《海南省防治慢性病中长期规划(2017-2025年)》发布
随着我国工业化、城镇化、人口老龄化进程不断加快，居民生活方式、生态环境、食品安全状况等对健康的影响逐步显现，慢性病发病、患病和死亡人数不断增多，群众慢性病疾病负担日益沉重，慢性病已成为威胁我国和我省居民健康的一类重点疾病，影响国家经济社会发展，并成为我国和我省重大公共卫生问题之一。
慢性病的发生和流行与经济社会、生态环境、文化习俗和生活方式、遗传等因素密切相关，其影响因素的综合性和复杂性，决定了防治任务的长期性和艰巨性，若不及时有效控制，将带来严重的社会经济问题。
为进一步做好我省慢性非传染性疾病（简称慢性病）预防控制工作，遏制慢性病快速上升的势头，全面提高人民群众健康素质，实现人民群众健康与经济社会协调发展，海南省政府日前发布《海南省防治慢性病中长期规划(2017-2025年)》。
目标与主要指标
到2020年，全省建立完整的慢性病防治服务体系，各级慢性病防控工作队伍进一步壮大，防控能力进一步提升；构建慢性病综合防控协调机制，逐步形成有利于慢性病防治的社会环境与工作环境，慢性病防治结合更加紧密，人群慢性病危险因素得到有效控制，因慢性病导致的过早死亡率进一步降低，力争30-70岁人群因心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病导致的过早死亡率较2015年降低10%。
到2025年，全省慢性病防治服务体系和综合防治工作机制进一步完善，实现全人群全生命周期健康管理，因慢性病导致的过早死亡率下降明显，力争30-70岁人群因心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病导致的过早死亡率较2015年降低20%，居民健康期望寿命进一步逐步提高，慢性病疾病负担得到有效控制。
加强健康教育，提升全民健康素质。
1.开展慢性病防治全民教育。建立健全健康教育体系，普及健康科学知识，教育引导群众树立正确健康观。卫生计生部门组织专家编制科学实用的慢性病防治知识和信息指南，定期发布健康核心信息，广泛宣传合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等健康科普知识，规范慢性病防治健康科普管理。充分利用主流媒体和新媒体开展形式多样的慢性病防治宣传教育，根据不同人群特点开展有针对性的健康宣传教育。深入推进全民健康素养促进行动、健康中国行、健康促进示范场所创建等活动，提升健康教育效果，提高居民健康素养水平和重点慢性病核心知识知晓率。
2.倡导健康文明的生活方式。创新和丰富预防方式，贯彻零级预防理念。教育部门要全面加强幼儿园、中小学营养均衡、口腔保健、视力保护等健康知识和行为方式教育，实现预防工作的关口前移。工会、文体、宣传等部门要倡导与鼓励机关、企事业单位开展工间健身和职工运动会、健步走、健康知识竞赛等活动。卫生计生部门发挥中医治未病优势，大力推广传统养生健身法。各市县、各单位依托村（居）委会组织志愿者、社会体育指导员、健康生活方式指导员等，科学指导大众开展自我健康管理；推进全民健康生活方式行动，开展“三减三健”（减盐、减油、减糖、健康口腔、健康体重、健康骨骼）等专项行动，开发推广健康适宜技术和支持工具，增强群众维护和促进自身健康的能力。
2实施早诊早治，降低高危人群发病风险。
