江宇：发挥制度优势推进医改攻坚
【作者简介】江宇 国务院发展研究中心宏观部研究员
【文章来源】《行政管理改革》2021年第12期
文章结构
一、从三明等案例看医改的基本经验和启示
二、我国医改面临着新环境、新挑战
三、进一步发挥制度优势推进医改
摘 要
党的十八大以来，我国深化医药卫生体制改革取得重大突破，积累了丰富的经验，主要是必须把人民健康置于优先发展的战略地位；必须以卫生健康供给侧结构性改革为主线；必须坚持以人民为中心的改革方向；必须采取正确的战略、路径和策略，按照“医药-医保-医疗”的顺序推进；必须实现“三医联动”；必须把解决分级诊疗和健康为中心结合起来；必须加强党对医改的领导，发挥我国政治体制的优势推进医改。面对世界百年未有之大变局，我国医改面临着新挑战。应继续发扬上述经验，加强党对医改的集中统一领导，突破供给侧结构性改革、分级诊疗、薪酬制度、补偿制度、全科医生等方面的难题。
“十三五”期间，在试点的基础上，医药卫生体制改革逐步向纵深推进，改革的协同性、系统性不断增强。当前，医药卫生体制改革中还存在一些较为突出的矛盾和问题。下一个阶段，是深化医改攻坚、实现体制机制转轨、基本建立完善公益性体制机制的关键阶段。要以强化医改推进机制、实现“三医联动”为统领，对医疗卫生体制的顽瘴痼疾来一场“大扫除”，把改革梗阻一项一项打通，让已有改革措施发挥更大的协同效应，实现医药卫生体制运行从逐利性向公益性的根本转变。在深化改革中，要按照党的十九届六中全会《决议》精神，坚持党的领导，坚持人民至上，坚持中国道路，发挥我们自己的制度优势推进医改。
一、从三明等案例看医改的基本经验和启示
2009年以来特别是党的十八大以来，我国深化医药卫生体制改革取得重大突破。医改的公益性方向更加明确，政治领导力显著加强，政府投入显著增加，医疗卫生服务的覆盖面、公平性和人民健康水平明显改善，特别是涌现出了以福建省三明市为代表的先进典型，对推进医改的路径和方法积累了丰富经验。
第一，必须全面看待健康和经济社会发展的关系，把人民健康置于优先发展的战略地位。人民健康是民族昌盛和国家富强的重要标志。我国将逐步进入依靠劳动者素质和国内需求拉动经济增长的新阶段。提高人民健康水平，就是提高人力资本、发展生产力。完善健康保障，有利于增进社会消费预期、减少因病致贫、扩大内需、促进共同富裕。
第二，必须坚持面向人民群众对卫生健康的实际需要配置卫生健康资源，以卫生健康供给侧结构性改革为主线。医疗服务体系是医疗体系的终端，一切改革措施都要通过服务体系才能起作用。只有触及了医疗机构运行机制，切断了医疗服务收入和人员收入关系，其他措施的效果才能充分发挥。三明医改之所以成功，其精髓就在于实现了“三回归”，即医生回归治病救人的本色、医院回归公益性质、药品回归治病的工具。必须通过合理的制度和机制设计，让医疗卫生机构和医务人员建立正确的激励，一切以增进人民健康水平和改善健康公平为目标。医疗卫生改革的最终目的是通过满足健康需求，维护和促进健康水平。我国公立医院主导的制度能够从根源上消除医患之间的经济利益冲突，让医生根据医学需要提供适宜服务，把更多资源配置到预防保健、社区医疗、适宜技术等社会效益高的环节，是公平、效率和质量均领先的一种医疗制度。
