再填补珠江西岸心脏手术空白，珠海专家成功完成Commando手术

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双瓣环扩大在心脏外科双瓣置换术中是一项具有挑战性的技术，而对于各种原因引起双瓣膜病变合并小瓣环的患者，为避免人工瓣膜-患者不匹配（prosthesis-patient mismatch，PPM），双瓣环扩大手术势在必行。近日，珠海市人民医院医疗集团心外科李明主任手术团队应用“Commando”技术成功为一位62岁的女性小瓣环患者进行了双瓣置换手术，专家将有着复杂病情的心脏进行“翻修”并“精装”，一次性解决所有问题，该手术为珠江口西岸区域首例。

▲手术中

胸痛胸闷入院，发现病情复杂

患者因持续2周的胸痛、胸闷不适入院，遂于2024年5月至珠海市人民医院就诊，入院心脏彩超提示：二尖瓣中度狭窄并中度反流、主动脉瓣中度狭窄并中度反流、以及三尖瓣轻度反流等情况。该患者身高168cm，体重53kg，体表面积1.63m2，双瓣膜病变合并小尺寸瓣环，病情复杂，本次入院拟行心外手术治疗。
术前检查显示患者：1、二尖瓣增厚、钙化，回声增强，以瓣尖明显，瓣叶交界处粘连，瓣下腱索增粗，开放受限，2D法估测瓣口面积约1.38cm2，多普勒：二尖瓣前向血流速度增快Vmax：2.38m/s，最大压差：22mmHg，平均压差：11mmHg，PHT法估测二尖瓣瓣口面积约1.10cm2，反流面积：4.7cm2。
2、主动脉瓣为三叶瓣，瓣叶增厚、钙化，主动脉瓣前向血流速度增快Vmax：3.16m/s，最大压差：39mmHg，平均压差：24mmHg，可见反流，反流面积：4.1cm2。测量瓣环内径为17mm。超声提示：风湿性心脏病，二尖瓣中度狭窄并中度反流，主动脉瓣中度狭窄并中度反流。即报告为：主动脉及冠状动脉硬化，心影增大，主动脉瓣及二尖瓣钙化。

“翻修”心脏 用“精装”，一次性解决所有问题

患者因年龄大，表达不想长期服用华法林抗凝的意愿。李明主任详细地向患者解释了病情，不仅仅是机械瓣抗凝和生物瓣不抗凝选择的问题,特殊处在于两个瓣环比正常人的要小很多，如果只是简单的把瓣膜换掉，血液流动仍然可能受限，恐怕难以达到预期效果，未来可能会再次面临换瓣手术的可能。所以为降低短期内再次手术的可能，本次手术不仅要更换瓣膜，还要扩大主动脉瓣环和流出道，同期扩大二尖瓣瓣环，一次性解决所有问题。目前在心脏血管外科领域，常用的扩大双瓣环并置换瓣膜的方法是Commando手术。
“这就像是将两个不同房间共用的承重墙上的两扇小门彻底拆除，然后敲掉部分承重墙，再安装一个全新的大门框和两扇大门。”李明主任解释说。
虽然这种方法能使患者最大受益，但技术复杂，对医生要求高。经详细沟通后，家属表示信任医院，同意手术方案。
术中探查发现，该患者主动脉瓣三叶式，瓣叶增厚钙化予切除，取爱德华 17mm测瓣器，无法通过主动脉瓣环。而后探查二尖瓣，见二尖瓣增厚钙化，瓣下结构部分挛缩，予剪除瓣叶，保留部分瓣下结构，取爱德华25mm测瓣器，无法通过二尖瓣瓣环。鉴于该患者主动脉瓣及二尖瓣瓣环均较小，为避免术后PPM（结合患者体表面积及瓣膜有效开口面积判断），遂决定予双瓣环扩大。于无冠瓣中点切开主动脉瓣环、左心房顶部、二尖瓣前瓣环，显露二尖瓣，用30mm百优达人工血管片及自体心包加宽帷幕，扩大双瓣环，二尖瓣位植入25mm佰仁思牛心包瓣，自体心包同时修复房间隔，左房顶。复测主动脉瓣环能通过23号测瓣器，植入23mm佰仁思牛心包瓣，剩余的补片修复主动脉切口。术后，患者安返监护室。

近日，患者复查超声提示主动脉瓣位生物瓣、二尖瓣位生物瓣置换术后，生物瓣功能未见明显异常，显示恢复良好，办理出院。

Commando手术：心脏外科领域中最复杂、最具挑战性的手术之一
Commando手术最早由多伦多总医院的David TE医生应用于治疗感染性心内膜炎。该手术的过程通过切开整个主动脉根部以及左房顶，二尖瓣瓣环，扩大两个瓣环后进行双瓣置换。

Commando手术是心脏外科领域中最复杂、最具挑战性的手术之一，通常用于治疗严重心脏瓣膜病变和感染性心内膜炎等疾病。难点在于需用人工补片重建主动脉根部、主动脉瓣环、主动脉幕帘以及左房顶、二尖瓣瓣环，术中需要仔细缝合，预防难以控制的出血。由于该手术如果出现主动脉根部出血，对于患者以及外科医生而言都是灾难性的。因此，Commando手术对于缝合技术要求极高，并且需要外科医生具备优秀的三维空间感和对瓣膜尺寸精确的判断。在心脏大血管外科业界被喻为“突击队手术”，形容实施手术的医生们就像训练有素、实力极强的特战队员在危险地区执行高难度任务那样为病人治疗。
因此，Commando手术在心外科是最高难度的瓣膜手术之一，国内只有少数几家医院能够开展类似手术，国内完成总例数有限。
Commando手术有什么独特的优势？
Commando手术适应症包括：1、感染性心内膜炎累及主动脉瓣二尖瓣幕帘；2、双瓣环狭小的瓣膜病；3、双瓣膜置换术后再次手术等。
Commando手术能够最大限度扩大患者的二尖瓣环与主动脉瓣环，在我们已知所有的外科技术中，只有Commando手术能达到这一效果。瓣环扩大后，我们将能给患者置换一枚更大的人工瓣膜，让患者术后获得最好的血流动力学与生活质量。2023年11月，《JTCVS Open》杂志发表的一篇题为《Contemporary Experience with the Commando Procedure for Anterior Mitral Annular Calcification》的文章,旨在评估Commando手术在处理复杂心脏瓣膜疾病中的有效性和安全性。研究包括了从2011年1月至2022年1月在克利夫兰诊所进行的129例Commando手术和1191例标准双瓣膜置换手术的患者。表明Commando手术在处理高风险病例时仍能维持较高的手术安全性。在血流动力学方面，Commando手术在改善心脏瓣膜的血流动力学方面具有潜在优势。这一结果对于患者的长期心脏功能和生活质量具有重要意义。

“任何即使是微小的改进，只要能够使患者从中获益，都有着巨大的价值。”李明主任医师表示，Commando手术的顺利开展以及患者们的顺利康复出院，标志着珠海市人民医院在该领域的手术技术上已达到国内外先进技术水平。珠海市人民医院心外科团队在深厚的实践基础上不断探索、创新。精益求精，不惧挑战，力求将手术方式的进步，真正转化为患者的直接获益。

来源/珠海市人民医院

撰文：郭子涛

 编辑：赖利明

初审：叶莹

审核：李宁