让人本主义回归医疗：北京协和医院老年医学科刘晓红主任访谈录（上）

一个普通的上午，在北京协和医院老年科一间不足20平米的医生办公室里，满满当当地挤进了30多人。这30多人除了老年科的医生外，还有来自于神经科、心理科、营养科、康复科、药剂科等科室的医生，他们在进行多学科会诊，这是协和医院老年科日常的一幕。在老年科主任刘晓红看来，多学科综合治疗是由老年医学的特点所决定的，也是她大力推行的“人本医疗”理念的具体体现。

人本医疗（Patient-Centered Healthcare），就是要人本主义回归到医疗当中，旨在切实提高患者的就医感受。医生需要记得，每个患者在患病之前，首先都是一个有尊严、有情感、有阅历，应该被充分尊重的个体。人本医疗包括以患者自主意愿为导向，照护到患者身体、心理层面的需求，支持患者家属等内容。

当前，中国社会发展正快速进入老龄化社会，老年人的医疗和照护正成为社会越来越关注的话题。北京协和医院老年科的发展和“人本医疗”的理念，正在成为中国解决老龄化社会问题的一扇窗口，这扇窗口对其他医院老年科的发展极具示范效应，并对政府相关部门的决策具有重要的参考价值。

一、老年医学发展的挑战

老年科在国外的发展已经有几十年时间，而中国国内的老年科发端于我们过去说的“干部科”，而这些“干部科”大多还是按照疾病系统分类，里面的病房还是叫消化科、心血管科等等。在刘晓红主任看来，这不能算是真正的老年科。

刘晓红主任认为，老年人首先需要的是全科医学服务。老年科医生要对整个内科常见慢病都要了解，而且还要了解常见慢病的最新指南，因为老年人一般都是“共病老人”：一人身上有两种以上的病。现有的数据显示：老年人有一个慢病的大约为90%，两个病共病的约70%，三个病以上的约有50%，65岁以上的老人有半数都有三个以上的疾病。由于身体的老化，再加上疾病和环境因素的影响，多会造成功能障碍，出现失能或者半失能，出现很多老年人特有的问题—“老年综合征”。这个时候，专科对疾病的治疗，已经远远不能解决实际问题了。

老年科应该去找出那些影响因素，如环境的因素、心理的因素、营养的因素、药物的因素，然后去干预这些因素，改善老年人的症状和躯体状况。这样，老年科就需要把不同的科室协调起来，组成多学科的医学团队，进行康复、营养、疾病、心理的处理。跨学科团队的组建和综合权衡处置，是大多数医院老年科面临的一个挑战。

老年科必须要综合考虑老年人的特点。老年人老化或衰老后，变得很柔弱，对疾病的应激反弹能力就差，当他们不能应对打击时就非常容易生病，并且很容易一下子就得很多病。而这个打击有时候只是非常弱的打击，它可能就是一个流感、或者是因为换了环境，或者是营养不好或者是丧偶等等因素，都可能成为压倒老年人的“最后一根稻草”。而医疗处置也容易出现医源性并发症或住院获得性的问题。针对老年人的特点，特别强的医疗干预反而有可能要了病人的命。正基于此，刘晓红主任不主张老年科做过多检查而注重解决实际问题。对老年人来讲，医疗只是其中的一部分，适合老年人的医疗一定是一个全程的、连续的医疗，包括院内和院外的全过程。

协和老年医学科的实践中，在患者入院后做老年综合评估，对于高龄老人，尤其注意详细询问、记录病患的家庭/社会支持系统。引入大学社工系专业社工，协助了解老年病患的生活背景、人生经历、居家照料存在的问题。对于社会支持系统薄弱的老年人，建立转诊医疗模式，通过与社工、养老院、社区医院的协作，尽力解决这些高龄人群的长期照料问题。从2015年开始，协和老年医学科将经过培训的志愿者团队引入到针对病房老年患者的服务中。志愿者为老年患者提供陪伴、倾听、节目表演等多种服务体验，帮助缓解老年人的孤独、社会隔离感，以及焦虑抑郁情绪，获得了良好的效果。

二、以患者而不是以疾病为中心

刘晓红主任认为，老年科医生最重要的技能是做老年综合评估。除了老年人本身疾病的评估，还要评估他的功能，评估他的认知和精神心理状态，评估他们家周边的社会环境，病人一来协和老年科住院，刘晓红主任就要想到他出院后去哪儿。一些病人去到养老机构，那家庭支持够不够？有没有人照护？他能不能独立在家等等因素都要综合考虑进来。此外，病人自己对医疗的态度，这些都需要评估。老年科不能仅仅把患者看作是一个患病的个体，还要把他作为一个社会人，甚至连他自己的信仰、偏好都要考虑进来。这实际上是一个从患者角度出发，真正以患者为中心的治疗模式和干预模式，这就是刘晓红主任倡导并身体力行的“人本医疗”。

