【述评】胸腔积液诊断的中国专家共识制定历程及思考
作者：李为民
单位：四川大学华西医院呼吸与危重症医学科
引用本文: 李为民. 胸腔积液诊断的中国专家共识制定历程及思考 [J] . 中华结核和呼吸杂志, 2022, 45(11) : 1071-1072. DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20220915-00763.
摘要
任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，即可产生胸腔积液［1］。肺、胸膜、肺外疾病或药物等均可引起胸腔积液，明确其病因对于制定治疗方案至关重要。迄今国内尚无胸腔积液诊断的专家共识或临床指南。为提高胸腔积液诊断水平，中华医学会呼吸病学分会胸膜与纵隔疾病学组（筹）组织专家，结合国内外研究成果及我国国情，制定《胸腔积液诊断的中国专家共识》。现就本共识撰写历程和撰写工作中的思考介绍如下，希望为读者理解本共识的内容和合理选择应用提供参考。
一、撰写历程
（一）共识撰写启动
2021 年4月9日，在中华医学会全国胸膜与纵隔疾病学术会议（成都）期间，中华医学会呼吸病学分会胸膜与纵隔疾病学组（筹）专家共同提议，启动制定本共识，并遴选参与撰写的专家。
（二）框架和目录的确定
2021 年4月10日，中华医学会呼吸病学分会胸膜与纵隔疾病学组（筹）专家及相关领域专家召开讨论会，共同制定了共识的框架。在参考2010年英国胸科学会发布的《成人单侧胸腔积液的诊断指南》［2］的基础上，综合本领域近年来的研究进展，立足临床实用性，结合我国实际情况，为临床实践中面临的难题提供参考，如：新型诊断方法技术的评价、结核性胸腔积液的诊断、少见病因胸腔积液的诊断。本共识主体由三部分组成：胸腔积液的评估和检测、常见病因胸腔积液的诊断、其他类型胸腔积液的诊断。
（三）文献检索
共识制定的首要工作是系统性文献检索，主要围绕影像学对胸腔积液的评估、胸腔穿刺术和胸腔积液的实验室检测、漏出液和渗出液的鉴别、影像学对病因的诊断价值、胸膜活检和胸腔镜、常见病因胸腔积液（恶性、结核性、肺炎旁胸腔积液和脓胸）的诊断以及其他类型胸腔积液的诊断进行检索，文献类型主要包括高质量的荟萃分析、随机对照研究、队列研究等，最终由循证医学专家筛选和评价。
（四）撰写格式及专家意见的形成
本共识按照临床问题导向的循证医学证据的形式撰写，证据和推荐意见的评价与GRADE分级原则保持一致，由中国循证医学中心提供方法学支持。围绕胸腔积液诊断相关的常见临床问题，在循证医学证据的基础上，结合临床实践中的实际情况，全体参与编写专家反复讨论，形成统一意见。
（五）修订及审稿过程
执笔专家经过近10个月的撰写，于2022年2月完成了共识初稿；2022年2月21日将初稿电子版文稿发送给各位专家征询意见，执笔专家针对反馈意见进行修改；2022年4月1日进行第二轮征询反馈并再次进行修改。2022年4月17日召开线上定稿会，对共识内容逐字逐句审阅和讨论，会后根据讨论意见，再次对共识进行全面修正。2022年5月1日将修改后共识发送给各位专家征询意见，汇总意见后最终定稿。
二、撰写工作中的思考
（一）尚未解决的问题及思考
1.渗出液和漏出液的鉴别。Light标准临床应用广泛，但部分心力衰竭患者的漏出性胸腔积液经Light标准可能被误判为渗出液。如何甄别胸腔积液仅是心力衰竭所致，还是心力衰竭合并其他病因所致，或多个病因共同导致，存在挑战。
2.胸腔镜的应用时机。内科胸腔镜下胸膜活检组织病理是诊断不明原因胸腔积液的“金标准”，已在各级医院开展。对于不明原因的渗出性胸腔积液，经胸腔穿刺术采集胸腔积液进行实验室检测、细胞病理学检查后未能明确病因，此时是胸腔镜的应用时机吗？影像（胸部CT或彩超）引导的经胸壁胸膜活检对恶性、结核性胸腔积液诊断的敏感度均>80%，是否可避免一些胸腔镜胸膜活检？
3.胸腔镜新型活检技术。与柔性钳活检相比，胸腔镜下胸膜冷冻活检可获取更大、更深、碎片更少的样本，但缺乏充分证据说明胸膜冷冻活检能提升诊断率。胸腔镜下运用海博刀和末端绝缘手术刀进行胸膜活检的安全性和有效性仍需高质量的研究结果证实。
4.诊断结核性胸腔积液的生物标志物。血液或胸腔积液γ-干扰素释放试验诊断结核性胸腔积液的敏感度、特异度均<80%，是否适合在疑诊患者中常规开展？胸腔积液γ-干扰素、IL-27水平诊断结核性胸腔积液特异度高，但尚缺乏统一的阈值，且检测成本较高，如何评价其临床应用价值？
5.新型生物标志物的价值。近年来，针对恶性胸腔积液、结核性胸腔积液的诊断，涌现出许多新型的生物标志物（详见本期刊发的共识正文内容）。但新型生物标志物的敏感度、特异度尚缺乏大样本的研究结果来证实。
6.肺炎旁胸腔积液、脓胸的病原体鉴定。胸腔积液微生物培养耗时长，且阳性率低。高通量宏基因组测序技术敏感度高，但不能提供病原体的抗菌药物敏感度信息。两种技术如何组合？
（二）未来领域研究展望
本共识发表后，将展开对共识的推广、宣讲，期望进一步促进胸腔积液诊断的规范化和标准化，为各级医疗机构医务工作者规范胸腔积液诊断提供参考。其次，学组拟牵头设计和组织大样本、前瞻性、多中心临床研究来评价新型生物标志物、影像组学、人工智能等技术对胸腔积液病因的诊断价值；开展前瞻性研究评价胸腔镜新型活检技术对不明原因胸腔积液的诊断价值；建立前瞻性胸腔积液队列并随访，评估非特异性胸膜炎的病因及预后。
三、结语
本共识结合了我国国情及国内外研究成果，弥补了国内缺乏胸腔积液诊断共识的空缺。希望促进胸腔积液诊断的规范化和标准化，为临床一线工作者诊断胸腔积液提供参考意见。目前仍存在尚未解决的问题，希望在未来，我国有更多临床及科研工作者开展本领域的研究及成果转化，以推动下一版共识和（或）指南的制定。
参考文献（略）
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