第三，必须坚持以人民为中心的改革方向。坚持以人民为中心，具体到医改领域就是坚持以人民健康为中心。解决群众“看病难、看病贵”问题；从“治已病”向“治未病”迈进；构建以人民健康为中心的新型医疗服务体系，提高群众健康水平和人均健康期望寿命。医药卫生领域，长期形成了药品流通环节和部分医院、医生的利益链，要打破难度很大。三明坚持人民利益为上，坚决打破潜规则，彻底打破药品流通环节当中的利益链。对广大医务人员，则坚持走群众路线，三明在实行医生年薪制之前进行了广泛调研，使得人数最多的年轻医生收入上升、中等资历医生收入不下降，部分名医收入有所下降，也消除了违纪风险，赢得了最大多数医务人员的支持。同时，他们出台的改革措施，都事先充分听取医疗机构意见，并及时调整，确保决策科学民主。相关部门立足职责分工，密切协同配合。邀请人大代表、政协委员和卫生行风监督员进行专项调研，并通过设立意见箱、召开座谈会、网络问政等形式，集思广益、开门改革，力求改革贴近群众。
第四，必须采取正确的战略、路径和策略，集中力量突破难点问题，按照“医药-医保-医疗”的顺序推进，把破除旧机制和建立新机制结合起来，及时巩固完善新机制。三明等改革典型的共同经验是，按照“医药-医保-医疗”的顺序推进。第一步“治混乱、堵浪费”，主要是规范药品处方行为、取消药品（耗材）加成、实行药品耗材联合限价采购、治理流通领域药价虚高等措施，实现“让药品回归治病功能，而不是逐利的工具”；第二步“建章程、立制度”，主要是通过“三医联动”，理顺医药、医保、医疗的关系，设立医保中心和医保局，统筹推进改革，实行公立医院薪酬制度、补偿机制、考核机制的改革，建立了改革“四梁八柱”，实现了“公立医院回归公益性质，医生回归救死扶伤的角色”；第三步“治未病、大健康”，则是把改革视角扩大到更大范围，在公立医院回归公益性的基础上，顺势推进医疗资源结构的调整，加强基层医疗卫生机构，创建各种类型的医联体，为群众提供全方位全过程全周期的卫生健康服务。这“三医”既互相牵制，又互相作用。从通过重点药品监控、实行药耗联合限价采购挤压虚高水分，到腾出空间来做医疗服务价格调整，医保同步跟进为患者买单，再到建立符合行业特点的薪酬制度改革，这一系列动作涉及多个部门，中间缺少任何一环，或任何一环做不到位，改革效果就难以显现。
第五，只有实现“三医联动”，医改才能充分释放红利。“三医联动”统一于回归公益性的目标。首先，通过“药改”释放红利，堵住浪费、最大限度地挤出药价虚高水分，才能腾出空间来调整、理顺医疗服务价格，体现医务人员的劳务价值，提高医药总收入的含金量，大幅度地增加医院实际收入（医务性收入），提高医务人员的薪酬待遇，调动积极性。其次，通过医疗和医保的改革，把红利分享给医务人员和群众。医院获得“红利”的渠道和办法，主要是医院药品联合带量采购、改革付费方式、县域紧密型医共体医保打包支付和合理做大医院可做薪酬分配的盘子。“三医联动”的根本，就是把患者的健康和医务人员的收入统一起来，也就是把价值和使用价值统一起来。所以，“三医联动”的核心是医保和医药的联动。改革前，正是由于医保和医药不联动，所以医保只能向医院“购买服务”，只要是购买服务，就解决不了商品化的问题，医院就是为了逐利而生产、为了报销而生产，而不是为患者利益而生产。通过“三医联动”整合医保资金和医疗服务，政府对公立医院基本建设、设备采购、学科发展、人才培养等直接投入，改变资本（包括国有和民营）扩张而导致的医疗服务商品化，通过“赎买”资本和医生，在市场经济的大环境下，营造非商品化的小环境。
