岭南医家国医大师禤国维的临症体会

主讲人：禤国维

中医药学是中华民族优秀传统文化的重要组成部分，为中华民族的繁衍昌盛做出了巨大的贡献。

在第二届国医大师表彰大会上，中共中央政治局委员、国务院副总理刘延东同志在与我们座谈时提出：中医药是我国独特的卫生资源、潜力巨大的经济资源、具有原创优势的科技资源、优秀的文化资源、重要的生态资源，挖掘利用的中医药资源具有重大现实和长远意义。把中医药发展战略上升为国家的战略，说明中医药事业已步入良好的历史阶段。

禤老本人从事皮肤科临床工作多年，以下将结合本人临床实践跟大家谈谈临床见解。

一、继承发展，尊古而不泥于古

临证实践应对古医籍、历代名医家的学术思想、临床经验、中医基础理论要熟悉，在实践中应注重中医基础理论的应用和中医传统治疗方法的使用 。

但尊古而不可泥之于古，对一些疾病病因病机的认识，不能长期停留在前人认识上，而应在前人认识的基础上结合当代的因素有所发挥和发展。

如痤疮是发于面部的常见病

中医传统认为该病是由于肺胃血热上熏头面所致。

如《外科正宗》曰：“粉刺属肺……总皆血热郁滯不散所致”。
《医宗金鉴》曰：“此证由肺经血热而成”。

目前国内主要应用清肺热、泻胃火、凉血解毒的中药进行治疗。
我们经长期的医疗实践发现，痤疮病人除了有肺胃血热和肠胃积热的一面外，还有素体肾阴不足、相火过旺的一面。
许多是肾阴不足，冲任失调，相火妄动所致。
采用滋阴泻火、清肺凉血的中药治疗后可收到较好疗效。 

纯中医治疗前后对比

我们通过相关课题的研究取得了大量的临床和实验资料，充分证实了此认识。

痤疮发病与性腺、内分泌功能失调，皮脂分泌过多，毛囊内微生物感染和全血粘度增高等因素有关。

从有关实验研究分析，滋肾中药可以调节人体的内分泌功能，减少皮脂分泌；清热解毒、凉血活血的中药有抑菌消炎和改善血液粘度的作用。 

【1】范瑞强，何盛琪.66例痤疮患者血清睾酮及雌二醇水平研究[J].临床皮肤科杂志，1998，27(1)： 17-18.
【2】]邓远辉，董玉珍，禤国维，等.消痤霜的制备及临床应用[J].中药材，2002，25(3)：221-222 .
【3】池凤好，廖传德.中药消痤灵治疗痤疮的多中心随机对照研究 [J].广州中医学院学报，1995，12(3): 6-8.
【4】禤国维， 范瑞强.中药消痤灵治疗痤疮疗效的初步观察 [J].广州中医学院学报，1993，10(2): 65-66.

又如中医对脂溢性皮肤病多限于从风、湿、热、血虚辨治 。

禤老本人据临床观察发现此类病的发生与内分泌紊乱密切相关。要控制皮脂分泌过多，必须调整内环境，调整内分泌。
本病以肾阴虚证多见，皮脂当属中医“精”的范畴，属肾所藏。肾阴不足，相火过旺，虚火上扰，迫精外溢肌肤、皮毛，则皮脂分泌增多，热蕴肌肤、皮毛则生痤疮、脱屑。热郁化风则皮肤瘙痒、脱发。
根据这个病因病机，采用滋肾阴、清湿热的原则采用加味二至丸平补肝肾、益阴血、安五脏、清湿热治疗脂溢性皮肤病取得了较好疗效。