据刘晓红主任介绍，“人本医疗”的理念是由英国老年学会提出来的。“人本医疗”其中有十大模块，医院只是其中的一块。一个老人是在社区活得好，而且不孤独；住院前在社区里接受健康管理、慢病管理，这些都不需要去大医院。只有急性病，才需要住医院治疗抢救，而且抢救也是需要有效地抢救，没必要花80%的费用在无效的抢救上。出院以后，老年患者实际上还是处于一个非常不稳定的状态，这个状态需要有人去关注和照护，争取让老年人在30天内不要再住院。这需要中期的照料，让病人保持稳定。

病人回到家后是长期的照顾，长期照顾有可能是在家里，有可能是在日间照料中心，日托或者全托，生活地点可能也发生了变化。无论是在哪儿，最好都要按照病人的意愿，去病人希望呆的地方做管理，医疗上也应该这样。因此，现在发展上门医疗、社区医疗、远程医疗，大大降低了住院率。在病人的最后阶段，当死亡不可避免时，也不要过度干预。这么整个一圈下来，才是全人全程的管理。

在协和老年科的医生办公室，经常会有多学科的会诊。对于一些很晚期的病人，刘晓红主任认为没有必要一个一个地做诊断。老年科的工作重心就是处理那些影响病人基本日常生活的因素，尤其是“老年综合征”以及谵妄、痴呆、抑郁、帕金森、跌倒、步态异常、便秘、尿失禁、营养不良、肌少症、衰弱症等等这些一大堆的老年问题，对问题进行对症处理，只要疾病状况是稳的，就没必要针对疾病去一项项地处理。在用药上，也不能糖尿病上四五个药，心脏病上四五个药，可能很多药都要往下减，因为多重药物带来的是更大的伤害。老年人的肝肾功能是衰退的，胃肠道也是衰退的，需要非常小心药物的不良反应，这里就得需要药师的配合。

老年科医生的核心技能是老年综合评估，还有跨学科团队的内部沟通，以及看护、社工，甚至还有宗教等的综合支持。协和老年科注重的“四全服务”中，除了全人、全程、还有全家，病人的家庭也是老年科医生重点关注的因素，比如有一个老人90多了，通常会发现这个老年人的配偶去世后，对这个老年人来说就是一个很大的诱因，他可能就跟着一下子就不好了，生活上完全变了，甚至还诱发抑郁等等状况。

在“人本医疗”的理念下，刘晓红主任认为维护功能是老年科的核心。老年人没有了功能，生活质量会大大降低，因此她们在临床上会特别关注病人的功能。2016美国老年医学会年会上指出，在衰弱、重症及失能方面，美国每年有140万老年患者在重症监护病房接受治疗，其中53%的患者在30天内死亡，或出院时的功能状态较住院前更差。开展重症监护病房中衰弱症的临床研究具有重要意义。相关研究发现，衰弱的老年患者进入重症监护病房后的死亡率高达50%，且从重症监护病房出院后失能的发生率较非衰弱老人高出54%。故而对于衰弱的老年患者，在进入重症监护病房前即应考虑到上述因素，采取预防措施，避免患者功能状态的进一步恶化，或者考虑相对缓和的非重症监护病房治疗措施。

除了维护功能之外，她们会更加重视患者的意愿，她们经常询问病人，你的意愿是什么，病人的意愿是需要优先考虑的，老年科会尽力帮助病人达成。在协和老年科，甚至病人的心愿都不一定是医疗上的，甚至病人的心愿只是想洗个澡，或者说希望这一天不疼，老年科就要想办法帮助他达成这个意愿。这些并不完全是医疗，也包括了护理；甚至有些病人就是希望到外面去旅游一下，老年科就告诉他家人看看能不能满足他。这些工作完全不是以疾病为中心的。

这样理念下的治疗，实际上实施的是目标导向的治疗。目标的设立，是病人和家属共同制订的，并且以病人的意愿为优先，协和老年科针对晚期治不好的严重病人都是这样。老年科会事先和病人家属沟通，尽量让病人有这种对自己抉择的机会，老年科也会建议病人家属更多地关注病人本身的意愿。毕竟，医疗对于人的整体预期寿命而言，它的贡献率可能只有8%，而生活贡献率大约有60%。刘晓红主任认为，在病人疾病晚期，医疗能做的其实并不多，ICU对老人的抢救率是非常低的，这些问题都需要改善。

刘晓红主任认为，老年医学一定是需要走医养结合的道路。在疾病的晚期，医疗的成分越来越低，对症处理护理的成分会越来越高。老年医学的发展一定要依靠民政部、卫计委还有劳动保障部综合统筹才能改进。老年人不管在哪儿，尽量让他保留残存的功能，发挥他的功能，减少功能的下降，这个是最重要的。（未完待续）