华人在美国做病理住院医半年小结 - 完整篇
2016年我们的推文“医生以外的其他职业选择”中第一条即“到美国做医生”，后台接到了很多医生朋友的咨询，为此，我们特意邀请在美国执业医师申请方面富有经验的朋友给国内的朋友介绍他们的体会。
近年来，已经有越来越多的中国医学生和医生考取了美国执业医师资格，并match上住院医，他们有哪些不同的经历？感谢Jimmy Zhang的好文，感谢“医网情深”的整理，让我们多了一份真切的体验？
病理住院医半年小结 之一
幸运进入一个住院医乐园
当初报名的时候，没想到这里会给我面试；后来rank的时候，也没想到能会match到这里。有一次跟今年候选人一起吃饭的时候，住院总说：Most of our residents are from mid/south, occasionally we have one or two from other places. 我接着他的话说，Yea, occasionally we have one from across the pacific ocean，like me. 不过，还记得第一天见面会的时候，PD是这样介绍我的：Dr. Zhang from Johns Hopkins，搞得我无地自容啊。半年过来，感觉对这个program非常满意，这里住院医出来，无论选择去academic还是private practice都会比较满意。总结起来就是：工作张弛有度，教学全面扎实，同学关系融洽，科研可有可无，我在后面会展开说说这几个方面。
扑面而来的冲击
从分子生物学研究到病理住院医，入门第一个月，冲击还是很大的。主要难点当然是外科病理：
1、Dictation：所有的 grossing 和 micro diagnosis 都是电话dictation。虽然step1考了99，Kaplan和Goljan也听了几遍，到自己描述大体和显微病理的时候，这英语单词总是找不到合适的。头两个星期，描述颜色、形状和质地的单词，我都花了不少时间去琢磨，这一点跟AMG显然是没法比了。
2、Grossing：以前学病理，基本上只关注显微病理。我们这里 grossing 全部由住院医包办，标本种类繁多，疾病极其复杂，第一个月的 grossing是我最心虚的任务。还好，三年级的前辈送了一本非常实用的 grossing manual，网上也找到了一个CMG前辈编的template（网址：http://www.urmc.rochester.edu/path/zqu/Emanual/EManual.html?Home），而且attending 基本上随叫随到，所以总算把两个月熬过来，而没有出任何岔子。记得第一个胎盘grossing 我用了一个多小时，两个月轮转结束的时候，切一个大致正常的胎盘只用到10分钟了。
3、冰冻切片：我们的所有冰冻切片操作也都是住院医承包的，最多的时候一天可以达到50个以上。我以前从来没摸过冰冻切片机器，第一天三年级的前辈带我做了两个，后面就全部自己动手了。不过我还算手巧，这个基本上难不倒我。标本量多的时候，一次就来15个 margin，那也就只好呼叫其他同学来帮忙了，这时候，冰冻切片室里面真是像进行一场战斗，蔚为壮观。虽然忙得晕头转向，当我抄起电话给手术室的医生报告结果的时候，感觉一切辛劳都是美好的。
Easy life style
跟内外妇儿的PGY-1比起来，我们的工作量就不值一提了。我们AP/CP 的轮转基本上是换着来，AP两个月以后，就进CP休息两个月，所以，没有任何压力和疲劳的感觉。上班时间来说，每天早上8点准时开始 morning conference，星期一是CP call conference，讨论一周CP值班碰到的所有疑难问题，同时要求CP轮转的住院医轮流presentation、星期三是 Stenberg didactic conference; 2、4是CP conference，5是unknown slides，每周一下午住院医自己组织 interesting case conference，把自己碰到的疑难和有教学意义的病理拿出来大家共享。正规要求工作时间就是上午9点到下午5点。如果不在外科病理轮转，大多数时候，五点一到，大家都招呼go home, go home，一帮人一起就收拾东西上停车场了。外科病理自然是最忙的轮转了，加班是免不了的，我后面还要具体写写。