二、病机发挥，从毒论治皮肤病

毒的来源及中医学认识

“毒”的本义是指毒草，《说文解字》言：“毒，厚也，害人之草，往往而生。” 厚有程度较重之意。
毒在中医学中的含义可概括为四方面：

其一、指药物或药性，如(周礼·天官)： 医师掌医之政令，聚毒药以共医事”。

其二、指诊断，多见于外科，如丹毒、疔毒、委中毒等

其三、指治疗，如拔毒、解毒、排毒等。
其四、指病因，关于病因的论述最为主要。

《素问·生气通天论》记载：“虽有大风苛毒，弗之能害。”提出了外在之毒致病的可能性；
《素问·五常政大论》云：“少阳在泉，寒毒不生，……阳明在泉，湿毒不生，……太阳在泉，热毒不生，……。”指出了内生之毒的产生和制约之法。《素问·五常政大论》王冰注：“夫毒者，皆五行标盛暴烈之气所为也。”说明了无论邪气过盛还是蕴结日久，均可化毒。可见《内经》毒邪的概念，是根据其本义，指有强烈致病作用、对人体毒害深的邪气，是有别于六淫的特殊病因。
《伤寒杂病论》中有阴毒、阳毒为病的记录， 《金匮要略·百合狐惑病证治》说： “阳毒之为病，面赤斑斑如锦纹，咽喉痛，唾脓血。” “阴毒之为病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛。”
现代中医学家对毒邪学说也不断地丰富和阐述，一般多认为“毒” 为邪气(包括六淫、七情、痰饮、瘀血等)蓄积不能疏散，郁久顽恶，厚积超过常态而形成。

“毒”邪致病与皮肤病的病因病机

有文献统计了近20年来论述中医“毒”相关的文献有929篇，涉及的与“毒”相关的疾病189种，大多见于复杂性、难治性疾病之中，其中皮肤病“毒”证相关论述的文献仅次于大内科系统疾病。
大凡由“毒”所致的疾病，一是自外感受，风、湿、热邪是皮肤病最常见的致病因素，如直接为温热毒邪所侵袭，或间接由风、寒、湿、燥等邪所转化；二是素体阳盛或阴亏， 兼以七情失调，气有余便是火，火自内生，壅而成毒。

除六淫、七情、外伤、禀赋等病因病机之外，疑难皮肤病的发病和迁延常与“毒邪”蕴结有密切的关系。

例如系统性红斑狼疮病情多变、病机复杂，但虚虚实实之中，肾阴亏虚而瘀毒内蕴是贯穿病程之主线，从本病常见临床征象：颜面红斑，身热起伏，脱发，面赤潮红，腰膝酸痛，劳则加重，头目眩晕，女子月经不调，经色紫暗，或经来腹痛，甚则闭经，反复口舌生疮，肌肤瘀点、瘀斑，舌质黯红或有瘀点，苔黄，脉细数等症来看。补肾阴，解瘀毒，标本兼治乃切合病机之良策。
另外，多种疑难皮肤病与禀性不耐的关系尤为密切。一般人接触不会产生致病反应的物质，许多疑难皮肤病患者接触后往往能产生致病作用或者加重病情。这种由于禀性不耐的高敏反应与《辞源》所说“物之能害人者皆曰毒” 吻合，凸显出“毒”在疑难皮肤病的病因病机中的重要地位。
基于此，我们认为在疑难皮肤病的辨治方面，设法“解除毒邪”是提高疗效的关键所在。

“皮肤解毒方”的临床应用体会

“毒”邪致病的治疗，一是用针对毒邪的药物直接解除之，包括用清、消、汗、下、吐等方法使毒邪排出体外；二是增强和调节机体自身的抗毒能力，以抵御毒邪对人体损伤的治法，即扶正祛邪法。
历代医家对 “毒邪”病证和解毒方药的运用积累了丰富的经验。《金匮要略》治阴阳毒, 用升麻鳖甲汤，其中升麻、雄黄为清热解毒、以毒攻毒之要药。《外台秘要》载黄连解毒汤，《疫病篇》载清瘟败毒饮，《医宗金鉴》载五味消毒饮, 皆为古今解毒要方。

中医皮科在治疗皮肤重症顽疾时亦常常选用上述方剂，运用得当可治重症，挽狂澜。但是上述方剂或为寒凉重剂或含有毒药物，一般只做短期应急之用，长期服用有败胃或中毒之虞。因此，对于需要较长疗程治疗的慢性疑难性皮肤病，仍需另谋良方。

笔者查阅文献中偶然发现日本尚药局生徒平安村上等人所撰的《续名家方选》记载有从革解毒汤，据云为“治疥疮始终之要方……凡疥疮，不用他方，不加他药，奏效之奇剂也”。其组成药物包括金银花、土茯苓各2钱，川芎1钱，莪术、黄连各7分，甘草2分。

“金曰从革”，从革乃肺主皮肤之义，从革解毒汤即皮肤解毒汤也。
从方药组成来看，本方以金银花、土茯苓、黄连、甘草解毒为主，其中金银花归肺经，善解疮疡热毒；
土茯苓归肝经，善解肝胆湿热毒邪；
黄连归心经，善解火热毒邪；
甘草归脾经，善解诸药毒；
川芎、莪术归肝经，善解瘀毒；是以共奏解毒通瘀之功，组方确有独特之处。