第六，必须把解决分级诊疗和健康为中心结合起来，医疗保障、医疗服务、医联体建设、药品供应保障等，都要以“大健康”为目标，把“大健康”融入医改各个环节。分级诊疗是医联体的一个职能，但不是全部职能。医联体更重要的职能是通过“整合医疗”，实现人民全生命周期、全流程的健康保障，提供从预防到治疗到康复的服务。通过整合医疗，可以避免重复建设和重复服务，实现医疗服务的一体化和连续性，使其更加安全有效。人的健康是一个动态的过程。从预防、早期的治疗到康复都由同一个主体对患者负责，就有利于鼓励医疗机构对患者的长期健康负责，而不是仅仅对某一个治疗环节、某一次治疗负责。
第七，必须发挥我国政治体制的优势推进医改，发挥党的集中统一领导、集中力量办大事的优势，建立有效推进和督查的机制。以三明医改为例，其改革取得巨大成效，除了确立正确的目标、模式之外，还和加强党对医改的领导，建立了强有力的推进机制分不开。一是党委政府一把手不当“挂名组长”，而是真正抓、具体抓。福建省委省政府和三明市委市政府主要领导一直充分支持医改工作，三明市各级党政一把手深入调查研究，亲自“解剖麻雀”，做到对重点难点问题心中有数。一段时间里，三明市因调整医药目录、压缩药品耗材虚高价格，受到负面舆论的围攻和药品经销商联合抵制。福建省在多次调研论证后，认为三明改革的大方向没有错，充分肯定了三明的改革方向，要求相关部门在政策上放手支持三明医改，同时在吸收各方面建议的基础上不断完善改革方案。二是统筹各部门资源。医改涉及的分管领导多，涉及的部门多，涉及的配套条件如人才支撑、财政资金支持等也多，必须做好各方面统筹协调。福建省和三明市把医改相关的职能集中由一位领导分管，全权负责，全面统筹改革工作，从领导体制上首先做到了“三医联动”。三是设置相对独立的医改办。党的十八大以后，中央对医改办机构设置进行了改革，从发改委调到了卫生计生委。福建省考虑到医改涉及部门多，涉及多方利益博弈，特别是医改涉及相关利益，需要刀刃向内进行改革，故保留了直属省政府的医改办。三明市也保留了相对独立的医改办和工作班子。四是一级抓一级，层层抓落实。医改必须坚持党委政府“一把手”负责制，层层落实党委政府办医的领导责任、保障责任、管理责任、监督责任。全市“一盘棋”统筹推进综合医改，形成良好改革环境，实现宏观效率。各级党政“一把手”下基层调研必看医改点、必问医改事、必解医改难；支持大胆实践先行先试，对行之有效的经验要及时总结推广，对“水土不服”的要进行容错纠错；对阻碍改革和反对改革的坚决予以抵制。2019年9月，三明市委在有关会议上要求，各级各部门要提升医改工作的政治站位，主动靠前指挥，积极协调推进。各级党政主要领导要自觉扛起深化医改的政治责任，亲力亲为抓，全过程全方位推动，对改革内容要心中有数，对改革难题要敢于攻坚、一抓到底，确保医改各项部署落深落细落实。分管领导作为医改工作的直接责任人，要带着情怀、带着责任学习研究医改业务，协调推进医改工作，真刀真枪、动真碰硬地解决医改工作中存在的突出问题，做改革的行家里手。各县（市、区）要抓紧调整医改工作分工，明确县（市、区）委副书记牵头分管。五是坚持容错激励并重。三明市制定出台改革创新容错纠错9条措施和提振干部精气神16条措施。加强反向约束，对医改部署“不冷不热、不急不忙、不疼不痒”的干部给予坚决问责，对医改工作研究不深、推动不力的分管领导及时调整分工。坚持正面宣传，多渠道、多形式为医改鼓与呼，营造浓烈医改氛围。
二、我国医改面临着新环境、新挑战
深化医药卫生体制改革是一项长期而艰巨复杂的系统工程，当前，世界正经历百年未有之大变局，我国将处于转向高质量发展的攻关期，国内经济结构性矛盾相互交织。当前医药卫生体制改革中还存在一些较为突出的矛盾和问题，特别是随着改革向纵深推进，利益格局深刻调整，体制性、结构性等深层次矛盾集中暴露，改革的难度明显加大。深化医改需要充分认识这些新环境、新挑战。
