改革案例│贵州余庆“四去四为”推进县级公立医院改革

余庆县2010年被列为贵州医改试点县、2012年又被列入全国县级公立医院综合改革试点以来，积极探索“四去四为”做法，在破解县级公立医院改革重点难点问题上取得了突破性进展，使政府回归办医职责、医院回归公益性质、医生回归看病角色、药品回归治病功能，有效解决了看病难、看病贵问题。

一、去行政化为“兜底型”，让政府回归办医职责。早在2011年，余庆县就成立了由县政府分管领导任主任，部门负责人、医院法人代表为成员的县级公立医院管理委员会，行使政府办医职能。经过几年的法人治理结构改革，余庆县级公立医院管理委员会进一步规范了政府、部门、法人等利益相关者的权利、义务与责任，县级公立医院院长由县医院管理委员会提名，医院管理委员会主任聘用，副院长由院长提名、医院管理委员会任命，医院中层干部由院长直接任命，按照组织章程产生“职代会”和“工会”，构建了公益性目标导向明确、内部激励机制完善、外部监管制度健全的治理结构和管理制度，形成了理事会决策、管理层执行、监事会监督的“三权联动”模式，实现医院去行政化管理。在此基础上，全面履行政府办医职责，实施“三个兜底”。实行人员工资财政兜底。2013年，县委、县政府先后出台了《基层医疗卫生机构运行补偿办法》和《公立医院经费保障的通知》，明确医疗卫生机构所有人员（含离退休人员）工资由财政全额承担。实行政策性亏损财政兜底。对医院药品零加成销售、降低大型医疗设备检查费所产生的亏损，全部由财政兜底解决。实行医院发展投入财政兜底。将县级公立医院基本建设、大型设备购置、重点学科发展、人才培养、公共卫生服务等投入及历史债务全部纳入财政预算，实行政府兜底，使医院发展“轻装上阵”。自实施县级公立医院综合改革以来，余庆县级财政除全额保障医务人员工资外，另投入基础设施建设和大型医疗设备2.07亿元、重点学科建设580万元、人才培养150万元、公共卫生服务100万元、县人民医院历史债务3800万元，为医院良性发展解除了后顾之忧，医院再不会为沉重的债务负担及发展资金而盲目趋利了。政府卫生投入占经常性财政支出比重逐年提升，2012年至2015年分别为11.17%、11.56%、15.02%、16.53%，均高于全国平均水平。

二、去“看病难”为优诊制，让医院回归公益性质。针对“看病难”等痛点问题，余庆县在不断优化就医环境上推出新举措。着力推行分级诊疗实现有序就医。按照“强扶弱、大帮小”的思路，余庆县人民医院与松烟中心卫生院组建成紧密型医联体，余庆县中医医院与白泥镇卫生院、子营社区卫生服务中心组建成医联体，引导患者分层次就医，形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。一般轻度常见病、多发病、地方病在基层医疗机构首诊，各种康复期病人回基层治疗，危急重症上转至县级或县级以上医疗机构诊治。规范双向转诊，实现转诊无缝对接，促进医疗资源纵向流动，推进县乡医疗卫生统筹发展。2015年，余庆县县内转诊达262人，其中下转136人。着力简化诊疗流程提供优质服务。2011年，县人民医院率先提出并推行“三十项便民惠民措施”，优化服务流程，开展预约门诊及假日门诊、“先诊疗后结算”、出院预结算等业务，增加窗口、增加设备、增加诊室，基本解决了群众就医“三长一短”问题。深入推进优质护理服务，营造温馨舒适的就医环境，使开展优质护理的科室达到临床科室的100%。成立患者回访中心，安排专职人员对全院出院病人实行100%回访，回访成功率达90%，总体满意度为97.18%—99.22%。通过贵州省“多彩贵州”办公室委托第三方测评，余庆县医疗服务群众满意度连续四年位列全省前三，2016年上半年位列全省第一。着力实施路径管理。全面建立电子病历和医院管理信息系统，进一步规范诊疗行为，严格医疗收费监管。县人民医院将131个病种成功纳入临床路径管理，大大超过国家规定的50个病种的目标，2015年入径率达71.3%，成功率98%，平均住院床日从2011年的11.6天降至2015年7.28天。着力打造重点学科提升医院品牌。充分发挥县级公立医院作为县域内医疗服务中心的龙头带动作用，县人民医院建成骨外、普外、重症医学3个重点专科，县中医医院建成脑病康复、针炙2个重点专科，进一步提升了服务能力。

