指南·标准·共识│新型冠状病毒肺炎流行期间儿童支气管哮喘患者管理的专家建议

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指南·标准·共识│新型冠状病毒肺炎流行期间儿童支气管哮喘患者管理的专家建议

中国人体健康科技促进会儿童变态反应专业委员会

执    笔：孙　新，沙　莉，谷庆隆，郝创利

制定专家（排名不分先后）：空军军医大学附属西京医院（孙　新）；首都儿科研究所附属儿童医院（沙　莉，谷庆隆，陈育智，刘传合）；苏州大学附属儿童医院（郝创利，田健美，盛锦云，王宇清）；中国医学科学院北京协和医院（关　凯）；浙江大学医学院附属儿童医院（付　勇，唐兰芳）；上海交通大学附属儿童医院（李晓艳）；北京大学人民医院（王　旻）；重庆医科大学附属儿童医院（符　州，罗征秀）；华中科技大学同济医学院附属武汉儿童医院（陆小霞）；昆明医科大学附属儿童医院（付红敏）；山西省儿童医院（韩志英）；成都市妇女儿童中心医院（艾　涛）；山东省立医院（陈　星），广州医科大学附属第一医院（陈德晖）

中国实用儿科杂志  2020 Vol.35（3）

关键词

严重急性呼吸道综合征冠状病毒2；肺炎；儿童；哮喘；触发因素；管理；预防

通讯作者：谷庆隆，电子信箱：[e-mail]；郝创利，电子信箱：[e-mail]

2019年12月以来出现的新型冠状病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COV1D-19）［1］，是由严重急性呼吸道综合征冠状病毒2（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-Cov-2）引起。SARS-Cov-2对紫外线、温度敏感，56℃ 30 min、75%乙醇等消毒剂可使其失活；传染性很强，包括儿童在内的所有人群普遍易感［2］。截至到2020-02-21 24：00，国内共累计确诊感染COVID-19病例76 288例，死亡2345例［3］。

儿童支气管哮喘（简称：哮喘）是儿童最常见的慢性气道疾病，在COVID-19流行时期，儿童哮喘患者由于其自身免疫系统紊乱、长期使用某些药物及共存疾病等原因可能较易被SARS-Cov-2感染。儿童哮喘是慢性呼吸道疾病，易受环境、感染及心理等因素的影响而发作；同时COVID-19流行期间儿童大多居家活动，室内触发因素的暴露、心情的焦虑、运动的减少及就诊随访的不便给儿童哮喘管理带来更大挑战。

中国人体健康科技促进会儿童变态反应专业委员会组织有关专家根据当前COVID-19的流行现状，结合儿童哮喘管理的要求，针对此时期儿童哮喘的预防、环境干预、家庭管理、心理干预及合理运动提出专家建议，供儿科临床医生及广大家长参考。

1　儿童哮喘患者SARS-Cov-2感染的预防

1.1　儿童哮喘患者的感染风险

1.1.1　儿童哮喘患者存在免疫失衡　哮喘患者与正常健康人相比， 体内存在Th1/Th2细胞的失衡及血清IL-10、 IL-6、 IL-4、 IL-17、 干扰素γ等细胞因子的改变。这些变化使哮喘患者对细菌、 病毒、 真菌等病原微生物的感染风险增加， 尤以儿童为著［4］。

1.1.2　与药物相关的感染风险　吸入型糖皮质激素（ICS）是治疗支气管哮喘的首选药物，其不良反应发生率低，安全性好。如果长期大剂量使用ICS，可使白细胞介素2（IL-2）含量降低、T细胞增殖能力减弱、吞噬细胞作用减轻、淋巴细胞作用减小。个别患儿使用不当可出现口腔真菌感染。上述全身及局部的副反应会造成患儿感染的风险增加。某些重症哮喘患儿反复使用全身糖皮质激素，其感染风险更高［5］。

1.2　预防　SARS-Cov-2感染患者是主要传染源，无症状感染者也可能传播病毒。传播途径主要经呼吸道飞沫及密切接触传播；在相对密闭环境中长时间暴露于高浓度下存在气溶胶传播的可能。