第一，对改革方向和路径的认识仍不够统一。对公立医院、基层、公共卫生等公益性较强领域的投入仍然不足。地方各级党政一把手担任医改领导小组组长，但挂名的多、真正亲自抓的少；一般性提号召、提要求的多，亲自协调重大问题、亲自排除阻力拍板决策的少，“医改不着急可以等等再说”“搞医疗福利影响经济发展”“意见不一致再研究研究”等思想还普遍存在。过去制定的一些政策，如“财政供养人员只减不增”的导向，使得地方政府无法实事求是地增加基层卫生人员的编制和投入。一些方面过去制定的严格控制公立医院数量和规模、为社会办医留足发展空间、对社会办医区域总量和空间布局不作规划限制等规定，在新形势下不符合医疗卫生公益性的要求。单个部门能够推动的进展较快，需要各部门统筹协调的进展较慢；典型地区的成果较为显著，面上的成果还不够显著。政策协调配套面临较大挑战，“三医联动”的合力尚未形成。
第二，关系公益性的核心体制机制还没有建立健全。财政投入虽大幅增加，但公立医院补偿以事后间接补偿为主，医疗费用与医院收入挂钩，进一步刺激了医院的过度诊疗行为。各类医院粗放扩张、军备竞争的趋势仍明显。检查费用在医院收入中的占比大幅提升，薪酬制度改革的力度不大、尚未破题；药品虚高的问题尚未根本扭转；控制医疗费用上涨难度较大；医疗服务价格调整滞后；财政投入和薪酬制度改革缺乏硬指标。分级诊疗体系尚未建立。2009年以来，三级医院诊疗量占比持续上升，越来越多优质资源集中到三级大医院。我们请多位医疗专家根据临床经验估计，当前30%以上的医疗费用属于过度医疗所致。虽然医保报销比例提高较快，但参加基本医保患者住院实际报销比例只有50%左右，同中高收入国家相比仍有明显差距。
第三，新冠肺炎疫情持续发展对医改提出新要求。新冠肺炎疫情大流行，导致全球经济活动暂停和经济深度衰退，将引发国内外经济格局变动和结构调整，是未来一个时期经济社会发展最大的变量之一。我国应对疫情的速度、效率和成效举世瞩目，但同时，同应对疫情长期流行的需要相比，我国疾病预防控制体系、重大疫情防控救治体系、重大疾病医疗保险和救助制度仍然存在一些短板。应以此次疫情为契机，大力强化公共卫生、社会治理、应急管理、风险管理等领域建设，补齐相关短板。
第四，经济社会环境变化对医改带来新挑战。我国将在“十四五”期间进入高收入国家行列，将带来群众卫生健康需求的升级，我国卫生健康体制的对标对象也将从过去的发展中国家、中等收入国家转向同高收入国家对标，人民群众的期待将更加升级，改革的要求将更加紧迫。随着劳动年龄人口逐年下降，我国人口数量红利正在加快转向质量红利，通过完善卫生健康服务，提高人力资源水平的要求也更加迫切。数字经济引领技术变革和产业升级，为深化医药卫生体制改革提供重要手段。我国老年人口数量还将继续增加，老年人口占比还将继续提高。预计到2025年，我国60岁以上人口占比将达到20.5%，65岁以上人口占比将接近14.0%，老龄化将加重医疗卫生服务费用负担，对社会兜底能力提出挑战。我国已经进入扎实推进共同富裕的历史阶段，医药卫生资源分配的公平性、质量和效率，都同收入分配有密切联系，也是改善收入分配的重要内容。随着收入分配改善进入关键窗口期，不同阶层卫生健康服务的需求都将升级，对卫生健康公平的要求日益增长。
三、进一步发挥制度优势推进医改