1.促进慢性病早期发现。全面实施35岁以上人群首诊测血压和高危人群测血糖工作，及时发现慢性病患者和高危人群（血压、血糖、血脂偏高和吸烟、酗酒、肥胖、超重等）并提供干预指导。逐步将临床可诊断、治疗有手段、群众可接受、国家能负担的疾病筛检技术列为公共卫生措施，扩大基本公共卫生服务项目内容及服务人群。社区卫生服务中心和乡镇卫生院要逐步实现提供血脂检测、口腔预防保健、简易肺功能测定和大便隐血检测等服务能力。逐步将口腔健康检查纳入常规体检内容，将肺功能检查和骨密度检测项目纳入40岁以上人群常规体检内容。加强健康体检规范化管理，健全学生健康体检制度，推广老年人健康体检，推动癌症、脑卒中、冠心病等慢性病的机会性筛查。机关、企业事业单位积极推行职工定期健康体检制度，将血压、血糖、血脂等慢性病核心指标和口腔检查作为必查项目，建立动态管理档案，加强指导管理。有条件的单位建立健康指标自助检测点，提供体格测量简易设备。积极开展国家脑卒中、心血管病、慢性阻塞性肺疾病和癌症筛查干预项目工作，探索推广应用工作机制，逐步扩大项目实施范围与效果。在国家宫颈癌、乳腺癌、上消化道癌早诊早治项目基础上，针对我省高发的肝癌、鼻咽癌等重点癌症采取综合早防早治措施，对有成熟筛查条件且早期治疗效果较好的鼻咽癌实施早期筛查与治疗策略，对与肝癌、宫颈癌密切的乙型肝病毒感染和人乳头瘤病毒感染者，要结合免疫规划策略，加强常规免疫工作，推广高风险人群接种乙型肝炎与人乳头瘤病毒疫苗。
2.开展个性化健康干预。依托专业公共卫生机构和医疗机构，推广我省戒烟咨询热线12320，提供戒烟门诊等服务，提高戒烟干预能力。促进体医融合，在有条件的机构开设运动指导门诊，提供运动健康服务。城区社区卫生服务中心（站）和乡镇卫生院逐步开展超重肥胖、血压血糖升高、血脂异常等慢性病高危人群的患病风险评估和干预指导，提供膳食平衡、身体活动、养生保健、体质辨识等咨询服务。鼓励慢性病患者和高危人群接种成本效益较好的肺炎、流感等疫苗。加大牙周病、龋病等口腔常见病干预力度，实施儿童局部用氟、窝沟封闭等口腔保健措施，12岁儿童患龋率 43 40265 43 17569 0 0 1422 0 0:00:28 0:00:12 0:00:16 4243制在30%以内。重视对老年人常见慢性病、口腔疾病、心理健康的指导与干预。探索开展集慢性病预防、风险评估、跟踪随访、干预指导于一体的职工健康管理服务。
3强化规范诊疗，提高治疗效果。
1.落实分级诊疗制度。优先将慢性病患者纳入家庭医生签约服务范围，积极推进高血压、糖尿病、心脑血管疾病、肿瘤、慢性呼吸系统疾病等患者的分级诊疗，形成基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治的合理就医秩序，健全治疗-康复-长期护理服务链。鼓励并逐步规范常见病、多发病患者首先到基层医疗卫生机构就诊，对超出基层医疗卫生机构功能定位和服务能力的慢性病，由基层医疗卫生机构为患者提供转诊服务。完善双向转诊程序，重点畅通慢性期、恢复期患者向下转诊渠道，逐步实现不同级别、不同类别医疗机构之间的有序转诊。
2.提高诊疗服务质量。建设全省医疗质量管理与控制信息化平台，加强慢性病诊疗服务实时管理与控制，持续改进医疗质量和医疗安全。在全省各级各类医疗机构推广心脑血管病、肿瘤、糖尿病等慢性病规范化诊治技术。全面实施临床路径管理，规范诊疗行为，优化诊疗流程，逐步实现慢性病规范化诊治和康复服务，努力缩短急性心脑血管疾病发病到就诊有效处理的时间。推广应用癌症个体化规范治疗方案，降低患者死亡率。基本实现同级医疗机构检查、检验结果互认。
4促进医防协同，实现全流程健康管理。
