曝光！龙岩市医保局通报6起医保基金使用违法违约典型案例

今年以来，市医保局认真贯彻落实国家、省医保基金监管工作会议精神，积极推进群众身边腐败和不正之风突出问题“点题整治”工作，重点聚焦医保监管领域“假病人、假病情、假票据”等欺诈骗保行为，依法惩处各类医保基金使用违法违约行为，持续保持医保基金监管高压态势，坚决守好人民群众的“保命钱”“救命钱”。现通报一批医保基金使用违法违约典型案例：

一、武平县曾某甲骗取医保基金案

2020年2月11日,曾某甲的哥哥曾某乙与人发生争执，被人推倒从楼梯摔下致耳朵受伤。2020年3月28日,曾某乙伤情反复，入住武平县医院。在主治医生询问病史时，曾某甲隐瞒曾某乙被殴打受伤经过，谎编曾某乙在家中从楼梯摔下的受伤病史。2020年4月11日，曾某乙出院，花费医疗费31893.69元，医保基金报销18993.15元。

2020年11月10日，龙岩市医保局武平局将调查材料移交至武平县公安局。11月29日，曾某乙退回医保基金18993.15元。2021年10月13日，武平县检察院向法院提起公诉。10月27日法院作出判决：曾某甲以非法占用为目的，虚构事实，隐瞒真相，骗取国家医保资金，数额较大，构成诈骗罪，判处拘役五个月，缓刑八个月，并处罚金3000元。

二、上杭县唐某骗取医保基金案

经市医保部门大数据筛查发现上杭县某卫生院单日内同一名医师对同一名患者开具诊查费累计2次以上。经龙岩市医保局上杭局调查,在2020年1月至2021年6月期间，该院收费员唐某利用职务便利，多次使用他人医保卡给现金结算的患者进行医保结算，套取医保基金12169.82元。案发后，唐某将3640.49元在医保系统冲账。根据医疗服务协议相关规定，龙岩市医保局上杭局责令该院将未冲销的8529.33元医保基金于8月12日前退回医保基金账户。8月4日，该院退回唐某套取的未冲销的医保基金8529.33元。8月13日，龙岩市医保局上杭局将唐某套取医保基金问题线索移交当地纪检监察部门。

三、长汀县彭某冒名就医骗取医保基金案

经市医保部门大数据筛查发现黄某死亡后仍发生多次门诊报销。经龙岩市医保局长汀局调查，黄某于2020年5月12日死亡。2020年5月1日至2020年8月31日期间,黄某之妻彭某冒用黄某名义在长汀县皮肤病防治院多次就医。根据《中华人民共和国社会保险法》第八十八条的的规定，龙岩市医保局长汀局责令当事人退回骗取的医保基金，并对彭某给予行政处罚。

四、新罗区黄某将社保卡借给罗某使用案

经市医保部门大数据筛查发现黄某（男）就诊于龙岩某医院门诊妇科，诊断为异常子宫出血，并开具限女性药品茜芷胶囊等。经龙岩市医保局新罗局调查核实，黄某（男）于2021年5月13日将社保卡借给朋友罗某（女）使用。根据《福建省医保基金稽核办法》第二十六条的规定，新罗医保管理部对黄某、罗某二人作出暂停医疗费用联网结算3个月的决定。同时，对该院工作人员未执行实名就医规定、未核验参保人员医疗保障凭证的行为，不予支付该笔费用，并约谈该院分管领导。

五、龙岩某妇产医院工作人员未执行实名就医和购药管理规定、未核验参保人员社保卡案

经市医保部门大数据筛查发现龙岩某妇产医院男性患者进行女性检查项目、男性患者使用女性药品、多名成人患者使用儿童药品。经龙岩市医保局新罗局调查，2021年5月1日至2021年7月31日期间，该院医院端与医保端就诊信息不一致共涉及23人次，总金额2770.97元。根据医疗服务协议相关规定，对该院工作人员未执行实名就医规定、未核验参保人员医疗保障凭证的行为，龙岩市医保局新罗局不予支付该院违约医保金额2770.97元，并约谈该院主要负责人。

六、永定某卫生院未按规定提供医药服务案

根据群众举报，永定某卫生院指派临床医学专业医生在中医院进修几个月后即开展中医理疗项目，涉嫌违规使用医保基金。经龙岩市医保局永定局调查，熊某为该院中医理疗操作的实际执行人员，其资质不符合行业主管部门的有关规定，属无资质开展中医理疗项目。2021年5月1日至6月30日期间，该院未按规定提供医药服务行为涉及医保基金117829.8元。依据《医保基金使用监督管理条例》第三十八条第一款第（七）项，对该院未按照规定提供医药服务的行为,龙岩市医保局永定局责令该院改正、退回损失的医保基金117829.8元，罚款117829.8元。

来源： 龙岩医疗保障

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