儿童SARS-Cov-2感染多数为家庭密切接触所致，家长或亲属需做好防护：尽量减少外出，不要去人群聚集处，避免近距离接触任何有呼吸道症状的人；尽量不乘坐公共交通工具；外出前往公共场所、乘坐公共交通工具或就医时请戴口罩；外出回家后换鞋、洗手（七部洗手法：内、外、夹、弓、大、立、腕；接触任何东西前后都要洗手）、更衣后再接触儿童。注意咳嗽礼仪，打喷嚏或咳嗽时用纸巾遮住口鼻；居室及工作场所保持清洁，勤开窗，多保持通风状态；注意多饮水、多休息、合理饮食；母乳喂养时母亲要佩戴口罩、洗净手，保持局部卫生。

儿童应尽量避免外出，勤洗手、不乱摸，特别是不要揉眼睛、抠鼻子、舔手指及触碰外部门把手或开关按钮等。适度运动、合理膳食、充足睡眠。确需外出的要正确佩戴口罩。建议选用符合国家标准的儿童专用口罩，不建议佩戴具有密合性要求的成人口罩。

随着新学期的开学，群体暴露风险增加，更要注意加强防护。在上学途中，尽量避免公共交通工具，如果一定要乘坐公共交通工具，全程戴口罩；勤洗手，保持手卫生，尽量少接触公共物品；必须接触的话，建议用纸巾垫好操作。尽量缩小活动范围；每日检查同学和自己的身体状况，出现可疑症状及时汇报；尽量避免组织大型集体活动；教室、宿舍、图书馆、洗手间等活动区域要加强通风换气［2，6］。

2　COVID-19流行期间儿童哮喘患者室内环境风险及干预

环境因素对哮喘患病及急性发作具有重要的影响。在各种环境因素中，室内环境是诱发哮喘急性发作的重要因素。在COVID-19流行期间，儿童大多留在室内。室内环境对儿童哮喘的影响显著增加。

2.1　室内变应原暴露及干预　室内变应原是诱发哮喘急性发作和控制不佳的重要因素之一。其中尘螨（包括户尘螨及粉尘螨）是室内最常见的吸入性变应原。其他常见室内变应原，如霉菌、蟑螂和宠物的皮屑及排泄物等，也与儿童哮喘急性发作密切相关［7］。

室内变应原暴露的干预需要根据变应原的种类，采取针对性的防护措施：如使用防螨床罩、枕套等家居用品；非防螨的床上用品（被褥、枕头、床单等）每2周洗1次；使用除螨仪器；教导儿童不要在床上蹦跳；避免毛绒玩具接触；避免猫狗等宠物的暴露；保证室内通风及充足的阳光；使用空气净化器，减少空调和加湿器的使用等［8］。

2.2　消毒剂等物理化学因素的暴露及干预　物理化学刺激物会导致气道痉挛诱发哮喘急性发作，常见的物理化学刺激物有雾霾、油烟、二手香烟烟雾、消毒剂、香水、空气清新剂及蚊香等。

消毒剂是本次COVID-19流行期间特别要引起重视的一种化学刺激物。研究显示，消毒剂会加重高Th2因子炎症和气道高反应性［9］。尤其是学龄前儿童，短期接触消毒剂颗粒即可引起肺损伤，诱发哮喘的急性发作和恶化。消毒剂的吸入不仅对哮喘儿童的急性发作有影响，而且可影响哮喘的发展进程。另外，消毒剂的暴露还可导致哮喘患者对常见的空气变应原致敏，从而加重哮喘的发作。COVID-19流行期间，很多指南广泛推荐消毒剂的使用，各种室内外环境消毒剂的使用种类和频次大幅增加，对哮喘患儿造成较大的影响，容易诱发急性发作。

有哮喘患儿的家庭务必要重视消毒剂的正确使用。不可使用高浓度含氯消毒剂，含氯消毒剂也不可与其他种类的消毒剂或者清洁剂混合使用，避免出现氯气大量释放的危险；需尽量擦拭消毒，避免喷洒消毒的方式；正常家庭使用含氯消毒剂消毒，最多每日1次；使用消毒剂期间，要打开所有窗户通风；可分区域消毒，消毒时让患儿到楼下或单独房间闭门活动，待通风换气后方可到已消毒区域活动；如患儿对消毒剂高度敏感，可换用紫外线照射法消毒，推荐每日消毒1次，每次照射时间不少于30 min。