笔者经过临床实践，发现此方对多种皮肤病有效，尤其对湿疹、慢性荨麻疹、银屑病等难治性皮肤病疗效较好。
随着治疗的病例的积累，我们进一步完善组方，以尽量涵盖难治性皮肤病存在的各种各样的“毒邪”蕴结的问题。如银屑病、湿疹、荨麻疹等难治性皮肤病常与血热毒邪、寒湿毒邪、鱼虾毒、食积毒、酒毒、药毒、风毒等密切相关，需要在组方中加以考虑。
在反复实践中，取从革解毒汤之义，经加减变化，组成新方并命名为皮肤解毒汤，更贴近临床实用。

皮肤解毒汤

由乌梅15g，莪术10g，土茯苓20g，紫草15g，苏叶15g，防风15g，徐长卿15g，甘草10g组成。
方取乌梅滋阴解毒，莪术祛瘀解毒，土茯苓利湿解毒，紫草凉血透疹解毒，苏叶解鱼虾毒，防风祛风解毒，徐长卿通络解毒，甘草善解药毒。全方关键在解毒，解除外犯之毒和内蕴之毒。
可随证加减：如知母配乌梅可加强滋阴解毒；石上柏、九节茶配莪术可加强活血解毒；川萆薢、白鲜皮、绵茵陈配土茯苓可加强利湿解毒；生地、蚤休、半边莲、鱼腥草配紫草可加强清热凉血解毒；蒲公英、葛花配苏叶可加强解食积酒毒和鱼虾毒；苦参、地肤子、白蒺藜配防风可加强祛风解毒；当归、川芎、地龙干、全虫配徐长卿等可加强活血通络解毒。
我科自2004年11月一2005年11月期间采用皮肤解毒汤合玉屏风散配合少量抗组胺药治疗慢性荨麻疹58例，并与单纯西药(咪唑斯汀、雷尼替丁)治疗组32例作对比观察。
中药基本方：乌梅、五味子、荆芥、防风 、莪术、紫草、徐长卿、白术、牡丹皮、白鲜皮、黄芪、生地黄、蝉蜕、甘草。每天1剂，水煎2次，早晚分服。加减：风盛者加桑叶、蒺藜、僵蚕；热重者加黄芩；湿重者加茵陈；阴虚者加地骨皮、麦冬；卫气不固者加重黄芪。连续治疗4周为1疗程。
结果皮肤解毒汤组愈显率为93.1％，对照组为75.0％，两组比较，差异有非常显著性意义（P <0.01）。两组治疗结束3月后随访复发率比较，痊愈病例中皮肤解毒汤组复发率为12.9％ ，对照组为70.0％，差异有显著性意义(P<0.01)。

三、治法新用，疑难病用补肾法治疗

祖国医学认为“肾为脏腑之本，十二脉之根，呼吸之本，三焦之源”，肾中精气是机体生命活动的源泉，是各脏腑
在各种疾病辨证分型上，应把正虚邪实结合起来，以正虚为纲，标实为目。正虚主要与肺、脾、肾不足有关，而肾虚乃诸脏之虚的核心，所以补肾法是扶正的关键。
中医的“肾”与神经、内分泌、丘脑、垂体、肾上腺功能均有密切关系。
本人在临床实践中十分重视补肾法的应用，补肾法是治疗疑难病的重要方法，许多疾病，尤其是一些难治性、顽固性病与肾的关系更加密切，大多为肾阴虚或肾阳虚，如能恰当运用补肾法，往往可使沉疴得愈。 

从现代医学角度分析，益肾药可抑菌抗癌，解热消炎、抗缺氧，促进机体解毒排毒，消除自由基．在调节免疫功能方面有重要作用，可拟制T淋巴细胞对免疫球蛋白的调节作用，提高机体免疫力，可调节下丘脑一垂体一肾上腺皮质轴的功能水平，使DNA、RNA合成率恢复正常。
中医之调理乃“以平调之”，不会出现新的、更严重的紊乱，如肾阳虚可表现为肾上腺皮质轴功能紊乱，可在不同靶原轴(甲状腺、性腺)环节呈现不同程度的隐潜性变化，采用温补肾阳法治疗后，靶腺功能可逐步恢复。 

