌症相关感染的预防

目录

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基于癌症患者的总体感染风险预防性使用抗细菌药物（INF-1）

英文版

中文版

关键词：CLL=慢性淋巴细胞白血病，GVHD=移植物抗宿主病，HCT=造血细胞移植，HSV=单纯疱疹病毒，PCP=卡氏肺孢子虫肺炎

脚注：

a.风险的分类是基于一些因素，包括潜在的恶性程度、疾病是否缓解、中性粒细胞减少的持续时间、先前的化疗史以及接受免疫抑制治疗的强度。关于免疫-靶向治疗药物相关的感染问题和建议采取的预防措施，请参见INF-A。

b.高风险患者，可能还需要其它预防；例如，对伴有GVHD的同种异体HCT受者考虑预防性使用青霉素和甲氧苄啶/磺胺甲恶唑（TMP/SMX）。

c.这是一种异质性疾病。因此，治疗的方式和恶性肿瘤的类型影响风险水平。

d.卡氏肺孢子虫的预防见INF-6。根据指征，关于剂量、抗菌谱和特殊说明/注意事项的内容，请参见抗细菌药物（FEV-A）、抗真菌药物（FEV-B）、抗病毒药物（FEV-C）。

e.对于那些不能耐受氟喹诺酮类抗生素的患者，考虑使用TMP/SMX或口服头孢三代（2B类证据）。选择预防性使用的抗菌药物时，必须考虑到出现多重耐药菌（MDROs）、破坏微生物群和抗生素的毒性。

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预防性使用抗真菌药物（INF-2）

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中文版

关键词：ALL=急性淋巴细胞白血病，AML=急性髓系白血病，MDS=骨髓增生异常综合征，GVHD=移植物抗宿主病，HCT=造血细胞移植，HSV=单纯疱疹病毒

脚注：

a.风险的分类是基于一些因素，包括潜在的恶性程度、疾病是否缓解、中性粒细胞减少的持续时间、先前的化疗史以及接受免疫抑制治疗的强度。关于免疫-靶向治疗药物相关的感染问题和建议采取的预防措施，请参见INF-A。

f.关于剂量、抗菌谱和特殊说明/注意事项的内容，请参见抗真菌药物（FEV-B）。

g.粘膜炎是未预防性使用抗真菌药物的血液系统恶性肿瘤患者和HCT者患念珠菌血症的一个危险因素。

h.所有接受免疫抑制治疗的GVHD患者均应考虑预防性使用抗真菌药物。

i.NCCN成员机构在实践中有很大的差异。医师们需要考虑到当地的易感模式。

j.伊曲康唑、伏立康唑和泊沙康唑是比氟康唑更有效的肝细胞色素P450 3A4同工酶抑制剂，可能显著减少一些抗肿瘤药物的清除（如长春新碱）。在一些标准治疗存在禁忌的情况下，如在白血病患者中存在药物相互作用或存在QTc延长的风险，一些中心考虑使用棘白菌素、预防性剂量的两性霉素B、或艾沙康唑，尽管尚没有与这些预防性用药直接相关的研究。

k.棘皮菌素类中的所有三个药物（米卡芬净、卡泊芬净、阿尼芬净），许多专家认为是可以互换使用的。

l.基于毒性较小的原因，通常优选两性霉素的脂质体制剂。

m.在一些研究/中心中，继续预防性使用至75天。

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单纯疱疹病毒和水痘-带状疱疹病毒再激活或发病的预防^o（INF-3）

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中文版

关键词：CLL=慢性淋巴细胞白血病，CMV=巨细胞病毒，GVHD=移植物抗宿主病，HBV=乙型肝炎病毒，HCT=造血细胞移植，VZV=水痘-带状疱疹病毒。

脚注：

a.风险的分类是基于一些因素，包括潜在的恶性程度、疾病是否缓解、中性粒细胞减少的持续时间、先前的化疗史以及接受免疫抑制治疗的强度。关于免疫-靶向治疗药物相关的感染问题和建议采取的预防措施，请参见INF-A。

c.这是一种异质性疾病。因此，治疗的方式和恶性肿瘤的类型影响风险水平。

n.关于剂量、抗病毒谱和特殊说明/注意事项的内容，请参见抗病毒药物（FEV-C）。

o.CMV抗病毒药物的预防性用药，请参见INF-4。HBV、HCV和HIV抗病毒药物的预防性用药，请参见INF-5。

p.HSV预防适用于血清反应阳性的儿童。

q.对于儿童患者，VZV预防不是常规给予，除非有反复带状疱疹感染史或在接受骨髓抑制性治疗时初发带状疱疹（即使是血清反应阳性或接种过疫苗的儿童）。

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巨细胞病毒再激活或发病的预防（INF-4）

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中文版

脚注：

a.风险的分类是基于一些因素，包括潜在的恶性程度、疾病是否缓解、中性粒细胞减少的持续时间、先前的化疗史以及接受免疫抑制治疗的强度。关于免疫-靶向治疗药物相关的感染问题和建议采取的预防措施，请参见INF-A。