COVID-19流行期间，保持室内空气的流通极为重要，通风换气不仅是减少室内变应原和消毒剂等理化因素暴露的有效途径，更是降低室内病毒浓度、预防感染的重要措施。一般可每天开窗通风换气2～3次，每次不少于30 min，不同房间可轮流进行。房间通风时最好将患儿移入其他房间。要注意保暖，避免通风时受凉感冒。

3　COVID-19流行期间儿童哮喘患者急性期与缓解期的管理

3.1　哮喘急性发作期的管理

3.1.1　急性发作的评估与家中处理原则　在目前COVID-19流行期间，如果哮喘患儿出现急性发作，应根据年龄、发作严重程度及诊疗条件，在原治疗方案的基础上采取个体化治疗。家长应密切观察患儿的症状，尽可能与自己的主治医生联系，获得正确的指导治疗方案。轻度发作可在家庭中处理，中重度发作需及时医院就诊。

当患儿出现咳嗽、打喷嚏等先兆症状时，可自行在家中采用吸入性糖皮质激素（ICS），如布地奈德混悬液1 mg/次，2次/d，连用7 d，雾化吸入，预防哮喘急性发作的发生。

当出现喘息发作时，需评估患儿的发作严重程度。轻度发作一般不影响患儿活动，说话成句，能平卧，无紫绀；首选吸入速效β2受体激动剂，可选择吸入沙丁胺醇/特布他林气雾剂，或速效支气管舒张剂与高剂量ICS 联用雾化吸入作为初始治疗，总疗程需至少维持7～10 d。如出现中重度急性发作［如有精神烦躁、焦虑或嗜睡，呼吸和（或）心率加快，呼吸困难，说话不成句、口唇紫绀、难以平卧中的任何1项］、或轻度发作初始治疗后反应不佳或症状虽有缓解但维持时间短于4h等，应联合使用吸入速效支气管舒张剂和高剂量ICS，同时尽快急诊就医。

3.1.2　急性发作期的药物治疗

3.1.2.1　吸入性速效β2受体激动剂　是儿童哮喘急性发作治疗的一线用药。可选择雾化吸入的给药方式：雾化吸入沙丁胺醇或特布他林（体重≤20 kg，2.5 mg/次；体重＞20 kg，5 mg/次），第1小时每20分钟1次，后续根据治疗反应逐渐延长给药间隔，每1～4小时重复吸入治疗；也可使用压力型定量气雾剂（pMDI）经储雾罐吸药，每次单剂喷药（＜6岁，3～6喷/次；≥6岁，4～10喷/次），用药间隔同雾化吸入治疗；≥6岁哮喘患儿可考虑使用ICS+长效β2受体激动剂（LABA）（如福莫特罗）作为缓解药物。

3.1.2.2　ICS　轻中度哮喘急性发作时，在雾化吸入速效β2受体激动剂的基础上联用ICS（如布地奈德1 mg/次，2次/d）作为初始治疗，有利于哮喘急性发作的缓解，或必要时4～6 h重复给药1次，根据治疗后的反应及病情恢复情况逐渐延长给药间隔时间，维持7～10 d［10］。

3.2　哮喘缓解期的管理　在疫情严重地区或高峰期，为避免频繁就医可能导致的感染风险，患者应尽量减少门诊就诊和取药频率。强调基于症状控制的哮喘管理模式，做好哮喘患儿的自我家庭管理，定期评估哮喘控制水平，尽量维持目前的药物剂量。

3.2.1　缓解期的药物治疗

3.2.1.1　ICS和白三烯受体拮抗剂（LTRA）　建议维持原来剂量。

3.2.1.2　变应原特异性免疫治疗（AIT）　AIT有两种给药方式，即舌下含服治疗（SLIT）和皮下注射治疗（SCIT）。COVID-19流行期间可在医生指导下于家中自行继续SLIT。在疫情非高峰阶段，哮喘患儿可正常按规定时间在医院进行SCIT；在疫情严重地区或疫情高峰阶段，为减少往返医院及注射后留观导致病毒感染的风险，在SCIT起始剂量阶段前4周者，建议停止治疗；起始阶段4周后者，可推迟2周，然后根据情况再调整剂量；维持剂量阶段者，可推迟2周后按原剂量继续注射，若推迟超过2周，需根据延迟情况重新调整剂量；原则上不建议推迟超8周，超过8周者需重新起始阶段注射治疗。

