医疗中的法律与伦理

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        法律与伦理关系密切，目前的医疗活动中也存在许多需要法律和道德指引、规范和解决的问题，超出了医学的内容，因此医生们需要了解更多法律与伦理方面的知识和思维方式。法律规范着医疗领域中的诸多方面，所以医生们应该理解他们必须在其中有道德地工作的法律框架。英国国会在对如器官捐献或流产等问题立法时会考虑伦理原则，法官经常需要考虑医疗领域中的道德困境。在英国，新的伦理观点渗透进了医疗法，英国国会和法庭中态度的转变说明了人们越来越认识到了患者自主性的重要性。在现代法律中，医学家长主义已经不再是规则，现行法律要求医生们在征求患者的知情同意时，要提供充足的信息来确保患者在对风险、不良反应和其他可能的选择有适当的认识的情况下同意提供给他们的治疗。这种文化转变的核心在于有效沟通。这篇综述致力于描述英国医疗实践背景下的法律程序和推理，介绍关于基本伦理价值如何指导法律决策者们的案例，并在拓展阅读中提供了更深入的指导。

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1法律渊源

       英国的法律渊源源头众多，这反映了医疗法律发展背景的复杂性。 英国法律的主要渊源大体可以分为一般法律、案例法和人权法。

        医疗法议会立法的例子有：公共健康法案（1983）、精神健康法案（2007）、精神能力法案（2005）和人体器官移植法案（威尔士）（2013）。法律中的特定领域包含了大量的法律规范，其中有些是欧盟指令的结果，例如，健康安全法和人类组织法案（2004）创造的框架。

        如果没有议会立法或次级立法覆盖某一具体事项，可以在法庭判决中找到相关的法律规定。通过司法先例的原则地运用，这些法官制定的规则与法律具有平等的权力，具有同等的约束力和权威性，除非有与之冲突的法律更占优势。对各种有司法解释的法律进行裁定是法官的职责所在，同时，他们还要遵守相关指南。

        法官制定了大部分过失法和稀缺资源管理法以及通俗来讲的医疗法，大部分被宽泛的称为医疗法的法律，主要源于主流法律惯例，如刑法、侵权法和家庭法。

       鉴于人权法已经成为英国法律的一部分，自2000年起就有人权体系适用于医疗法律。1998年人权法案的第三章写明基本法和次级法必须尽可能和1950年《人权和基本自由欧洲公约》描述的权利相兼容。

        当局政府、法庭和NHS（英国国民健康保险制度）都必须与该公约行为一致，公约权利具有明显而强有力的伦理基础。一些与医疗法律相关的欧洲人权公约的文章，也被法律论证纳入了考虑范围，其中许多权利并不是绝对的，比如在国家安全、公共安全、国家经济、防治动乱和犯罪、健康和道德保障及其他方面的权利和自由保障中的隐私权（包括保密）的例外。

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2法律论证和法官的角色

        法规通过“司法先例”系统发展，法庭被它们早先的判决或更高级的法庭在相同或相近的相关点的判决所约束。这一原则在法庭的等级制中运行，正如司法部在下图中所列出的那样。

        在这个等级体系中法院的地位越高，其判决越具有权威性，越能约束次级法庭。一个具有约束力的先例表示后来的法院有义务去遵循它。因此，最高法院的判决约束所有在事实上与它的早先判决有相似之处的次级法院的案件。

        判决理由是一个案件最重要的部分。它包括一个案件的实质事实和基于此作出的判决。正是判决理由约束着次级法院。

         判决中的“附带意见”并不是至关重要的，并且通常对后来的案件也没多少意义，尽管它们可能有一些说服力。但有法院还是会选择遵循有说服力的附带意见先例。例如1981年法院决定批准给一个患有唐氏综合征的婴儿进行救命的手术，坦普尔曼法官说：“可能有很多被证明有严重伤害的案例，我不了解，在这样的案例中，未来毫无悬念，儿童的生命一定会充满痛苦和折磨，以至于法院可能会得出不同的结论。”这种情况在1990年真的出现了。上诉法院参考了坦普尔曼法官的这个声明，并且在很大程度上是因为被这样的理由说服了才决定禁止治疗。

        尽管确定性在法律中，尤其是在医疗语境中是重要的，但是最高法院在特定情况下可以背离一项它自身的早先作出的判决，这种情况可能会在一个早先的上议院决策已经不再符合社会态度，或早先决策制定后环境已经改变了的时候发生（2009年以前上议院执行最高法院的功能）。

        医疗法律为这个过程提供了例证。1957年，高等法院在Bolamv Friern医院管理委员会颁布了博勒姆抗辩，通过博勒姆抗辩，医生可以通过证明他的行为与被同行责任主体认为是恰当的操作相一致，来为疏忽免责。法官不能在两个相互冲突的专家意见中进行选择。

        博勒姆抗辩是一个高等法院法官的判决，所以一开始它没有被看作是非常具有权威的，在1980年上议院确认了这项判决前，它不能约束更高级的法院。1997年，这个规则被上议院进行了修改以适应社会态度的变化，现在法官们可以在互相冲突的专家意见之间进行选择，并且可以拒绝接受某一看起来缺乏逻辑的专家意见。

       这个曲折的过程展示了先例原则意味着法律很少发展地很快，但是它能适应变化着的时代和态度。

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3司法决策和法律论证

       在考虑是否应用某一司法先例的时候，法官们必须决定先前案件中的事实与当前案例中的事实是否充分相似。如果有显著的区别，法院可以依据事实决定区分这两个案件，并作出一个与先例不同的判决。这允许了一些灵活性，但是这些区别有时候是伪造的和令人困惑的。

        在这样的情况中，法官会考虑现行的法律法规和背景，制定一个政策来找到一个公正的解决方案。例如，近几年，英国政府成功地致力于以患者为中心的卫生医疗。这影响了最近许多法院的判决，为患者的自主权作出了很大的贡献。

文献来源：Vivienne Harpwood著，王继超编译.医疗中的法律与伦理[J].中国医学伦理学，2017,30（11）1443-1444.

本期图文编辑：吴一波（山东大学药学院）

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