权威发布：10大心血管疾病危险因素，很多人占全了，却还不了解（糖尿病、高血压、肥胖篇）
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在前几天的内容中，我们介绍了美国预防心脏病学会（ASPC）发表的《关于心血管疾病10大危险因素需要知道的10件事-2022》（Ten Things to Know About Ten Cardiovascular Disease Risk Factors – 2022）中3大危险因素——饮食不健康、缺乏身体活动和血脂异常需要注意的事项。
今天，我们将继续为大家介绍其它3大危险因素——糖尿病前期或糖尿病、高血压和肥胖需要注意的事项。
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糖尿病前期或糖尿病
糖尿病是一种以高血糖为特征的病理状态，可导致微血管疾病（如视网膜病变、肾病、神经病变）和大血管疾病（如心血管疾病）。
有妊娠糖尿病史的女性，不仅患2型糖尿病的风险增加，心血管疾病的风险也会加倍。其它可能增加心血管疾病风险的妊娠并发症包括先兆子痫、妊娠期高血压、早产、小于胎龄儿、大于胎龄儿、胎盘早剥、流产或死产。
关于糖尿病前期或糖尿病和心血管疾病预防，您需要了解：
1.大多数糖尿病患者的血糖治疗目标是糖化血红蛋白（HbA1c）＜7%，同时避免低血糖和血糖的大幅波动。
对于特殊人群，如有严重低血糖病史、预期寿命有限、患有晚期微血管或大血管并发症、糖尿病病程较长等，降糖目标可宽松一些，如HbA1c＜8%或更高。
2.糖尿病是心血管疾病的主要危险因素。研究显示，2型糖尿病与死亡风险加倍和冠心病住院风险增加10倍相关。
糖尿病患者，需要更好地控制其它心血管疾病风险因素，包括肥胖、高血压、血脂异常和吸烟等。
3.糖尿病患者需要更积极地降脂治疗。一级预防时，不论评估的10年动脉粥样硬化性心血管疾病风险如何，40-75岁的糖尿病患者都可以从中等至高强度的他汀类药物治疗中获益。
有心血管疾病危险因素的糖尿病患者，可能从高强度他汀类药物治疗（低密度脂蛋白胆固醇目标为＜70 mg/dL）中获益更大。
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4.临床研究显示，强化血糖控制可显著降低冠状动脉疾病风险，而不增加死亡风险。不过，不同人群HbA1c降低的最佳机制、速度和程度可能不同，而且与降糖药物有很大关系。
5.除了生活方式调整外，二甲双胍通常是治疗2型糖尿病的一线药物，对心血管疾病的危险因素（如血糖、胰岛素、血脂、体重和血压等）会产生有利影响。
6.2型糖尿病患者使用SGLT2（钠-葡萄糖协同转运蛋白2）抑制剂，可降低血糖水平，并适度减轻体重，有效减少缺血性心脏病、心衰等心血管疾病风险，还可能减缓糖尿病肾病的进展。
7.2型糖尿病患者使用GLP-1（胰高血糖素样肽-1）受体激动剂，可通过控制血糖、改善血脂水平、减轻体重、降低血压和改善血管内皮功能等，降低心血管疾病风险。
8.磺脲类药物对心血管疾病风险不会产生好或坏的影响，不过磺脲类药物可能会增加体重，增加低血糖风险，而严重低血糖可能促进心律失常，增加猝死风险。患有心血管疾病或高风险的糖尿病患者，磺酰脲类药物是最后考虑的抗糖尿病药物之一。
9.患有心血管疾病的糖尿病患者，使用吡格列酮可能会降低缺血性心血管疾病风险，但会增加体重和充血性心肌病风险。
10.胰岛素可促进体重增长并增加低血糖风险。美国糖尿病协会指出，胰岛素并不会升高或降低动脉粥样硬化性心血管疾病和心力衰竭风险。
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高血压
目前，高血压防控面临着知晓率、治疗率和控制率偏低的困境。
关于高血压和心血管疾病预防，您需要了解：
1.动态血压监测可用于确诊高血压，尤其适用于白大衣高血压和隐蔽性高血压患者。血压的自我监测也有助于评估高血压的治疗效果。
2.美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）建议，将血压＜130 mmHg/80 mmHg作为降压治疗目标。国际高血压学会则建议，＜65岁的高血压患者开始降压治疗后，前3个月内将血压＜140 mmHg/90 mmHg作为降压目标，3个月后将血压＜130 mmHg/80 mmHg作为降压目标。
3.只要降压治疗没有导致不良反应，包括低血压或低灌注的体征或症状（如头晕、皮肤苍白伴发汗、晕厥、视力模糊、疲劳、恶心、抑郁），那么降压治疗就会降低心血管疾病风险。
4.高血压是心力衰竭、冠状动脉疾病、中风、外周动脉疾病、慢性肾功能不全和心律失常的危险因素。高血压患者需要对心血管疾病的危险因素，如肥胖、糖尿病、血脂异常、吸烟等，进行更积极地管理。
5.非药物、非侵入性降压手段包括低钠（＜2300 mg/d）饮食、使用代盐（即75%氯化钠和25%氯化钾）、摄入足量的钾、进行身体活动和保持健康体重。
侵入性治疗指带有一定创伤性的治疗措施，如各种注射疗法、穿刺疗法、各种手术和介入性治疗等。
难治性高血压的侵入性、非药物治疗可能包括肾脏去神经支配疗法。
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6.对于平均血压高于降压目标20 mmHg/10 mmHg的患者，建议使用2种不同类别的一线药物开始降压治疗。
