鉴别细菌感染与病毒感染，只需这3步！

细菌感染与病毒感染是临床上十分常见的两种感染类型。一般说来，感染性疾病的确诊主要依靠病原学检测，最常见的是病原微生物的培养，其缺点是检测过程太长，可能会耽误治疗。

当然，最直接的是看临床症状和体征，细菌感染与病毒感染虽说有一些细微差别但是往往由于症状和体征不典型不容易进行区分。因此，如何快速鉴别细菌与病毒感染是临床亟待解决的重要问题。那除了病原学检测外，还有哪些方法能帮助我们快速鉴别细菌 or 病毒感染呢？

第一步 看血常规

血常规是临床初步鉴别感染类型的最常用指标，主要查看白细胞、中性粒细胞和淋巴细胞，常认为“白细胞总数升高或中性粒细胞比例增加表明细菌感染，白细胞总数降低或淋巴细胞增加表明病毒感染”，但并不一定如此。

1.白细胞升高合并中性粒细胞比例升高：

（1）感染因素：①中性粒细胞增多常伴随白细胞总数增多，常提示急性细菌性感染，特别是革兰阳性球菌（如金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎链球菌等）感染。值得注意的是，沙门菌感染、结核和布鲁菌病可引起白细胞减少；某些细菌引起的严重感染（如脓毒症）也会导致白细胞总数显著减少，提示病情危重。②少数病毒感染（如流行性乙型脑炎和流行性出血热）。

（2）非感染因素：①病理因素：血液与实体肿瘤、血管炎、成人斯蒂尔病（AOSD）及肾上腺皮质激素等。②生理性因素：新生儿、月经期、妊娠、分娩及情绪变化等。

2.白细胞升高合并淋巴细胞比例升高：常提示急性病毒感染，如传染性单核细胞增多症，长期持续升高，应与血液系统疾病（如白血病等）进行鉴别。

3.白细胞升高合并嗜酸粒细胞比例升高：常提示寄生虫、结核、变态反应、肿瘤及药物等原因。

4.白细胞减少：病毒、非典型病原体（如支原体、衣原体、立克次体等）及某些原虫（如疟原虫、黑热病原虫）感染可致白细胞减少。

5.白细胞正常或减少同时合并嗜酸粒细胞下降：常提示沙门菌感染。

6.淋巴细胞增多：

(1）感染性因素：主要为病毒感染，如水痘、流行性腮腺炎、传染性单核细胞增多症、传染性淋巴细胞增多症、病毒性肝炎、流行性出血热以及柯萨奇病毒、腺病毒、巨细胞病毒等感染，也可见于百日咳杆菌、结核分枝杆菌、布鲁菌、梅毒螺旅体、弓形虫等。

(2）非感染因素：肿瘤、移植排斥反应等。

注意：血常规检查虽特异性不强，却是感染性疾病重要且不可缺少的检查项目，在大多数细菌感染中，白细胞的改变能在一定程度上反映疗效与预后，临床实践中需结合体征及其他检查综合判断。

第二步 看感染标志物

临床常用的感染标志物主要包括 C 反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）、肝素结合蛋白（HBP）、血清淀粉样蛋白 A（SAA）、白介素 6（IL-6）等。

1.仅细菌感染时升高明显——CRP、PCT 和 HBP

（1）CRP

CRP是一种肝脏产生的非特异性急性时相反应蛋白，升高幅度与感染或炎症严重程度呈正相关。根据《感染相关生物标志物临床意义解读专家共识》：正常CRP≤10mg/L，细菌感染时，血清CRP可呈中等至较高程度升高，80％的患者CRP超过100mg/Ｌ，88%～94%的患者超过50mg/Ｌ；病毒感染时，CRP的水平多正常或轻度升高。所以，一般可以认为，CRP 仅在细菌感染时升高，可用于感染性炎症反应的鉴别。病毒感染时，CRP 通常不增高（除了一些严重侵袭导致组织损伤的病毒如腺病毒、疱疹病毒等）。因此，当 CRP ≥ 5 mg/L 基本可以排除病毒感染。