三、去“大锅饭”为“计量杯”，让医生回归看病角色。通过改革人员招聘、绩效分配模式，建立完善以服务质量和岗位工作量为主的考评机制，改变吃“大锅饭”的做法，调动干部职工、医务人员工作积极性和主动性。实施医院用人自主制度。余庆县公立医院管理委员会将县级公立医院的医生、护士等专业技术人员的选用渠道由以前的编委办核定、人社部门下达计划招聘的程序，下放到医院自主选用招聘。2011年以来，余庆县人民医院和县中医医院通过自主选拔，共选拔近300人，为全县医疗卫生事业发展提供了强有力的人力资源保障。实施绩效分配制度。在全省率先打破医务人员绩效工资与药品收入、医疗收入挂钩的绩效考核方式，建立起主要以医疗服务的数量、质量、技术难度、医疗风险、责任大小、成本控制、医德医风、群众满意度等为依据的考核制度，充分体现医务人员技术服务价值，切实摒除了医务人员效益主要靠药品和医疗收入的现象。从2011年起，县人民政府建立了公立医院经费保障机制，在实施绩效工资的同时，将医院收支结余部分的30%用于增大奖励性工资容量，向关键岗位、业务骨干、临床一线和做出突出成绩的人员倾斜，这一比例逐年提升，到2015年给予县人民医院、县中医医院收支结余的比例分别达到40%、30%，保证了职工收入不降低，充分调动了医务人员参与医改的积极性。实施处方点评制度。创新实施药占比考核，制定药占比考核体系，把药占比指标下到科室，如果超过指标一个点，就扣除医生10%的奖金，以此防止医生开大处方，给病人乱用药、用高价药。各临床科室加强抗生素和基本药物的使用管理，严格实行抗生素处方权限，每月开展“处方点评”，对用药不适宜行为纳入绩效考核并进行处罚，有效整治了滥用抗生素行为。2015年，在总量控制的情况下，医院医务收入达到65%左右，药占比降到了20.5%，抗生素药品品种从2011年的66种降到2015年的26种。

四、去虚高价为“零差率”，让药品回归治病功能。针对“看病贵”问题，余庆县在破除“以药补医”机制上不断创新。推行药品“零差率”销售。2010年6月，余庆县人民医院在全省率先实施药品零差率销售，先行先试打破以药补医。2012年全面取消县级公立医院药品加成，进一步规范耗材使用及检查检验制度，提高大型设备检查阳性率，确保耗材及检查检验收入占医疗收入的38%以下。近三年来，余庆县老百姓享受到了更多更好的医疗资源和更加优质的医疗服务，而费用却在逐年降低。余庆县人民医院自实施药品销售零加成、优先配备使用基本药物以来，基本药物使用率由2010年的28%提升到2015年的60%以上。住院均次费用从2012年的3734元下降到2015年的3600元，低于全省平均水平，且呈现逐年降低趋势，降幅远高于全省平均水平，有效降低了群众就医用药负担。推行医保支付制度。按照门诊统筹及住院统筹基金“总额预算、总量控制、风险共担”的原则，实施以按床日、按人次、按病种付费为主要措施的混合支付方式改革，通过就医人次、次均费用控制、资金总量控制、风险共担等措施，着力强化各医疗机构自身运行管理，实现自我约束和自我调控，变“被动监管”为“主动监管”，有效控制了不合理检查、不合理用药等耗费行为，降低了医疗服务成本。与此同时，每月对大型设备检查阳性率、次均费用限制等相应的控制性指标进行审核，并根据相应情况兑现扣减补偿经费。推行招标采购制度。全县医疗机构严格药品、医疗器械集中招标采购制度，药品统一在省药品招标采购平台集中采购，网上采购率达100%，同时，与各药械生产企业代表一律签订《医药产品廉洁购销合同》，规范药械采购实行廉洁行医。

供稿：省卫计委

来源：《贵州改革情况交流》2016年第55期

微编：钟登奎

“贵州改革”微信内容2017年第48期（总第76期）