NCCN 结肠癌临床实践指南2020.1版（4）

 星期六                   

           2019年1月4日      

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结肠癌临床实践指南

目录

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放射治疗原则（COL-E）

COL-E,1/2

英文版

中文版

一般原则

●新辅助放疗同步以氟尿嘧啶为基础的化疗可考虑用于初始无法切除或全身状况无法耐受手术的非转移性T4期结肠癌以期转化为可切除。

►输注5-FU+放疗¹

在放疗期间，5-FU 225 mg/m² 静脉输注24小时×5天/周或7天/周

►卡培他滨+放疗^2,3

在放疗期间，卡培他滨 825 mg/m² PO Bid×5天/周

►静脉推注5-FU/亚叶酸钙+放疗^1,a

在放疗第1周和第5周，5-FU 400 mg/m² 静脉推注+ 亚叶酸钙 20 mg/m² 静脉推注×4天

●在肝或肺转移瘤数目有限的患者中，对严格筛选的病例或者在临床试验背景下可考虑对转移部位行放疗。放疗不应替代手术切除。放疗以高度适形的方式递送。技术可包括三维适形放疗、IMRT（调强放疗）或者SBRT（立体定向放疗）。

治疗信息

●如果要使用放疗，应常规使用适形外照射放疗，IMRT/SBRT应仅限在临床试验中使用或在一些特定的临床情况下使用（先前接受过放疗的患者复发后的再次照射、一些特殊的解剖位置[IMRT有助于促进靶区推荐剂量的递送，同时又满足正常组织剂量-体积限制的要求]）。

●在IMRT和SBRT治疗期间，应常规使用千伏级成像和锥形CT束成像的图像引导的放射治疗（IGRT）。

●动脉介入治疗，特别是钇90微球选择性内部照射，是经过严格筛选的化疗耐药/难治性肿瘤和伴肝转移为主的患者的一个治疗选择。

●对于T4或复发的肿瘤，如有条件，应考虑行术中放疗（IORT）做额外的推量照射。

●靶区

►放射野应包括肿瘤床（根据术前放射影像检查和/或术中标记夹来确定）。

►放射剂量应为：45-50Gy/25-28f。

◊对切缘距离肿瘤过近或切缘阳性的患者，在评估邻近风险器官的累积照射剂量后，考虑行推量照射。

◊小肠的照射剂量应限制在45Gy之内。

◊大肠、胃和肝是关键结构，应该在剂量-体积直方图（DVH）上进行评估。

◊以氟尿嘧啶为基础的化疗应与放疗同步进行。

►如果没有条件行IORT，对体积有限的靶区，可考虑予额外的10-20Gy外照射和/或近距离照射。

●对于穿透到固定结构的T4期患者，术后考虑行放疗。

脚注：

a.推注5-FU/亚叶酸钙联合放疗适用于不能耐受卡培他滨或输注5-FU的患者。

COL-E,2/2

参考文献

1.Martenson JA Jr, Willett CG, Sargent DJ, et al. Phase III study of adjuvant chemotherapy and radiation therapy compared with chemotherapy alone in the surgical adjuvant treatment of colon cancer: results of intergroup protocol 0130. J Clin Oncol 2004;15:3277-3283.

2.O’Connell MJ, Colangelo LH, Beart RW, et al. Capecitabine and oxaliplatin in the preoperative multimodality treatment of rectal cancer: surgical end points from National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project trial R-04. J Clin Oncol 2014;32:1927-1934.

3.Hofheinz R, Wenz FK, Post S, et al. Chemoradiotherapy with capecitabine versus fluorouracil for locally advanced rectal cancer: A randomized, multicentre, non-inferiority, phase 3 trial. Lancet Oncol 2012;13:579-588.