3.2.1.3　生物制剂　目前国内6岁及以上儿童哮喘患者中获批使用的是奥马珠单抗。在疫情非高峰阶段，可正常按规定时间在医院进行注射治疗；在疫情严重地区或疫情高峰阶段，建议酌情推迟奥马珠单抗注射，同时维持原控制药物的使用剂量或酌情增加。

3.2.2　自我监测和评估　药物规范治疗期间， 需定期评估哮喘控制水平， 适时调整治疗方案。鼓励哮喘患儿坚持每日早晚使用峰流速仪， 定时测量呼气峰流速（PEF）， 记录哮喘日记， 有利于日常症状的评估；根据哮喘儿童年龄不同， 选择恰当的经过临床验证的评估工具包括儿童哮喘控制测试（C-ACT）、 哮喘控制问卷（ACQ）和儿童呼吸和哮喘控制测试（TRACK）等， 进行哮喘控制状况的自我评估；在COVID-19流行期间， 居家观察时要注意有无哮喘发作的先兆症状， 包括咳嗽、 鼻塞等［11］。

3.2.3　肺功能管理 　在重点防控疫情传播阶段，建议暂缓进行肺功能检查。如确实需要进行检查，除满足常规适应证和排除禁忌证外，须在特定负压病房或负压检查区进行，并根据疫情防控的要求做好严密的个人防护和诊疗器具、物体表面及环境的清洁与消毒，不得在未防护状态下做肺功能检查［12］。

3.2.4　共存疾病的管理　儿童哮喘患者会同时合并鼻炎、鼻窦炎、阻塞性睡眠呼吸障碍、胃食管反流和肥胖等疾病，这些共存疾病也会对患儿哮喘的控制产生影响。特别是鼻部相关疾病和症状，既是引起哮喘发作的危险因素，也是哮喘发作的先兆。因此疫情高峰时期居家观察时需注意是否有鼻部症状，包括鼻塞（如张口呼吸、睡眠流口水等）、流鼻涕、打喷嚏、鼻痒及睡眠打鼾等，如有则考虑鼻部疾病可能，需根据症状情况选用下述一种或几种药物进行治疗：（1）口服/鼻用抗组胺药：打喷嚏、鼻痒、流鼻涕时可选，症状控制后阶梯减药；（2）鼻用糖皮质激素（NCS）：可有效缓解鼻炎引起的各种鼻部症状，但起效稍慢；（3）LTRA：可同时控制哮喘和鼻部的症状，对鼻堵的症状改善更明显；（4）口服/鼻用减充血剂：严重鼻塞时可选，连续使用不应超过7 d；（5）鼻冲洗：选用生理盐水或2%高渗盐水进行鼻腔冲洗，可清除鼻内刺激物、变应原和炎性分泌物等，帮助改善鼻部症状；（6）如既往确诊过敏性鼻炎等鼻部疾病，病情控制良好者，建议继续维持目前治疗；病情出现反复或加重者，可根据症状酌情调整用药，适当增加上述对症治疗的药物。

4　COVID-19流行期间儿童哮喘患者的心理压力及干预

4.1　儿童哮喘患者及患儿家长的心理压力及风险　哮喘已被认为是一种典型的心身性疾病。环境、精神、性格等社会心理因素参与了哮喘发病的全过程［13］。有5%～20%的哮喘急性发作与情绪因素有关，情绪应激对急性和慢性哮喘都可以起到激发或加重的作用。对于易感儿童，任何能引起情绪应激反应的事件（如焦虑、抑郁、愤怒、激动等）均可诱发哮喘发作。

COVID-19流行期间，患儿受疫情影响难免会出现对疾病的恐慌、生活规律被打乱的焦虑、缺乏与同伴交流的孤独感等负面情绪，心理压力会随之增加，成为哮喘发作的诱发因素。