我们这里住院医值班需要处理的问题比较多，下班以后所有的疑难问题都是先到住院医这里，不过，因为住院医人数多，call schedule并不很频繁。每年三个AP call，三个 CP call，一个call是一个星期，住在家里听pager，CP call 基本上是不用上医院的，AP call 晚上主要是移植器官的冰冻切片，接电话的时间不多。从第二年开始AP/CP call可以合并到一起，每年就只有三个星期的 on call 了。看看那些attending，早上八点半来，下午五点都下班了，最近我们正在调试一个远程读片的机器，以后冰冻切片，attending 就在家里读片了，就这工作和生活方式，感觉病理真是一个非常不错的专业。
病理住院医半年小结 之二
写这个帖子的目的，主要是给一些正在考虑或者已经申请病理而还没有进来的朋友介绍一点第一年病理住院医的情况，以便在入门以前有更好的准备。写到这里就难免要介绍一下AP/CP的大致内容了。简单地说，AP相当于国内的病理科，CP相当于国内的检验科。下面是AP/CP轮转的大致内容：
AP（Anatomic Pathology）的基本内容就是处理大体标本（grossing），取材做切片，显微病理读片（read out）和发报告（sign out），我们这里轮转包括：
外科病理
尸检、法医病理
细胞病理
皮肤病理
神经病理
有些地方有比较专业的fellowship比如GI, RENAL，可能都要分开轮转。
外科病理是病理大夫的看家本事，要学的东西非常非常多。不管是哪个地方，外科病理轮转的时候，任务都极为繁重。我前面说的“同学关系融洽”在这里就显得特别重要了。冰冻切片的情况我已经介绍过了，没有同学帮忙，一下子来15个标本，你就是神仙也不可能完成任务。一般来说，grossing的时候，住院医基本上都不可能在正常下班时间（5pm）以前完成任务，就我们这里来说，如果你一个人单干，晚上十点前能离开的机会也不会太多。我自己做grossing的时候，从来都没有机会吃中午饭。但是我们这里有一个规矩，histology那边要求晚上七点以前外科取材必须上机处理，所以要求住院医必须在七点以前grossing当天的所有标本。一般来说，中午12点左右，同一个年级的同学，或者高年级的前辈，都会到grossing room来看看有多少标本，大概几点能做完，如果估计到七点前肯定做不完，那么大家就会主动来帮忙。因为疑难标本都是学习的好机会，我们帮忙的同学都很自觉，只做简单的、重复性的工作，比如胆囊、阑尾、胎盘什么的；有学习意义的标本，都留给轮到 grossing 的住院医自己完成。这种同学之间的相互协调和帮助，如果平时关系不融洽，是很难坚持下去的。
因为大规模的机械化，CP（Clinical Pathology）绝大部分工作都是tech在完成，而且attending也并不一定要求有MD学位（我们这里，除了血液病理和血库的attending是MD，其他都是PhD），所以，不同的 program 对住院医的CP 轮转要求就很不一样，比较差的地方，基本上就是全靠自己看书了。我们CP住院医也不参与具体实验操作，不过有几天bench work让tech带着做一些常规实验，了解实验室基本流程；另外主要任务就是实验结果的consult，所有问题都先到住院医这里来，实际上大多数情况下我们都一窍不通，就是请示attending，然后给病房打电话解决问题，不过这样轮转下来，平时工作碰到的问题，基本上就都心里有数了。CP轮转主要包括下面几个内容：
血液病理
血库（输血医学）
微生物检验
临床血液检验
临床生化检验（常规生化，电泳，药理毒理等等）
免疫学
细胞遗传和分子病理
Lab management
因为雇PhD的薪水明显低于MD，我觉得CP的发展趋势可能会越来越多的PhD进来，所以我个人认为，除非你准备走academic pathology，做相关专业的 physician scientist，否则尽量不要选CP only，多一年的时间，多拿一个专业证书，而且CP轮转比较轻松，可以作为一种轮休，强化AP内容的学习。反过来说，如果铁了心做 academic，那么选CP only 是非常合适的，因为你只要三年就可以完成住院医，这三年也非常轻松，然后做两年的fellow，五年出来就可以在大学里面做faculty了，比内科的 physician scientist program，不知道轻松多少，还省一到两年时间，毕业出来做faculty，工资不比内科做科研的faculty低，而且临床任务也很轻松。另外，CP 住院医肯定是没有尸检任务的。
病理住院医半年小结 之三
外科病理轮转
我们这里外科病理的轮转是比较有特色的。外科病理每次只容纳四个住院医，轮转周期二到三个月。四个住院医分四天不同任务轮流工作，也就是每四天一轮：第一天是冰冻切片；第二天外科标本取材（grossing）；第三天读片；第四天跟上级医生一起发报告。
我们这个轮转的设计有两个大优点：