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II期肿瘤的风险评估原则^1,2,3（COL-F）

英文版

中文版

●患者/医生讨论比较关于治疗的潜在风险和潜在获益，包括讨论预后。这些讨论的内容应包括支持治疗的证据、从间接证据推断可以获益的假设、治疗相关的合并症、高风险的特征和患者的偏好。

●当确定是否应接受辅助治疗时，应考虑以下几点：

►手术后分析的淋巴结数目（<12枚）

►预后不良的特征（如组织学低分化[MSI-H的除外]；淋巴/血管侵犯；肠梗阻；周围神经浸润（PNI）；局部穿孔；切缘靠近肿瘤、不确定或阳性）

►其它合并症和预期寿命的评估。

●辅助化疗的获益提高生存不超过5%。

●微卫星不稳定性（MSI）或错配修复（MMR）检测（见COL-B,4/8）

参考文献：

1.Benson III AB, Schrag D, Somerfield MR, et al. American Society of Clinical Oncology recommendations on adjuvant chemotherapy for stage II colon cancer. J Clin Oncol 2004;16:3408-3419.

2.Figueredo A, Charette ML, Maroun J, et al. Adjuvant therapy for stage II colon cancer: a systematic review from the cancer care ontario program in evidence-based care’s gastrointestinal cancer disease site group. J Clin Oncol 2004;16:3395-3407.

3.Gill S, Loprinzi CL, Sargent DJ, et al. Pooled analysis of fluorouracil-based adjuvant therapy for stage II and III colon cancer: who benefits and by how much? J Clin Oncol 2004;22:1797-1806.

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辅助治疗原则（COL-G）

COL-G,1/2

辅助治疗原则

英文版

中文版

●对于III期结肠癌患者，FOLFOX优于5-FU/亚叶酸钙。^1,2对于III期结肠癌患者，卡培他滨/奥沙利铂优于微量泵泵入5-FU/亚叶酸钙。

●对于III期结肠癌患者，卡培他滨似乎等效于微量泵泵入5-FU/亚叶酸钙。³

●在II期结肠癌患者的辅助治疗中，尚未证明在5-FU/亚叶酸钙中添加奥沙利铂有生存获益。⁴FOLFOX对于存在多个高危因素的II期患者是合理的选择，但不适用于低风险和一般风险的Ⅱ期结肠癌患者。

●对于70岁或70岁以上的患者，尚未证明在5-FU/亚叶酸钙中添加奥沙利铂有生存获益。⁴

●对于T1-3, N1（低危III期）的患者，CapeOX方案辅助化疗3个月在无病生存期非劣效于辅助化疗6个月；FOLFOX方案辅助化疗3个月对比辅助化疗6个月的非劣效尚未证实。对于T4, N1-2或任何T,N2（高危III期）的患者， FOLFOX方案辅助化疗3个月在无病生存期劣效于辅助化疗6个月；CapeOX方案辅助化疗3个月对比辅助化疗6个月的非劣效尚未证实。3+级神经毒性的发生率对比，接受3个月辅助化疗的患者低于接受6个月辅助化疗的患者（FOLFOX：3% vs. 16%；CapeOx ：3% vs. 9%）。⁵

●目前尚无关于II期疾病辅助治疗中使用含奥沙利铂方案持续时间的确切数据。在国际辅助化疗持续时间评估协作（IDEA）研究中，对高危II期患者的汇总分析显示接受3个月辅助治疗非劣效于接受6个月辅助治疗。与III期肿瘤相似，接受CAPEOX方案辅助治疗3个月与接受CAPEOX方案辅助治疗6个月之间的DFS仅存在微小差异（无统计学意义）。治疗3个月发生的3-5级毒性明显低于治疗6个月。⁶

参考文献：

1.Andre T, Boni C, Mounedji-Boudiaf L, et al. Oxaliplatin, fluorouracil, and leucovorin as adjuvant treatment for colon cancer. N Engl J Med 2004;350:2343-51.

2.Andre T, Boni C, Navarro M, et al. Improved overall survival with oxaliplatin, fluorouracil, and leucovorin as adjuvant treatment in stage II or III colon cancer in the MOSAIC trail. J Clin Oncol 2009;27:3109-16. Epub 2009 May 18.

3.Twelves C, Wong A, Nowacki MP, et al. Capecitabine as adjuvant treatment for stage III colon cancer. N Engl J Med 2005;352(26):2696-704.