中医优势在于调整阴阳的中药不破坏人体正常平衡，具有双向调节作用，只要辨证用药得当，就不会出现温阳而害阴、补阴则损阳之现象。
许多SLE等结缔组织疾病、免疫
性疾病患者，由于不适当滥用肾上
腺皮质激素及免疫抑制剂，出现免
疫功能、代谢功能及植物神经功能
的变化和紊乱，从中医辨证分析，
多属阴阳失调，采用补肾，调和阴
阳的治疗方法疗效明显。

四、重视外治，突显外治法在皮肤病治疗中地位

中医外治法源远流长，历史悠久，许多内容历经长期临床实践而逐渐发展丰富，具有鲜明的特色。
外治法作用迅速、可直达病位，疗效确切、运用方便、可直接观察，随时掌握。要提高皮肤病的中医临床疗效水平，可以广泛开展外治法及中医特色适宜技术的普及和推广。

外治法具有深厚的临床积淀，数千年来，古人为我们创造了很多外治法，我们可否在前人的基础上研发出更多更有效的治疗方法，拓展皮肤病的治疗手段？
在此方面，我们也有一些体会，如在挑治疗法的基础上我们发展出截根疗法，在梅花针的基础上我们发展出划痕疗法，这些方法提高了多种皮科疾病的治疗效果。相信在中医皮肤病领域，不断丰富、继承和发展外治法对提高临床疗效将莫大裨益。

常用中医外治法举隅

截根疗法
适应证：

顽固性的肛门瘙痒症、外阴瘙痒症、神经性皮炎等。
选穴：辨证选穴，一般以背部穴位为主，肛 门瘙痒症常取长强、大肠俞、腰俞等；女阴瘙痒症常取肾俞、关元、长强等。

操作：取卧位，充分暴露挑刺部位，常规消毒，用三棱针把挑刺部位表皮纵行挑破0.3-0.5cm，然后自表皮下刺入，挑出白色纤维样物，并把其挑断，一般挑断5－10根即可，用消毒纱块覆盖，胶布固定，每周一次。3次为一疗程。或常规消毒后，以0.5%一1％普鲁卡因0.5ml，于挑治部位注射一皮丘，然后用手术刀横切开皮丘表皮面约0.5cm，深度以微出血，划破表皮为度，用持针器夹弯三角皮肤缝合针，刺入表皮下，挑起白色纤维样物，适当上下左右牵拉数次后把其拉断，一般拉断5-10根即可。消毒后，用消毒纱块覆盖，胶布固定，每周一次，3次为一疗程。
注意：严格无菌操作，孕妇、严重心脏病、身体过度虚弱者慎用，瘢痕体质者慎用。

划痕疗法
适应证：

局限性神经性皮炎、结节性痒疹、原发性皮肤淀粉样变、慢性湿疹等。

操作：常规消毒患处，然后术者以手术刀片尖端于皮疹的外缘做点状划痕一周，刀痕长约0.5cm，每刀相隔0.2cm。然后再在皮损范围内沿皮纹方向划满刀痕，每条刀痕相隔为0.2cm，刀痕深度以划破真皮浅层有血清渗出，或少量渗血即可。拭干血迹后，外撒枯矾粉，隔消毒纱块轻柔1-2min，后以消毒纱块覆盖，胶布固定，5-7日1次，7-10次为一疗程。
注意：严格无菌操作，面部、颈部和急性皮肤病不宜用，瘢痕体质者慎用。

自血疗法
自血疗法：

适用于慢性荨麻疹、慢性湿疹、寻常痤疮等。辨证取穴，常选背俞穴、曲池、足三里、血海等。皮肤常规消毒，抽取静脉血3-5ml注射于臀部肌肉或穴位肌肉内。
我科常予丹参注射液注射双侧足三里治疗痤疮、脂溢性脱发、脂溢性皮炎，效果良好

应用体针、耳针、蜂针、头针、梅花针、电针、滚针、割治、挑治、穴位注射、中药离子导入、药物吹烘疗法、中药蒸气法、中医膏摩法、洗渍疗法等等可以提高中医治疗疗效，许多疾病，单用外治法就可取效，对一些难治性病，如果在内治的同时配合外治法，则疗效更加满意。