哮喘儿童父母和其他监护人的情绪对患儿哮喘的发作及其严重程度有一定的影响。COVID-19流行期间，患儿家长的心理压力明显增加。由于居家隔离等原因，家长与患儿共同居家生活的时间明显延长，对疫情的焦虑和对患儿的关心导致过度关注进一步强化。另外一种情况也需要注意，即由于防疫工作需要等原因而造成的父母长期不能够回家，或患儿父母由于隔离措施及感染住院等造成对患儿的监护缺乏等，导致父母突然与患儿长时间分离，对患儿的关心与心理支持明显减少。特殊时期出现的以上两种情况，都强化了父母对患儿心理的负面影响，易诱发其急性发作及控制不良。

4.2　心理压力的干预　首先要维持家庭正常稳定的生活状态，规律作息，睡眠充足；父母要调节家庭气氛，保持情绪稳定，要适当关注孩子的情绪反应，不要过分紧张和过度关注，允许孩子表达、宣泄，做到共情和理解，并教孩子如何管理自己的情绪；适当进行室内运动或锻炼，也有助于预防和缓解负面情绪；注重高质量的亲子陪伴，通过一起游戏、手工、读书、画画、做家务等，增进父母和子女彼此之间的感情，避免居家生活过于简单枯燥乏味；传递正能量，用通俗易懂的话解释孩子心中对于疫情的疑问，通过观看儿童版冠状病毒的动画片及漫画等，减轻其因未知和不确定而造成的恐惧和焦虑，引导并帮助他们树立信心和希望。由于疫情或其他原因造成父母较长时间不能够在身边陪伴孩子的，要根据具体情况通过电话、短信或语音视频等方式加强亲子沟通。除以上措施，家长还可通过为疫情防控而开设的各种心理咨询电话或平台寻求指导与帮助。如果孩子出现情绪或精神上的严重异常行为，必须及时与专业心理医生沟通或联系［14］。

5　COVID-19流行期间儿童哮喘患者的运动建议

5.1　儿童哮喘与运动　久坐行为和体育运动的减少是哮喘患病的危险因素之一。研究发现，久坐时间的增加与儿童FEV1/FVC值降低有关，运动缺乏对哮喘儿童肺功能有不利影响。在哮喘儿童中，常可以观察到由于对哮喘发作的恐惧而导致患儿不愿意进行体育活动的现象，特别是在患有严重哮喘的儿童中［15］。在COVID-19流行期间，患儿主动或被动长期不出门，较平时更加缺乏运动。由于运动缺乏而诱发哮喘急性发作的风险显著增加。

5.2　运动建议　很多研究均建议可将中低强度有氧运动作为非急性发作期哮喘儿童运动康复的主要形式。患儿和家长不要因为顾虑哮喘发作及就医困难等因素而限制患儿运动。

COVID-19流行期间，建议儿童哮喘患者适当增加体育锻炼，应结合患儿年龄、身体素质、目前健康状况和个人兴趣爱好等综合考虑，制定合理的运动计划。

对于疫情较轻的地区，可以室内外运动相结合。在疫情较重的地区，部分小区或单元楼实行严格的封闭管理，无法进行室外运动，可以根据家庭条件和儿童的身体素质，开展各种形式的室内运动项目。儿童应注意运动强度不宜过大，以运动时心跳有所加快、微微出汗为宜；每次运动时间不少于30 min，运动前有5～10 min的热身准备活动，运动后有5～10 min的拉伸整理活动；运动频率不宜过密，每周锻炼3～4次即可；由于机体的生物节律周期性变化，参加同样的运动，下午与晚间比上午多消耗20%的能量，故还要选择合适的运动时机。在哮喘急性发作期或呼吸道感染期间应避免运动。如果既往曾有运动诱发哮喘的病史，则应慎重选择运动的方式及运动量，必要时在运动前适当使用支气管扩张剂及LTRA等［16］。

总之，在COVID-19流行期间，需加强对哮喘患儿及家长的正确指导，通过戴口罩、洗手等措施预防病毒感染，减少哮喘儿童的感染诱因；通过减少室内环境因素暴露、合理应用药物、积极调整患儿及家长心理状态、适度进行运动等系列措施，使哮喘患儿达到完全控制。

（所有作者均声明不存在利益冲突） 

参考文献 (略)

（2020-02-23收稿）