1.加强慢性病防治机构和队伍能力建设。加强全省各级慢性病防控体系与队伍建设，按国家有关慢性病防治工作规划与方案要求，逐步建立健全包括疾病预防控制、肿瘤防治、心脑血管疾病防治等慢性病公共卫生防治机构与队伍。发挥省疾病预防控制中心、省肿瘤防治中心等省级慢性病公共卫生防治机构的技术支撑作用。各市县政府要加强各级慢性病防治机构队伍建设，保障各级疾病预防控制机构和基层医疗卫生机构有足够能力承担日益增加的慢性病防控工作任务。各级疾病预防控制机构设置专门科室和人员，履行慢性病防治工作职责；二级以上医院要配备专业人员，履行公共卫生职责，做好慢性病防控工作；基层医疗卫生机构要根据工作实际，提高公共卫生服务能力，不断拓展基本公共卫生服务范围，深化服务内涵，全面推行全科医生家庭服务模式和家庭医生签约服务；积极推广慢性病患者的自我管理模式，努力提高慢性病患者规范管理率和控制率。
2.构建慢性病防治结合工作机制。建立健全公共卫生防治机构、医院和基层医疗卫生机构分工协作、优势互补的合作机制，在医疗联合体内建立互联互通的慢性病和健康管理网络，到2020年形成完整的慢性病防控体系。卫生计生部门将慢性病防治工作纳入对医疗卫生机构的责任制考核目标，牵头建立业务管理协调组织。疾病预防控制等公共卫生防治机构负责开展慢性病及其危险因素监测和流行病学调查、综合防控干预策略与措施实施指导和防控效果考核评价。医院承担慢性病病例登记报告、危重急症病人诊疗工作并为基层医疗卫生机构提供技术支持。2018年，县级以上综合医院都要在院内建立慢性病和健康管理中心，开展移动健康咨询、医疗答疑和辅导。基层医疗卫生机构具体实施人群健康促进、高危人群发现和指导、患者干预和随访管理等基本医疗与公共卫生服务。健康教育机构负责牵头研究慢性病健康教育与健康促进策略方法，传播慢性病防治核心信息，并指导其他机构开展慢性病健康教育与健康促进活动。充分发挥医联体作用，加强医防合作，推进慢性病防、治、管整体融合发展。
3.建立健康管理长效工作机制。明确政府、医疗卫生机构和家庭、个人等各方在健康管理方面的责任，完善健康管理服务内容和服务流程。逐步将符合条件的癌症、脑卒中等重大慢性病早诊早治适宜技术按规定纳入诊疗常规。探索通过政府购买服务等方式，鼓励企业、公益慈善组织、商业保险机构等参与慢性病高危人群风险评估、健康咨询和健康管理，培育以个性化服务、会员制经营、整体式推进为特色的健康管理服务产业。
5完善保障政策，切实减轻群众就医负担。
1.完善医保和救助政策。加强慢性病保障政策研究，完善城乡居民医保门诊统筹等相关政策，逐步从糖尿病、高血压、慢性肾功能衰竭等治疗方案标准、评估指标明确的慢性病入手，开展特殊慢性病按人头付费，引领医疗机构的工作向疾病预防倾斜，由以单纯治疗为主向以预防为主转变。完善不同级别医疗机构的医保差异化支付政策，推动慢性病防治工作重心下移、资源下沉。发展多样化健康保险服务，鼓励有资质的商业保险机构开发与基本医疗保险相衔接的商业健康保险产品，开展各类慢性病相关保险经办服务。推行慢性病医疗救助政策，按规定对符合条件的患慢性病的城乡低保对象、特困人员实施医疗救助。鼓励基金会等公益慈善组织将优质资源向贫困地区和农村延伸，开展对特殊人群的医疗扶助。
2.保障药品有效供应。优先选用通过一致性评价的慢性病防治仿制药，对于国内尚不能仿制的，积极通过药品价格谈判等方法，合理降低采购价格。进一步完善基本药物目录，加强二级以上医院与基层医疗卫生机构用药衔接。发挥社会药店在基层药品供应的保障作用，提高药物的可及性。老年慢性病患者可以由家庭签约医生按规定开具慢性病长期药品处方，探索以多种方式满足患者用药需求。发挥中医药在慢性病防治中的优势和作用。