n.关于剂量、抗病毒谱和特殊说明/注意事项的内容，请参见抗病毒药物（FEV-C）。

r.可能存在一些风险更高的移植亚群，这些患者需要不同的管理策略。

s.CMV监测包括：用PCR法每周监测一次（治疗的阈值在不同部位各不相同）。

t.对于一些高危患者，一些中心考虑使用“乐特莫韦+阿昔洛韦”至HCT后100天并继续监测CMV。（参见抗病毒药物（FEV-C [2/4]）

u.抢先治疗的定义：对一些病毒血症实验室标志物阳性的无症状高危患者，给予抗病毒药物以预防CMV疾病。抗病毒治疗的时间至少持续2周，直到不再检测到巨细胞病毒。

v.临床医生应评估终末器官功能并据此调整抗病毒治疗的持续时间。

w.治疗开始时，通常口服缬更昔洛韦，除非有吸收或毒性问题，将持续给药下去，至少直到PCR法检测结果呈阴性。然而，相较缬更昔洛韦，一些中心倾向优先选择更昔洛韦。

x.膦甲酸钠或西多福韦应用于CMV对更昔洛韦耐药或更昔洛韦不能耐受时（如更昔洛韦诱发骨髓抑制）。西多福韦应谨慎使用，因为担心肾脏毒性和UL54突变（导致对更昔洛韦耐药）的交叉耐药。

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乙肝病毒、丙肝病毒、和HIV再激活或发病的预防（INF-5）

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脚注：

n.关于剂量、抗病毒谱和特殊说明/注意事项的内容，请参见抗病毒药物（FEV-C）。

y.乙型肝炎病毒高风险定义为计划接受异体HCT、或接受抗CD20、抗CD52单克隆抗体治疗的患者出现血清学HBsAg阳性、或血清学HBcAb阳性、或HBV病毒载量升高。

z.HBV、HCV、和HIV的诊断性监测和治疗，是一个发展中的领域；所有再激活或发病的患者都应请感染科专家或肝病专家会诊。

aa.基于活检诊断慢性肝炎或活跃的病毒复制（即：高水平的HBsAg +和/或HBeAg +或HBV病毒载量升高）。如果临床怀疑发病，应行活检。肝硬化的患者，重新考虑移植决策。

bb.虽然最早的数据来自拉米夫定，但恩替卡韦和替诺福韦是首选的药物，尤其是拉米夫定治疗耐药阈值低的活动性感染患者。

cc.应由具有HCV治疗经验的医生提供治疗。见美国肝病研究协会/传染病学会制定的《美国HCV指南》。

dd.如果病毒载量持续无法检测到，治疗被认为是预防性的。如果病毒载量没有下降或先前PCR结果由阴性转为阳性，考虑请肝病专家会诊并停止抗CD20抗体治疗。

ee.治疗的持续时间取决于多种因素。例如，接受利妥昔单抗治疗的患者，治疗结束后病毒再激活的风险消失，但如果过早停止治疗，病毒再激活的风险将增加。

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预防性抗卡氏肺孢子虫病（INF-6）

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脚注：

a.风险的分类是基于一些因素，包括潜在的恶性程度、疾病是否缓解、中性粒细胞减少的持续时间、先前的化疗史以及接受免疫抑制治疗的强度。关于免疫-靶向治疗药物相关的感染问题和建议采取的预防措施，请参见INF-A。

ff.关于剂量、抗菌谱和特殊说明/注意事项的内容，请参见抗菌药物（FEV-A）。

gg.卡氏肺孢子虫肺炎（PCP）的风险与糖皮质激素治疗的每日剂量和给药持续时间有关。接受等效“强的松剂量≥20 mg qd持续时间≥4周”治疗的患者，可考虑行PCP预防。

hh.当替莫唑胺与放疗同步使用时，应进行PCP预防，且应持续到淋巴细胞减少症恢复。

ii.TMP/SMX还有额外的抗其它病原体（包括诺卡氏菌、弓形虫和李斯特菌）的作用。

jj.列表中的药物按字母顺序排列，不代表优先选择顺序。需要进行PCP预防但患者不能耐受TMP/SMX时，考虑行TMP/SMX脱敏或使用阿托伐醌、氨苯砜、或喷他脒（雾化或IV）。对接受氨苯砜治疗的患者，建议治疗开始前评估G6PD水平。