第一、冰冻切片和外科取材的手术标本，到第三天读片的时候全部都到了我自己手里，也就是说，无论是第一天冰冻的标本还是第二天固定以后取材的标本，最后显微诊断读片都是我，第四天最后发报告也是这些标本，这样就保证了我可以从头到尾跟踪外科标本从新鲜取材到最后诊断。
第二、我们住院医专门有一天的时间读片（或者叫做preview）。读片这天所有诊断完全是靠我自己（当然，有疑难的，高年级同学总是会热心帮助），我们不仅要下明确的诊断，还要按照最后报告的格式，给出完整的报告，给秘书输入。等第四天上级医生发报告的时候，我们就知道自己的诊断是否正确，描述是否完整，有哪些表述不准确，不完善；上级医生修改报告以后，电脑签单就算正式发出去了。这样的学习过程，收获是相当的大。
外科病理四天的轮转，最忙的当然是取材，站一天下来，腰酸背痛，那是体力活；不过，第三天的读片也不轻松，那是脑力活，这时候才知道“书到用时方恨少”是什么意思了。像我这样从来没干过病理的，基本上就是靠翻书上的图片来猜诊断了。两个月下来，接触的病种还真不少，而且有四分之一左右是 Robbins 上没有提到，或者简单提了几句的病。每次轮到我读片那天，我基本上是晚上十点以前肯定下不了班。
当然，我们这个轮转也有缺点，就是我只能看到自己接手的标本，虽然我们科每年外科标本量超过二万，但按照轮转时间算下来，自己接手的标本量就不多了。为了弥补这个缺陷，我们住院医自己组织每周一次的 “interesting case conference”，实际上就是把我们自己接手的标本中，自己认为比较少见，比较有意义的病例，做一些新的教学切片（recut），然后拿出来给大家简单讲讲诊断过程和经验教训，最后给每个参加的人发一个切片自己保存。我认为这也是我们科最有意义的活动之一了，不仅扩大了我们接触病种的范围，更多的情况下，住院医拿出来的这些片子，都是自己诊断错了，给上级医生改过来的病例，通过这些经验教训，看书的时候就更有的放矢了。这半年，我已经存了有两大合的片子了，每次看书看到一个病的时候，如果有相关的片子，我都会拿出来看看，结合理论，效果确实不同。
前几天赵云同学提到病理面试的时候不知道该了解一些什么，其实我面试的时候也是一样的。我希望写出来这些半年总结，能给以后面试的同学一些启示。赵云同学提到的一个是外科标本量，另外一个就是preview的时间，我现在才真正体会到，外科病理轮转的时候，这两个的确是关键的关键，而医院年外科标本量多少实际上还不是最重要的，最关键的是，你自己真正能看到多少。
CMG的弱点与优势
CMG的最大弱点，当然是语言。我们也确实有很多CMG口语很好，不仅日常交流没有问题，而且专业讲座也都做得很好，我自己就曾经碰到几个老美跟我说是他见过的口语最好的中国人。但是，在临床工作中交流，要把刚刚复习过的专业英语变成自己脱口而出的口语，还是有一个锻炼和适应过程的。所以，我个人认为，Kaplan 和 Goljan 的录音录像，无论如何是要好好听上几遍的，有些单词，你看到了认识，放下就陌生了，多听几遍，不用看见你也能认识它，这样用起来就比较顺手了。当然，大多数CMG都长期在实验室工作，说话机会不多，如果知道自己口语比较差，那口语一定是应该重点突破的任务了。
CMG有没有突出的强项？当然有。我们长期奋战在生物医学科研第一线，积累了丰富的科研经验，这就是我们的优势。做第一年住院医的时候体现在哪里？体现在学术报告。美国医学院的毕业后教育（GME）对住院医参加学术报告时间都有具体要求，我们基本上两个月就轮到一次全科的报告。对于CMG来讲，虽然报告的时候口音会有些问题，但这些报告很容易做到有一定的深度，让听众刮目相看。我们对疾病的分子机制相当熟悉，即使不熟悉，看文献也是易如反掌，这恰恰是美国学生的弱点。我个人体会，学术报告的时候，虽然我口语还是没有美国人那么流畅，那么标准，但是，我能把每个问题都讲得头头是道，入木三分，还是很容易征服听众的。因为学术报告都是全科室的（当然不是所有人都会来参加了），这时候好好表现一下，给大多数上级医生一个良好的印象还是非常重要的。我半年之内做了四个报告，其中一次是有面试候选人来听报告的，每次都得到很高的评价，除了自己准备充分以外，我认为这些年的科研训练也是成功的关键因素。
对于有兴趣往学术方向发展的CMG，科研优势更是显而易见了，我现在还没想好是不是要去找这个麻烦，所以就不再罗嗦了。
感谢：
美国病理会诊中心：
http://ampathology.com
美中医学教育网/网络老刀会：
http://physicians.cmgforum.net
http://dok.cmgforum.net
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