7.噻嗪类利尿药中，氯噻酮和吲达帕胺半衰期更长，24小时内血压降低幅度更大。
患有心力衰竭的高血压患者，如果肾小球滤过率＜30 mL/min时，可能要优先选择袢利尿剂（如呋塞米）。
患有肾脏疾病的高血压患者，使用螺内酯可能引起高钾血症。
8.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体阻滞剂（ARB），是一线抗高血压药物。除降低血压外，ACEI和ARB对于治疗心力衰竭和冠状动脉疾病也有益处。ARB不应同时使用，也不应与直接肾素抑制剂联合使用。
9.钙通道阻滞剂（CCB）也是一线抗高血压药物，可能有助于治疗心绞痛和心律失常。
不过，二氢吡啶类CCB可能引起水肿；非二氢吡啶类CCB可能引起心动过缓和心脏传导阻滞，应避免用于左心室射血分数降低的心力衰竭患者。
β受体阻滞剂有助于减少射血分数降低患者的心血管疾病风险，用于治疗心绞痛和心律失常，还有助于降低急性心肌梗死后再发风险。但与其他抗高血压药物相比，降压作用可能较小。
10.基于社区的高血压管理方法和远程监测，可能有助于高血压患者的血压控制。
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肥胖
体重指数（BMI）是判断肥胖的主要指标。当25 kg/m2≤BMI＜30 kg/m2时，就属于超重；当BMI≥30 kg/m2，就属于肥胖。
BMI增加与冠状动脉钙化、颈动脉内膜中层厚度、左心室厚度增加，以及终生心血管疾病风险升高有关。
关于肥胖和心血管疾病预防，您需要了解：
1.心血管疾病和癌症是肥胖人群最常见的死亡原因。肥胖不仅可直接增加心血管疾病风险，还可以引发其它心血管疾病的危险因素，如糖尿病、高血压、血脂异常和血栓形成等。
此外，肥胖还可以引发其它与心血管疾病风险相关的疾病，如睡眠呼吸暂停综合征、多囊卵巢综合征、妊娠糖尿病和非酒精性脂肪肝等。
2.肥胖人群减轻体重，有助于减少胰岛素抵抗，改善主要的心血管疾病危险因素，包括血糖、血脂、血压和血栓形成等，并降低过早死亡风险。
由于肥胖是一种多因素疾病，因此肥胖人群需要多因素的综合方法进行体重管理，包括饮食和营养、身体活动、行为矫正、药物治疗，以及减肥手术等。
3.对于使用减肥药是否可以降低心血管疾病风险，目前还没有证实。
4.利拉鲁肽是一种GLP-1（胰高血糖素样肽-1）受体激动剂，可被当作减肥药物，在减轻体重的同时，对代谢也有益处。
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5.对于患有心血管疾病，但没有患2型糖尿病和充血性心肌病的肥胖人群，初始治疗时可考虑使用利拉鲁肽，并以减肥剂量（皮下注射3.0 mg/天）使用。
6.二甲双胍和 SGLT2（钠-葡萄糖协同转运蛋白2）抑制剂，可降低糖尿病患者的心血管疾病风险。虽然这两类药物并没有治疗肥胖的适应症，但有助于适度降低体重。
7.对于患有肥胖和心血管疾病，但没有患充血性心肌病的2型糖尿病患者，初始药物治疗需考虑使用二甲双胍、GLP-1受体激动剂和SGLT2抑制剂。
8.对于患有肥胖、心血管疾病和充血性心肌病的2型糖尿病患者，初始药物治疗需考虑使用二甲双胍和SGLT2抑制剂。
9.几乎没有证据表明，联用苯丁胺和托吡酯可降低或增加肥胖人群的心血管疾病风险。
10.有心血管疾病的患者，严禁使用芬特明。
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由于篇幅所限，本期就为大家介绍10大危险因素中的3种。对于其它4种危险因素——特殊人群（如老年人）、血栓形成、肾功能不全，以及遗传性或家族性高胆固醇血症，我们将在后期内容中介绍，欢迎大家关注了解。
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参考资料
[1] Harold EBays, et al.,(2022). Ten Things to Know About Ten Cardiovascular Disease Risk Factors – 2022. American Journal of Preventive Cardiology, DOI: https://doi.org/10.1016/j.ajpc.2022.100342.
[2] Danielle Belardo, et al.,(2022). Practical, Evidence-Based Approaches to Nutritional Modifications to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Disease: An American Society For Preventive Cardiology Clinical Practice Statement. American Journal of Preventive Cardiology, DOI: https://doi.org/10.1016/j.ajpc.2022.100323
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