6控制危险因素，营造健康支持性环境。
1.建设健康的生产生活环境。结合“国家卫生城市”和“国家健康城市”创建，推动绿色清洁生产，改善作业环境，严格控制尘毒危害，强化职业病防治，整治城乡卫生，优化人居环境，加强文化、科教、休闲、健身等公共服务设施建设。建设健康步道、健康主题公园等运动健身环境，提高各类公共体育设施开放程度和利用率，推动有条件的学校体育场馆设施在课后和节假日对本校师生和公众有序开放，形成覆盖城乡、健全完善的全民健身服务体系，推动全民健身和全民健康深度融合。坚持绿色发展理念，强化环境保护和监管，落实大气、水、土壤污染防治行动计划，实施污染物综合控制，持续改善环境空气质量、饮用水水源水质和土壤环境质量。建立健全环境与健康监测、调查、风险评估制度，降低环境污染对健康的影响。
2.完善政策环境。履行《烟草控制框架公约》，按照国家有关公共场所控制吸烟的法律法规，出台我省公共场所禁烟相关的地方性法规和管理规定，加大控烟宣传教育和执法力度。全面推行公共场所禁烟，各机关、医疗卫生机构、教育机构等要率先成为无烟单位。鼓励医疗机构设立规范的戒烟门诊，提供临床戒烟服务，加强对医务人员的培训，提高戒烟服务能力和水平。严格执行不得向未成年人出售烟酒的有关法律规定，开展过量饮酒危害的宣传与健康教育工作，减少居民有害饮酒。完善食品安全和饮用水安全管理政策法规，加强食品安全和饮用水安全保障工作，制定健康营养与食品推广计划，倡导膳食多样化，推行营养标签，引导企业生产销售、消费者科学选择营养健康食品。
3.推动慢性病综合防控示范区建设与创新发展。将我省慢性病综合防控示范区建设工作融入卫生城镇创建和健康城镇建设工作，以全省慢性病综合防控示范区建设为抓手，建立健全政府主导、部门协作、全民参与的慢性病综合防控工作机制，强化政府主体责任、落实部门职责，推动慢性病综合防控工作全面发展。推动示范区建设工作与分级诊疗制度建设、家庭医生签约服务等医改工作相结合，探索创新慢性病预防、管理与规范化诊疗工作模式与方法，全面提升示范区建设质量，并在提供全人群全生命周期慢性病防治管理服务等方面发挥示范引领作用，带动全省慢性病防治管理水平整体提升。
7统筹社会资源，创新驱动健康服务业发展。
1.动员社会力量开展防治服务。鼓励、引导、支持社会力量举办的医疗、体检、养老和养生保健机构，以及基金会等公益慈善组织、商业保险机构、行业协会学会、互联网企业等通过竞争择优的方式，参与所在区域医疗服务、健康管理与促进、健康保险以及相关慢性病防治服务，创新服务模式，促进覆盖全生命周期、内涵丰富、结构合理的健康服务业体系发展。建立多元化资金筹措机制，拓宽慢性病防治公益事业投融资渠道，鼓励社会资本投向慢性病防治服务和社区康复等领域。
2.促进医养融合发展。结合海南国际旅游岛和美好新海南建设，促进慢性病全程防治管理服务与居家、社区、机构养老紧密结合。深入养老机构、社区和居民家庭开展老年保健、老年慢性病防治和康复护理，维护和促进老年人功能健康。支持有条件的养老机构设置医疗机构，有条件的二级以上综合医院和中医医院设置老年病科，增加老年病床数量，为老年人及候鸟人群就医提供优先便利服务。加快推进面向养老机构的远程医疗服务试点。鼓励基层医疗卫生机构与老年人家庭建立签约服务关系，开展上门诊视、健康查体、健康管理、养生保健等服务。