4.Tournigand C, Andre T, Bonnetain F, et al. Adjuvant therapy with fluorouracil and oxaliplatin in stage II and elderly patients (between ages 70 and 75 years) with colon cancer: subgroup analyses of the Multicenter International Study of Oxaliplatin, Fluorouracil, and Leucovorin in the Adjuvant Treatment of Colon Cancer trial. J Clin Oncol 2012;30:3353-3360.

5.Grothey A, Sobrero AF, Shields AF, et al. Duration of adjuvant chemotherapy for stage III colon cancer. N Engl J Med 2018;378:1177-1188.

6.Iveson T, Sobrero AF, Yoshino T, et al. Prospective pooled analysis of four randomized trials investigating duration of adjuvant (adj) oxaliplatin-based therapy (3 vs 6 months {m}) for patients (pts) with high-risk stage II colorectal cancer (CC) [abstract]. J Clin Oncol 2019;37:3501-3501.

COL-G,2/2

辅助化疗的方案和参考文献

英文版

中文版

辅助治疗的化疗方案

mFOLFOX 6

奥沙利铂：85mg/m²，静脉输注，第1天^a

亚叶酸钙：400mg/m²，静脉输注，第1天^b

5-FU：400mg/m²，微量泵静脉泵入，第1天，然后1200mg/m²/d×2 天

(46-48小时总量2400mg/m²)持续静脉输注

每2周重复一次^1,2,3

卡培他滨⁴

卡培他滨：1000-1250^cmg/m²，口服，每天2次，第1-14天，每3周一次×24周

CAPEOX⁵

奥沙利铂：130mg/m²，静脉输注，第1天^a

卡培他滨：1000^cmg/m²，口服，每天2次，第1-14天，每3周一次×24周

5-FU/亚叶酸钙

●亚叶酸钙：500mg/m²，静脉输注2小时，每周1次×6周；

5-FU：500mg/m²，亚叶酸钙开始给药1小时后微量泵静脉泵入，每周1次×6周；

每8周为一个周期×4个周期⁶

●简化的双周输注5-FU/LV (sLV5FU2)⁷

亚叶酸钙^b：400mg/m²，静脉输注2小时，第1天

接着5-FU 400mg/m²微量泵静脉泵入，然后1200mg/m²/d×2 天

(46-48小时总量2400mg/m²)持续静脉输注

每2周重复一次

脚注：

a.奥沙利铂的给药时间可以持续2小时，或者可以1mg/m²/min的速率在更短的时间内输注。亚叶酸钙输注时间应该与奥沙利铂的输注时间匹配。Cercek A, Park V, Yaeger R, et al. Faster FOLFOX: oxaliplatin can be safely infused at a rate of 1 mg/m²/min. J Oncol Pract 2016;12:e548-553.

b.亚叶酸钙400mg/m²相当于左旋亚叶酸钙200mg/m²。

c.该方案的大部分安全性和有效性数据来自于欧洲，其标准方案为：卡培他滨的起始剂量1000mg/m²，每日2次，连续14天，每21天重复。有证据显示：北美患者采用卡培他滨治疗时，毒性可能较欧洲患者大(其它氟嘧啶类药物亦是如此)，因而对北美患者可能需降低卡培他滨的剂量。

参考文献：

1.Andre T, Boni C, Mounedji-Boudiaf L, et al. Oxaliplatin, fluorouracil, and leucovorin as adjuvant treatment for colon cancer. N Engl J Med 2004;350:2343-2351.

2.Cheeseman SL, Joel SP, Chester JD, et al. A 'modified de Gramont' regimen of fluorouracil, alone and with oxaliplatin, for advanced colorectal cancer. Br J Cancer 2002;87:393-399.

3.Maindrault-Goebel F, deGramont A, Louvet C, et al. Evaluation of oxaliplatin dose intensity in bimonthly leucovorin and 48-hour 5-fluorouracil continuous infusion regimens(FOLFOX) in pretreated metastatic colorectal cancer. Ann Oncol 2000;11:1477-1483.