我国疫情防控取得阶段性重大胜利，充分证明了习近平总书记和党的坚强有力领导、社会主义制度和公益性医疗卫生体制的巨大优越性。“全民战疫”充分证明坚持医疗卫生公益性的战略意义，澄清了长期存在的一些模糊认识。应对疫情冲击带来的复杂局面，维护国家安全，完善卫生健康服务体系，恢复经济增长和赢得国际斗争，都要求加快公立医院改革。应该抓住这个契机，推进医改攻坚。
第一，加强党对医改的集中统一领导。落实中央关于党委政府主要负责同志亲自抓卫生健康工作的要求，构建“一把手”负总责、党委统一领导、党政齐抓共管、部门密切协作、干部分工包保的卫生健康工作领导体制。落实各级党委政府主要负责人担任医改领导小组组长的制度，定期召开会议、调查研究、协调重大问题。认真落实卫生健康优先发展的要求，敢于触动既得利益，敢于拍板，敢于担当。调整改革试点方式，对先行先试地区给予更大调整权限、推动进行综合配套改革。建立“三医联动”的领导推进体制，各级党委可以成立卫生工作委员会（政府医改办），统筹管理医疗卫生改革和医疗卫生系统的组织、宣传、纪检、非公机构党建工作，涉及医改的相关部门作为委员会成员单位，明确规定在改革推进期间，由一位政府领导统一分管医疗、医药、医保工作。可在地方先行试点组建统一管理“三医”的行政管理部门。各级党委、政府每年应围绕本区域突出的卫生健康问题和健康影响因素进行专题研究，以党委政府名义开展安排一批“重大卫生健康实事项目”。
第二，以公益性为方向深化卫生健康领域供给侧结构性改革。综合考虑居民健康状况、经济社会指标、医疗资源水平等因素，按照体现居民实际需要的要求，调整区域卫生规划。树立“大卫生、大健康”的工作理念，促进医学模式转变，推动医疗卫生服务体系从以大医院为中心、以治疗为中心、以专科为重点逐步转向大医院和基层并重、治疗和全流程服务并重、以全科为重点，更加重视疾病预防、健康管理和医疗服务。建立健全医疗卫生资源宏观调控机制、化解卫生健康领域过剩产能的机制。把化解过剩产能和补充短板结合起来，通过跨领域调配资源和加快培养补充“两条腿”走路，加快补上基层医疗卫生机构、全科、预防、儿科、老年照护等领域的短板。巩固和加强公立医院绝对主导地位，保持我国医疗卫生服务的公益性质，维护国家安全和人民根本利益。按照有保有压的原则，规范区域医疗中心建设，切实按照当地居民的诊疗需要，以补短板为主，发展区域医疗中心，多做“雪中送炭”，少搞“锦上添花”。对区域医疗中心建设加强规划和调控，避免地方政府盲目扩张三甲医院的冲动。
第三，以紧密型医联体全覆盖为抓手延长服务流程。这次疫情应对初期的经验和教训充分表明：医疗服务体系做到上下联动、横向到边、纵向到底，对优化配置医疗资源、应对重大危机有关键作用。有必要加快医联体建设，为群众提供全流程全周期的卫生健康服务。根据居民实际需要确定公立医院布局和结构，打破现有行政隶属关系，以市级或者较大的县级医院为龙头，普遍组建紧密型医联体，做到紧密型医联体全覆盖。如福建三明医改中，就把县级公立医院上划市级管理，全市县级以上公立医院院长由市级卫生、财政等部门统一考核，提高了管理效能和规范。同时，鉴于各地行政区划的多样性，也应允许县级医院作为龙头，因地制宜。制定规范的医联体章程，切实做到紧密型联合，打破行政隶属关系，实现人事、财务、业务的统一管理。对医联体总体制定预算，将现有财政投入和医保总额控制指标转变为按投保人数将整个医保资金分配给医联体。医联体承担所辐射地区居民的公共卫生、基本医疗、专科医疗、康复等全流程全周期服务。医联体的财务管理实行预算制，以鼓励医联体主动履行预防为主，把资源下沉到基层。在一定范围内试行打包免费提供部分基本医疗服务。强化公共卫生、基本医疗和基本药物的公共品属性，通过增加财政投入、调整财政和医保支出结构等办法，确保所有人群都能平等获取，提高基层机构的吸引力。鼓励医联体和基层治理相结合，把基层党组织和群众自治组织建成促进健康优先发展的细胞和堡垒。