如全秃的中医内外治法综合治疗

由于各种原因，目前皮肤病学界对中医外治法的整理继承、深入研究、推广应用一直未能足够的重视与开展，一些传统的外治技术因得不到进一步的改进完善，难以适应临床与社会发展的需求。
许多有效的方法有因缺乏系统整理与科学研究而不能推广应用。部分民间外治验方、效
方因缺乏系统的整理保存而濒于失
传（如意金黄散、阳和膏、冲和膏等）。

五、中西结合，重视应用现代科技

以慢性荨麻疹为例，西医认为过敏是本病的主要问题，但过敏原往往难以找到，抗过敏，加强免疫抑制是治疗的重要环节，而中医采取辨证论治的整体观是提高疗效的关键，在治疗中选用符合辨证需要又有抗过敏作用的药物来组方，常常取得明显的疗效。

本人通过长期的临床实践及对现代药理的研究，总结归纳出某些中药在辨证精当，大法既明之前提下适当配伍运用，组成药对。有消其副作用专取所长，又有相互作用而产生特殊的疗效。

如麻黄与牡蛎治风寒型慢性荨麻疹。
麻黄辛温，具有疏散风寒、宜肺之效，又可疏风止痒，散邪透疹。牡蛎咸寒，质地重坠，具有重镇安神、平肝潜阳、收敛固涩、制酸止痛之功用。
二药伍用共奏散风解表，敛阴止痒之效，牡蛎之敛又可防麻黄宜透太过。
现代药理研究显示：麻黄具有抗过敏作用，其水提物和醇提物可抑制嗜酸性粒细胞及肥大细胞释放组胺等过敏介质。牡蛎为高钙物质，其水煎剂中含Ca2+，而Ca2+有抗过敏止痒的作用。二药同用具有协同效应。

又如紫苏与防风治肠胃型急性荨麻疹 。
紫苏辛温偏燥，具有疏风、发表散寒、行气宽中、解鱼蟹毒之功，且能改善胃肠道功能。防风辛、傲温、甘，不燥偏润，本品浮而升，为祛风圣药，具有祛风解表止痒之功效。
二药相配增强发散功效，对食鱼蟹后引发过敏症者，此可视为中鱼蟹毒的一种表现，用紫苏可解鱼蟹之毒。

现代药理研究表明：紫苏叶的抗过敏成分是水溶性的，且耐热，非挥发性香味成分，在体外有直接抑制巨噬细胞产生TNF的能力，还能抑制IgE的产生、抑制DNF-IgE抗体和总IgE抗体产生，而对DNF-IgE抗体无影响。防风煎剂给小鼠灌胃，可提高腹腔巨噬细胞的吞噬功能。二药相配可增强免疫功能及抗过敏作用。

【1】李红毅，陆原，陈达灿.禤国维教授治疗皮肤病药对拾隅[J].新中医，1999,31（11）：13.【2】杜德极.日本对紫苏抗炎和抗过敏研究[J].四川中草药研究，1994，（36）：81-82.

【3】窦红霞，高玉兰.防风的化学成分和药理作用研究进展.2009，26(2):15-17

中医和西医各有所长，我们不应排斥现代医学，应中西结合，不断总结提高，学习和吸取现代科学和现代医学的新知识、新技术，开拓创新，并以此丰富和发展中医的理论和治疗方法，形成学术思路。

如在SLE证的临床研究中，中医“证”的产生归根是由于个体的差异，现代基因组学认为不同的个体具有不同的DNA序列，这种DNA序列的多态性决定了个体的差异，这与中医的证是不谋而合，所以研究SLE证可从基因组学的角度出发，通过基因测序，来找出基因的定位，研究基因所表达的蛋白质的功能，完善证的研究。

随着现代经济的迅猛发展，环保设施未能及时跟上，出现了空气、水源环境等的污染；人们工作、生活节奏的加快；新的致病微生物的出现等等。都使许多疾病传统的病因病机更加复杂或发生新的变化，中医学也要与时俱进，不断发展。

我们应积极研究和探索传统中医学的优势所在，致力于在疾病的整体或某个环节，某个方面充分发挥中医的优势，提高中医的临床疗效。

老一辈的中医药工作者过去在传承方面做了一些工作，今后中医药事业的发展，中医药的未来，应寄托在年轻的一代，你们要在传承与创新方面多做一些工作。为中华文化的复兴，为中医药的复兴作出更大的贡献，更好为中国人民和世界人民的健康服务。 

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