3.推动互联网创新成果应用。促进互联网与健康产业融合，发展智慧健康产业，探索慢性病健康管理服务新模式。完善移动医疗、健康管理法规和标准规范，推动移动互联网、云计算、大数据、物联网与健康相关产业的深度融合，充分利用信息技术丰富慢性病防治手段和工作内容，推进预约诊疗、在线随访、疾病管理、健康管理等网络服务应用，提供优质、便捷的医疗卫生服务。
8完善监测评估体系，加强慢性病及健康影响因素监测与信息化管理工作。
规范人口出生与死亡信息登记报告，促进卫生计生、公安、民政等部门居民出生与死亡信息互通共享。组织开展高血压、糖尿病、脑卒中、冠心病、恶性肿瘤、急性心肌梗死和慢性阻塞性肺疾病等重点慢性病的患（发）病与死亡登记报告工作，建立慢性病与健康影响因素调查制度，定期组织开展主要慢性病及其危险因素、居民营养与健康等专项调查工作。统筹利用现有资源，结合居民健康档案信息系统、全人口信息管理系统和区域卫生信息化平台建设，积极推进慢性病监测信息化管理工作。整合单病种、单因素慢性病及其危险因素监测信息系统，建立区域慢性病与营养监测信息网络报告机制，逐步实现重点慢性病发病、患病、死亡和危险因素信息互联互通、共享与实时更新，建立主要慢性病患（发）病、死亡及其危险因素监测信息数据库。加强慢性病信息收集、分析和利用，掌握辖区主要慢性病及其危险因素流行状况，为制定辖区慢性病防治策略与措施提供科学依据，指导我省慢性病防治工作，评估评价慢性病防治工作进展与效果。加强水、土壤、空气和工作场所等环境质量及农产品质量的安全监测，逐步实现跨行业跨部门跨层级的纵向报告和横向交换，动态实施环境、食物等因素与健康的风险评估与预警。
9加强科研与合作，提高慢性病防治水平。
加大对慢性病防治研究的支持，提高慢性病防治的科技支撑能力，重点加强慢性病防治技术与策略、诊疗器械和创新药物的研究，开发健康教育与健康促进工具，加强科研成果转化和利用，推广慢性病预防、早诊早治早康复和规范治疗等适宜技术。针对中医药具有优势的慢性病病种，总结形成慢性病中医健康干预方案并推广应用。推动“互联网+”、大数据、可穿戴设备与慢性病管理服务的深度融合，探索建立综合医院、基层医疗机构和城乡居民的多级联动慢性病健康管理服务体系。积极开展慢性病防治方面的国内外交流与合作，学习借鉴、推广和引进国内外在慢性病防治方面的先进技术、先进方法，帮扶推进我省慢性病防治工作的开展，进一步提高全省慢性病防治水平。
（一）加强组织领导，推进规划实施。
全省各级政府要充分认识做好慢性病防治是提高人民健康水平的重要举措，切实将慢性病防治作为健康海南建设和深化医药卫生体制改革的重点内容，纳入当地经济社会发展总体规划与重要民生工程，加强对慢性病防治工作的组织领导。各市县政府要结合实际，制定辖区慢性病防治规划及实施方案，确定工作目标和考核指标；建立健全慢性病防治工作协调机制，明确部门职责分工，建立目标责任制，强化组织实施与落实。要落实政策保障、人员配备、资金投入、监督奖励等措施，加强社会动员与宣传，努力形成政府主导、多部门协作、全社会积极参与的慢性病综合防治格局。
（二）落实部门责任，形成工作合力。
各部门要认真履行慢性病防治工作职责，将慢性病防治工作融入本部门相关工作政策与计划，研究制定推进慢性防治工作目标实现的工作方案并组织实施；建立健全慢性病防治工作协调机制，加强部门间沟通协作，研究解决慢性病防治工作中的问题和困难，落实各项防治措施。
卫生计生部门要会同有关部门共同组织实施本规划，负责慢性防治的指导、监督与评估工作；负责组织领导本系统落实各项具体慢性病防治工作措施。
发展改革部门要将慢性病防治相关内容纳入经济与社会发展规划，加强慢性病防治能力建设，保障慢性病防治工作的基本条件。
财政部门要按照政府卫生投入政策要求落实相关经费。
