病例 | 桡骨远端骨折：消失的骨块

NO.39 不抛弃不放弃，坚持原则。

撰稿及编辑：虎群盛，感谢骨科同道们的支持。

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在2017年12月25日，圣诞节的下午，一个骨科微信群里的一群医生围绕着一个桡骨远端骨折的病例进行了深入的讨论。让我们一起来看看具体是什么病例、讨论了哪些内容。

@王永忠 株洲市中心医院 创伤骨科

病例资料：女性，53岁，外伤致右桡骨远端骨折。

大家说说，根据CT和x片，这个桡骨远端骨折的陷阱在哪里？我是术中差点摸不着头。差点掉进陷阱了。

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第一部分：诊断上的关键问题

@王永忠 株洲市中心医院 创伤骨科

我术前也特别盯着其中的一个图片反复看了，分析了。图片反映的问题在哪？

@候丰伟 即墨骨科医院

冲床样骨折？

@王栋 海南省第五人民医院

月骨窝塌陷了?塌进去翻转了吗？

@廖冬发 成都总医院

 diepunch压缩移位好远。

@张超 罗山县人民医院

松质骨！压缩了！

这种情况！我做胫骨见过，并且是中段！不是松质骨。插进去髓腔，不好找。

第二部分 手术过程

@王永忠 株洲市中心医院 创伤骨科

塌陷的关节面骨折块到哪里去了。术中，我做了掌侧入路加背侧短入路。背侧我把骨折块都往两边翻起来了。关节面缺损，反复找，没有找到那个塌陷的骨折块。切开后，翻开骨折，表面看不到。塌陷骨块跑到近端完整骨折段的髓腔内去了。调整手术灯光后，才找到。

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这个图片是骨块在髓腔内夹出来，卡在髓内好紧的。反复勾。

关节面缺损，本来就碎，差点就误认为碎了。但我还是不放弃，也不抛弃，终于找到了。助手说已经粉碎了，要我别找了，差点放弃了。但我还是把骨折端髓腔咬掉一点，打开髓腔，终于找到塌陷的骨折块。

所以做手术，要不抛弃，不放弃。

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第三部分 讨论

@张超 罗山县人民医院

真的找不到就植骨补充。

@王永忠 株洲市中心医院 创伤骨科

关节面塌陷骨块，一直没有找到。总是有缺损。关节面还是要复位的。

@美德瑞关节中心——刘心万 

很多时候骨质疏松的还会出现压缩缺损，我每次都是优先恢复关节面，然后再看下尺桡关节，对于缺损的就植骨支撑。桡骨远端碎的特别厉害的我一般保守治疗，效果也不错。

@张超 罗山县人民医院

我也是这个观点！不强求。手术精细要把握！时间越短越好。

@王永忠 株洲市中心医院 创伤骨科

问题是那么大的关节面骨折块到哪里去了？

@美德瑞关节中心——刘心万 

有时候不必去纠结跑到哪里了，关键性的步骤到位就可以了，有时候越翻越糟糕，我就曾经差点下不了台了。如果是关键骨块那就要找到，如果不是我不会花时间去处理。追求时间不是好事，除非在非常熟练的情况，但术中过于慢和犹豫不定的也多。

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第四部分 总结

@王永忠 株洲市中心医院 创伤骨科

关节面有骨折块，就一定要找到；确实碎了，那就只能植骨复位关节面了。尽量让患者得到解剖复位，固定。减少并发症。

术中多花20分钟，半个小时，患者得到的更好。骨折的复位固定时，不能乱翻，有条不紊，就不会越搞越碎的。

我觉得能尽自己的力量让患者恢复正常解剖和力线。这就需要术中的术前准确估计和术中的耐心。一个手术，不能当做完成任务。要尽最大努力达到最好的复位固定。我见过有些医师做手术，也是麻麻稀稀，总是说追求时间，但麻醉师说没有问题，难道不能再做好点吗？最后出问题了，后悔来不及。

仔细思考，少走弯路，发现问题，总结问题，以后少走弯路。如果做手术，总是将就着做，就永远不会提高。医师既要做手术，也要做好手术，更要发现问题，更多的是总结问题。

第五部分 老虎讲骨

@虎群盛-老虎讲骨

通过本病例及其讨论，我们可以得到以下经验和启示：

1.我们首先需要注意的是术前读片，细心察看每一张断层片，了解骨折块情况，知道关节面骨块有可能会嵌入髓腔，做好骨折复位的准备，也要做好取骨植骨的准备。

2.关节面骨折必须解剖复位，这是原则。当桡骨远端关节面骨折块过于粉碎时，可以采用取骨植骨的方法或者外固定等方法进行处理。

3.手术时间的长短与手术疗效有一定关系，但是为了取得良好的复位，不留遗憾下台，适当的耐心手术是允许的。

4.主刀医生需要有不抛弃、不放弃的信念，坚持原则不动摇。

5.推荐阅读：AAOS指南1：每个骨科医生都会遇到的桡骨远端骨折