（2）PCT

同 CRP 相似，PCT是临床诊断细菌感染的有力证据，具有较高的敏感性和特异性。PCT在细菌感染特别是脓毒血症、革兰阴性杆菌引起的全身炎症反应时常显著增高，且其增高的程度与感染的严重程度呈正相关。病毒性疾病时PCT不增高或仅轻度增高，一般不会超过1-2ng/ml。因此，PCT 亦可作为细菌感染和病毒感染的鉴别诊断指标。另外，PCT 在作为鉴别病毒性疾病时，其敏感度和特异性均高于 CRP。

（3）HBP

HBP 是细菌感染最早升高的标志物之一，出现局部或轻微的细菌感染后 1 h 内即可在血浆中检测到。这是相对 CRP 和 PCT 等炎症标志物的一个显著优势，可以看作是炎症预警的急先锋。细菌感染时 HBP 水平升高，病毒感染时 HBP 水平不升高。

2.细菌感染和病毒感染都有显著升高——SAA 和 IL-6

（1）SAA

SAA 在细菌感染和病毒感染时皆有明显升高，细菌感染急性期的水平显著高于病毒感染急性期，SAA 水平持续高于 100 mg/L 对于细菌感染的急性期具有较强的提示性作用。SAA 作为新一代的炎症感染指标弥补了目前常用炎症标志物不能提示病毒感染的不足，对于辅助诊断病毒感染具有重要价值。

根据《血清淀粉样蛋白 A 在感染性疾病中临床应用的专家共识》，SAA 与其他感染标志物（如 CRP）联合运用可对病毒和细菌感染进行早期鉴别：

· 当 CRP 显著升高（> 50 mg/L），同时SAA升高明显（100 ~ 500 mg/L），提示细菌性炎症可能性较大；

· 当 CRP 升高但小于 50 mg/L， 而 SAA 显著升高（> 500 mg/L），提示病毒感染（重症）或细菌感染；

· 当 CRP 正常或仅有轻度增高，而 SAA 出现升高（10 ~ 100 mg/L），提示病毒性感染；

（2）IL-6 

在机体发生感染时，病毒、内毒素、肿瘤坏死因子等多种细胞因子可诱导机体产生 IL-6。IL-6 是介导急性时相反应的主要信号分子，可诱导机体产生  CRP、PCT 和 SAA 等急性时相反应蛋白。

和 SAA 类似，IL-6 和 CRP 两者同时检测可对早期细菌和病毒感染的鉴别诊断提供有力的证据，特别在婴幼儿感染性疾病的早期。研究表明，在小儿感染性腹泻中，细菌性肠炎组血清 PCT、CRP 和 IL-6 水平明显高于病毒性肠炎组，病毒性肠炎组中 CRP 和 IL-6 与健康对照组相比没有明显区别，PCT、CRP 和 IL-6 联合检测对鉴别小儿肠炎的病原体有重要临床意义。

同时有文献报道，IL-6、PCT 和 CRP 联合检测能辅助鉴别革兰阳性/革兰阴性菌。IL-6 在革兰阴性菌血流感染的升高水平明显高于革兰阳性菌，CRP、PCT 和 IL-6 均明显升高，提示革兰阴性菌感染；若 PCT 和 CRP 高，而 IL-6 不明显，则应考虑革兰阳性菌。

第三步 看痰液颜色

通常，我们将透明或泡沫状痰视为黏痰；将黄色、绿色、棕色、铁锈色等痰视为脓痰。通过观察痰的颜色性状，有时可帮助我们辨别感染类型、鉴别相关疾病。

研究显示，随着痰液颜色的加深，形成绿色痰液的绿过氧化特酶（MAO）在痰液中含量越高，MAO的浓度与炎症细胞水平显著相关（如组织蛋白酶、白介素8、白三烯B4等增高）。

另有研究显示，细菌感染时患者主要表现为中性粒细胞为主的炎症反应，脓性痰与细菌阳性率呈显著相关性。

故而有观点认为：可以将脓痰作为辨别细菌与非细菌性的简单参数，脓性痰时，细菌感染可能性大；粘液痰时，病毒感染、其他类型的感染或者疾病可能性大。

但这不绝对，痰液颜色对于辨别感染类型的参考价值十分有限，不能仅凭简单的观察痰色“武断”地判断感染类型。

相比于单项检测，多种指标的联合检测具有较佳的特异性和敏感性，更能准确地对病原类型进行判断。因此，要想明确感染类型，需结合患者的各项实验室检查、临床特征、影像学表现等进行综合判断。

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