4.Twelves C, Wong A, Nowacki MP, et al. Capecitabine as adjuvant treatment for stage III colon cancer. N Engl J Med 2005;352:2696-2704.

5.Schmoll HJ, Cartwright T, Tabernero J, et al. Phase III trial of capecitabine plus oxaliplatin as adjuvant therapy for stage III colon cancer: a planned safety analysis in 1,864 patients. J Clin Oncol 2007;25:102-109. Haller DG, Tabernero J, Maroun J, et al. Capecitabine plus oxaliplatin compared with fluorouracil and folinic acid as adjuvant therapy for stage III colon cancer. J Clin Oncol 2011;29:1465-1471.

6.Haller DG, Catalano PJ, Macdonald JS  Mayer RJ. Phase III study of fluorouracil, leucovorin and levamisole in high risk stage II and III colon cancer: final report of Intergroup0089. J Clin Oncol 2005:23:8671-8678.

7.Andre T, Louvet C, Maindrault-Goebel F, et al. CPT-11 (irinotecan) addition to bimonthly, high-dose leucovorin and bolus and continous-infusion 5-fluorouracil (FOLFIRI) for pretreated metastatic colorectal cancer. Eur J Cancer 1999;35(9):1343-7.

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生存原则（COL-H）

COL-H,1/2

英文版

中文版

结直肠癌监测：

●参见COL-8

●长期监测应通过日常良好的医疗照护和监测（包括癌症筛查、日常保健和预防保健）进行细致管理。

●常规CEA监测和常规CT扫描的持续时间不建议超过5年。

癌症生存者保健计划：

肿瘤科医生和初级保健医生应该在监测期间定义好角色并将角色传达给患者。¹

●制定生存保健计划，包括：

►治疗的总体概要，包括接受的所有手术、放疗和化疗。

►描述预期急性毒性可能缓解的时间、治疗的远期反应以及可能出现的迟发远期后遗症。

►随访监测建议。

►描述转诊的适当时机以及初级保健医生和肿瘤科医生的具体职责。

►健康行为建议。

疾病或治疗相关迟发/晚期后遗症的处理：^2-6

●有关心理痛苦、疼痛、神经病变、疲劳或性功能障碍的问题，请参阅NCCN生存指南

●对于慢性腹泻或失禁

►考虑止泻药、增加大便体积的药物、控制饮食、盆底康复治疗及防护内衣。

●造口管理

►考虑参加造口支持小组或与专门从事造口护理的医务人员（即造口术护士）配合处理

►围绕身体的变化进行心理痛苦的筛查（见NCCN心里痛苦管理指南）以及围绕参加体力活动采取一些预防措施（见NCCN癌症生存者指南中的SPA-C章节））

●奥沙利铂诱导的神经病变

►度洛西汀仅考虑用于疼痛性神经病变，对麻木、刺痛或冷敏感无效。⁷

►考虑非药物治疗，如：热敷或针灸

►不建议使用普瑞巴林或加巴喷丁

关于健康生活方式和良好状态的辅导：⁸

参见NCCN癌症生存者指南

●按国家指南，行所有年龄和性别相关的癌症筛查和预防性健康筛查

●终生保持健康的体重。

●采取积极锻炼的生活方式（一周中大部分日子至少有30分钟中等强度的体力活动）。体力活动推荐应该根据治疗后遗症（如造口、神经毒性）来做相应的调节。

●制定合理的饮食计划，强调多吃植物类食物。饮食建议可能根据肠功能障碍的严重程度进行调整。

●考虑每日给予阿司匹林325mg行二级预防。

●戒酒或限制饮酒量，女性每日不超过1杯（饮酒单位），男性每日不超过2杯。

●酌情接受戒烟辅导。

其它健康监测和免疫接种应根据指征在初级保健医生指导下进行。鼓励癌症生存者同初级保健医生终身保持治疗间的联系。

COL-H,2/2

参考文献

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分期（ST）

ST-1

T、N、M的定义

英文版

中文版

ST-2

预后分组

英文版

中文版

END

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