教育部门要在学校推广健康行为方式，将营养均衡、口腔保健、视力保护等健康知识纳入中小学健康教育内容，落实贫困地区学生营养餐工作，指导和监督中小学校落实学生校园锻炼的时间和质量。
文化广电出版体育部门要贯彻落实《全民健身条例》，加强运动健身环境建设，逐步提高各类公共体育设施开放程度和利用率，宣传和普及科学健身知识，推行全民健康运动，指导并组织开展群众性体育活动。
宣传部门要组织各新闻单位开展公益性健康知识宣传活动，普及慢性病防治知识，倡导健康合理的生活方式，把慢性病防控和全民健康生活方式行动纳入文明生态村的建设内容。
科技部门要积极组织开展慢性病防治干预重大科研项目攻关，加大相应科研投入力度，提高慢性病防治的科技支撑能力。
民政部门要做好社区健康促进的推广和普及，协助开展死亡监测；进一步完善贫困慢性病患者及家庭的医疗救助政策，逐步加大救助力度，对符合本地医疗救助条件的，积极纳入医疗救助范围。
公安部门要会同卫生计生、民政部门建立人口死亡信息登记报告管理工作协商制度和联络员例会制度，促进人口死亡信息交换与共享工作。
人力资源社会保障部门和卫生计生部门要进一步完善门诊相关保障政策和支付机制，发挥医保控费作用。
环境保护部门要加强环境质量监测与评价，强化环境污染综合治理。
住房城乡建设、农业、商务、安全监管、食品药品监管、中医药等部门要按照职能分工，密切配合、履职尽责，形成慢性病防治工作合力。
（三）增加公共投入，拓宽筹资渠道。
建立慢性病防治工作的社会多渠道筹资机制。发挥公共财政在慢性病防治工作中的基础性作用。加大对贫困地区和边远山区慢性病防控工作支持力度，完善投入方式，评估投入效果，提高资金使用效益。鼓励社会各界投入，引导国际组织、企事业单位和个人积极参与，为防控慢性病提供公益性支持。
（四）加强人才培养，提高服务能力。
加强健康教育、健康管理、医疗、公共卫生、护理、康复及中医药等领域人才培养，建设一支适应慢性病防治工作需要的医学专业与社会工作相结合的人才队伍。加强基层慢性病和口腔疾病防治实用型人才培养，提高基层医疗卫生人员服务能力，切实加强政策保障，使基层医疗卫生人才引得进、用得上、留得住。加强慢性病防治复合型人才培养，特别注重培养既掌握临床医学技能又熟悉公共卫生知识的人才，在全科医生、住院医师和公共卫生医师规范化培训中，强化慢性病防治内容，提高防治技能。加强对康复治疗人员的培养，提高慢性病患者的康复医疗服务水平，降低慢性病致残率和残疾程度。加强学术带头人和创新型人才培养，全面提高慢性病科学防治水平。完善专业技术职称评定制度，促进人才成长发展和合理流动。鼓励和支持社会工作人才参与慢性病防治工作。
（五）正确引导舆论，营造良好氛围。
各市县政府、各部门要广泛宣传党和国家关于维护促进人民健康的重大战略思想和方针政策，宣传实施慢性病综合防控战略的重大意义、目标任务和策略措施。加强正面宣传、舆论监督、科学引导和典型报道，增强社会对慢性病防治的普遍认知，形成全社会关心支持慢性病防治的良好氛围。
省卫生计生委要会同有关部门制定本规划实施分工方案，各相关部门要各负其责，及时掌握工作进展，定期交流信息，联合开展督查和效果评价，2020年对规划实施情况进行中期评估，2025年组织规划实施的终期评估。市县卫生计生部门要会同相关部门实行规划实施进度和效果考核评价制度，针对规划落实情况，定期组织开展督导和考核，科学分析投入产出效益，综合评价政策措施效果，并将规划实施情况作为政府督查督办的重要事项，推动各项规划目标任务落实。
来源：省卫生计生委疾控处