FZ981航班事故官方阶段性报告解读（4月21日）
4月20日，俄罗斯负责FZ981航班事故调查的IAC（州际航空委员会）发布了事件的阶段性调查报告。
现在就让我们跟随小编一起来解读一下这份阶段性调查报告。
为了突出重点，小编只对之前未公布的信息进行解读，更多FZ981航班事故情况请查阅本公众号的历史文章。
一、事件经过（黑色字体均为报告原文）
2016.3.18，FZ981航班从迪拜起飞飞往罗斯托夫，飞机的全重为68吨，重心为17.3%，符合手册限制要求。(最大起飞全重限制79吨，重心范围10-31%)。
小编解读：按55名旅客和7名机组计算，飞机加了接近21吨的燃油——这是B737-800飞机的满载油量——机组有极强的落地意愿。
在罗斯托夫机场第一次进近时，机组在五边（最后进近阶段）遭遇风切变而复飞，复飞后先在5000英尺盘旋等待，而后爬升到8000英尺继续等待，机组报告有中度积冰，继续申请爬升到15000英尺等待。
机组等待2小时过程中，管制员持续向机组通报机场最新天气。
小编解读：等待2小时，说明天气一直没有好转，为何不备降？还是说明机组落地意愿过强。
第二次进近，机组使用脱开自动油门和自动驾驶、仅使用飞行指引仪的人工进近模式。
小编解读：经过4小时的通宵红眼飞行+2小时的等待，在有阵风+阵雨的恶劣天气下，机组选择不使用自动设备，这是非常不明智的选择。
机组在高度220m（720ft）时复飞，复飞的可能原因是指示空速在3秒内增加了20kt，最大达到了176kt——可能引发了风切变警告。
小编解读：第二次进近时飞机全重应该在52吨左右，Vref30=132kt。风修正的量很大+速度变化剧烈，说明进近时天气依然不好。——这么不好的天气机组依然想尝试第二次进近，再次说明机组落地意愿过强。
另外，176kt是B737-800kt的襟翼30的襟翼卸载触发速度，报告里未说明此时是否触发襟翼卸载。
机组复飞时将推力增加到了101 – 102% (N1)，起始爬升率达到了20米/秒（4000英尺/分钟）。
小编解读：对于全重只剩52吨的B737，这个复飞推力设置过大。
机组收襟翼15，收起落架。
在高度1900ft时，飞机的姿态为18°，飞行员前推驾驶杆，导致垂直过载减小接近0.5g，指示空速增加到超过200kt后，襟翼卸载功能启动，襟翼从15自动收回到10。
小编解读：襟翼卸载是B737-800的自我保护功能之一，当速度太大时，飞机自动减小襟翼角度以防止飞机襟翼结构损坏。
随后机组短时减小了发动机推力（3秒钟），这造成指示空速减小，飞机襟翼从10自动回到了15。但随后机组又增加发动机推力至全马力，飞机增速，襟翼卸载功能再次启动，襟翼再次从15自动收回到10。之后襟翼一直保持在10的位置，直到撞地。
小编解读：这一段很好的解释了我们公众号前面文章分析的矛盾之处，速度超过200kt，但襟翼又必须在放出状态，否则无法使用电动配平将安定面配平设置到全前位置。
PF继续拉杆，飞机爬升率达到了16米/秒（3100ft/分钟）。
在高度3000英尺，机组前推驾驶杆，与此同时飞机的水平安定面的低头角度从-2.5°（6.5单位）被移动到+2.5°（1.5单位）。FDR（飞行数据记录器）记录了安定面配平电门被持续按压12秒，CVR（驾驶舱语音记录器）记录了配平轮持续转动的声响。结果飞机继续上升到了3300英尺，随后以垂直过载-1g转入下降。
小编解读：正常在接近目标高度时，机组应该减小油门，这一方面可以使飞机低头，另一方面也可以避免飞机速度增加。但FZ981机组当时没有收油门，而错误地意图只通过顶杆+向前的安定面配平使飞机上升率减小。
随后飞机进入快速下坠，机组没能修正错误，飞机以超过600km/h的速度和超过50°的角度撞地，机上62人全部罹难。
二、其他信息
发动机推力为27K，飞机失事前没有经过大修（Overhaul），例行维护记录正常。
飞行了5年2个月（62个月），飞行时间为21252 小时。
小编解读：飞机日均利用率为11.3个小时，够狠！飞行员够累！
机场的导航设施均工作正常，飞机的FDR未记录任何导航设施不正常的信号。
机组的健康状况调查因为尸体过于破碎而尚未完成。::>_<::
FZ981航班飞行轨迹图
FZ981的黑匣子之一——FDR。
FZ981的另一个黑匣子——CVR
以黑匣子的坚固程度，能遭到这样的损坏，可以想象飞机撞地时的惨状::>_<::
飞机撞地痕迹，点开大图可以看到跑道上的大坑和周边人的尺寸对比
三、后续调查方向
目前调查组计划在下面几个方面继续进行调查：
1、核对CVR记录，翻译通话记录（英语、西班牙语），确认通话者；
2、对飞机的飞行和操纵系统的工作性能进行数学模拟；
3、评估机组的值勤期和休息期，包括评估机组的心理和生理状态。
四、安全建议
1、将本事件通报给运行B737-800的飞行员和机务；
2、增加双发人工模式时不同情况下的复飞训练，包括从不同高度复飞，以及小重量的复飞；
3、研究将上述训练加入全动模拟机训练计划中的可能性；
4、再次研究和分析2013.11.17在喀山机场失事的B737-500和2006.05.03在索契机场失事的A320两起事故的安全建议。
5、再次研究法国BEA(民航安全调查分析局)关于防止复飞过程事故/事件的安全建议，根据安全建议，采取有效的安全措施。
点评：
一次简单的复飞为何会导致飞机失控？飞行员为何会操纵失误？
从公布的情况、调查组的后续调查方向以及给出的安全建议来看，FZ981的失事原因大概率就是：
机组训练不足+机组疲劳
机组在小重量复飞方面的技能不足，使机组在复飞时使用了过大的推力。
第一次复飞，飞机的重量还相对比较重，可能使机组使用大推力的不利影响尚未充分暴露出来。
第二次复飞，过大的推力+机组疲劳+风向风速的快速变化+襟翼的来回自动收放等因素的共同影响，导致机组对于垂直运动加速度的感知出现混乱，进而在油门、驾驶杆以及安定面配平的使用上出现了混乱，最终导致了事故的发生。
那么，到底该如何避免复飞过程中的事故/事件呢？我们下期再谈。
更多关于FZ981航班事故的跟踪报道请扫下方二维码关注本公众号后查看历史消息。
前序报道包括：
3.22《FZ981航班失事原因分析及字幕版录音》
3.25《FZ981事故跟踪（3月25日更新）》
3.28《最新：FZ981空难可能系飞行员失误导致？》
3.29《FZ981事故清理现场视频》
3.30《FZ981航班事故跟踪-2016/03/30》
4.10《FZ981事故关键证据被证实——是否与这起事故类似？》
4.11《为什么我们说FZ981官方报告中的数据不准确？》
4.13《什么原因导致FZ981的安定面配平被设置到最前位置？》
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