第四，落实公立医院公益性事业单位地位，切实保障财政对公立医院投入到位。由财政或医保直接支付公立医院的人员和建设费用，是国际通行做法。我国公立医院一般为公益二类事业单位，基层卫生服务机构和公共卫生机构为公益一类事业单位。但实际上，公立医院公益性事业单位的地位并未真正落实。从我国自身经验看，一旦新增财政投入主要用于化解公立医院债务和人员支出，就能有力扭转公立医院逐利动机，大幅度减少过度医疗。再加上实行药品招标采购之后，医药费用将显著下降，现有医疗和医保费用还有大量的压缩空间。
第五，全面实施医务人员薪酬制度改革，落实公立医院编制制度。医务人员薪酬制度，是医务人员行为的“指挥棒”，是确保公立医院公益性方向的关键。三明实施的医务人员薪金制同当前工资制度的本质区别在于，事前确定各类医务人员的平均薪金水平，而不是事中事后根据医院收入提成，以鼓励医务人员行为遵守医疗规范，免受经济利益干扰。按照三明的经验和我国当前情况，建议平均薪金标准确定为略高于当前的医务人员实际平均收入水平，即执业医师平均年薪为社会平均工资3倍左右（全国平均27万元），助理医师和护士为社会平均工资1.5倍左右（全国平均13.5万元），这样全国公立医院人员费用约为每年1万亿元，在增加财政投入的前提下，是完全可行的。同时，在确定平均薪金的基础上，建立以工作量、患者满意度、职业规范、医德医风等为导向的新的考核办法，在同级医生之间适当拉开差距。对严重违规行为加大惩处力度，提高医务人员违规成本。为了体现重视基层的导向，薪金制可以从基层医疗卫生机构和二级医院开始实施，鼓励更多人才下沉，并逐步扩大到三级医疗机构。
第六，大规模扩大全科医生队伍。全民战疫的实践，证明了以全科医生为主体的基层医疗卫生队伍，不仅是维护人民健康的第一道防线，也是实践党的群众路线、组织群防群控、维护基层安全的重要力量。自我国实施全科医生制度以来，人民群众非常欢迎，大多数群众都期待拥有在家门口的全科医生。由于这项制度实施时间还不长，我国全科医生还非常短缺，每万人全科医师数仅为2.16，是美国的1／7、英国的1／3。全科医生完成法定的基本公共卫生服务都有很大压力，就更没有时间和精力维护人民健康了。要实现公立医院公益性，为群众提供全流程全周期卫生健康服务，必须突破的瓶颈是大幅度扩大基层全科医生队伍。这不仅将成为基层公共卫生的铜墙铁壁，可以应对重大公共卫生风险和各种社会风险，让每个群众感受到党和政府的温暖，而且将带动大量就业和消费。为此，需要采取一些超常规措施。建议大幅调整现有目标，提高家庭医生的数量和质量，力争2030年全国家庭医生存量达到300万人，实现每500人一名家庭医生。全科医生纳入正式编制，按照非私营单位职工工资两倍（每年16.5万元）为全科医师发年薪，一年只需要5000亿元费用，仅相当于目前每年卫生总费用的10%，通过10年时间逐步到位，完全能够做到。实现这一目标，全科医生将成为有吸引力和社会地位的职业。同时，鼓励居民社区利用公共空间无偿为家庭医生提供工作和居住空间，建立基层卫生服务机构和基层党组织、群众自治组织的联动机制。
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郑功成 | 全面深化医保改革：进展、挑战与纵深推进