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癌症患者接种疫苗的一般建议^kk,ll（INF-7）

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一般建议

●活疫苗不应在化疗期间或严重免疫抑制（如治疗移植物抗宿主病）期间接种。

●在接受免疫刺激活性药物治疗的患者中，疫苗的安全性尚不清楚。一些新兴数据表明可以安全地接种疫苗（例如流感）。

●所有家庭成员都应按期接种疫苗。

流感疫苗接种

●血液肿瘤或恶性实体肿瘤患者应每年接种流感灭活疫苗。^mm

肺炎球菌疫苗接种

●新诊断、未接种过肺炎球菌疫苗的成人癌症患者，应接种十三价肺炎球菌结合疫苗（PCV13），接着在至少8周以后接种肺炎球菌多糖疫苗（PPSV23）。PPSV23的后续借种应遵循当前高危成人患者PPSV23的建议。对于先前已接种PPSV23的患者，PCV13的接种应在PPSV23最后一次接种后至少1年的时间进行。对于那些需要额外接种PPSV23的患者，首剂额外接种的时间不能早于PCV13接种8周后。

●同时接种脑膜炎球菌结合疫苗和PCV7后，对PCV7中某些血清型的肺炎球菌抗体反应会降低。因此，不应同时接种脑膜炎球菌结合疫苗和PCV。

脑膜炎球菌疫苗接种

●B群脑膜炎球菌疫苗接种建议用于脑膜炎球菌感染风险增加的患者。这些高危人群包括那些持续性补体缺乏者或接受依库珠单抗者治疗者或解剖性无脾或功能性无脾者。根据疫苗的不同，连续接种2次或3次。

人乳头瘤病毒（HPV）疫苗接种

●所有年龄≥26岁的患者，无论是男性还是女性，都应接种3次重组HPV疫苗，接种患者的年龄上限可考虑至45岁。

旅行出游疫苗接种

●建议请传染科会诊。

脚注：

kk.疫苗接种不可能应答的患者（如6个月内接受抗B细胞抗体治疗的患者、接受诱导和巩固化疗的急性白血病患者），应延期接种。

ll.关于癌症生存者感染的预防（包括疫苗接种的建议），请参见《NCCN癌症生存者指南》。

mm.建议使用适龄的疫苗。对于65岁以上的患者，建议使用大剂量流感疫苗。

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自体或同种异体HCT后推荐的疫苗接种计划^ll（INF-8,9）

INF-8

灭活疫苗的接种

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脚注：

ll.关于癌症生存者感染的预防（包括疫苗接种的建议），请参见《NCCN癌症生存者指南》。

nn.灭活疫苗的接种可以用联合剂型。对于接受＞20 mg强的松治疗的患者，可能需要延期接种。

oo.如有临床指征，强烈建议考虑。如果甲肝和乙肝疫苗均需要接种，可考虑用联合疫苗。

pp.高危患者（如无脾或补体缺乏或接受依库珠单抗治疗的患者）应考虑接种B群脑膜炎球菌疫苗。

qq.这种疫苗在患有GVHD或正在接受免疫抑制治疗的同种异体HCT患者中的有效性尚未确立。Bastidas A, de la Serna J, El Idrissi M, et al. Effect of recombinant zoster vaccine on incidence of herpes zoster after autologous stem cell transplantation: A randomized clinical trial.JAMA 2019;322:123-133.

INF-9

活疫苗的接种

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脚注：

ll.关于癌症生存者感染的预防（包括疫苗接种的建议），请参见《NCCN癌症生存者指南》。

rr.风疹和水痘/带状疱疹病毒疫苗可一起接种或相隔4周接种。

ss.由于带状疱疹病毒疫苗在HCT受者中接种的安全性和有效性数据不足，在使用该疫苗前，医生应在个案的基础上评估每个患者的免疫状态并确定感染的风险。目前有接受自体HCT的患者使用重组带状疱疹疫苗的随机数据，但没有接种带状疱疹活疫苗的数据。

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新兴的免疫/靶向治疗（INF-A）

INF-A,1/4

靶向治疗

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脚注：

a.该表中的信息正在不断发展，并不是一张详尽的列表。有关这些药物正确使用的更多信息以及潜在毒性的更多详细信息，请参阅这些药物获FDA批准的说明书。这些药物的感染风险应根据所治疗的癌症、患者合并的基础疾病以及治疗期间使用的其它抗肿瘤疗法进行权衡。

INF-A,2/4

单克隆抗体和融合蛋白

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中文版

脚注：

a.该表中的信息正在不断发展，并不是一张详尽的列表。有关这些药物正确使用的更多信息以及潜在毒性的更多详细信息，请参阅这些药物获FDA批准的说明书。这些药物的感染风险应根据所治疗的癌症、患者合并的基础疾病以及治疗期间使用的其它抗肿瘤疗法进行权衡。

INF-A,3/4

免疫检查点抑制剂和CAR-T细胞疗法

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中文版

脚注：

a.该表中的信息正在不断发展，并不是一张详尽的列表。有关这些药物正确使用的更多信息以及潜在毒性的更多详细信息，请参阅这些药物获FDA批准的说明书。这些药物的感染风险应根据所治疗的癌症、患者合并的基础疾病以及治疗期间使用的其它抗肿瘤疗法进行权衡。

INF-A,4/4

参考文献

END

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