叙事医学应用于医疗纠纷调解事例研究

导语

        叙事医学作为一门新兴学科，具有广阔前景。叙事医学的概念由美国哥伦比亚大学丽塔·卡蓉于2001年提出的，目的在于调整日益紧张的医患关系，聆听被科学话语所排斥的患者声音，将在很大程度上推动医学人文走向临床，弥合技术与人性的鸿沟[1]。  

        运用叙事医学的有关知识，对于医患沟通具有重要的意义。例如，日本医疗纠纷调解制度以叙事医学为理论基础展开。在日本医疗纠纷调解培训教材《医疗纠纷调解——纠纷管理的理论与技能》中，创立者对该制度的构想是如此阐述的：“本书中所展开的医疗纠纷调解的想法是以叙事研究为理论性、理念性前提，并根据这些观点，从其他的调解模式中脱离出来而形成的一种新的调解模式”[2]。下面将通过分析一医疗纠纷调解事例，阐述叙事医学技能对医疗纠纷解决所产生的显著影响。

叙事医学的分析方式：三要素

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1.1      关注

       任何医疗卫生工作都始于对患者的关注[3]185，同样，在医疗纠纷调解中也要求调解员给予患者以“全人”关注，懂得调解所面对的不仅仅是疾病，更是有思想、有情感的人。这是因为：其一，绝大部分医疗纠纷并不存在医疗过失。中国医院协会医院维权部副主任郑雪倩通过研究一些文献资料，提出医疗诉讼中90％以上都是因为医院告知不足或医患沟通不足[4]，而在日本，70%的医患纠纷源于患者的误解[5]。 其二，由于医学的高度专业化，人性被漠视，缓解医患关系需要还原医学应有的温度[6]。医疗技术的进步使得“患者”一词被分解为病因、病原、症状、体征等单个的词素，患者的痛苦被转化为检验单上的数值和各类影像图片。医生仅仅把患者当成是一个疾病的载体，医生成了只会看“病”的“医匠”，而不是对人类痛苦高度敏感、具有关怀理念的医生。调解正是要弥补上述医患关系中的不足。  

     所谓关注，就是要“清空自己，把自己变成工具，接收他人的意义”[3]185。在医疗纠纷中，患方由于受悲伤、不安情绪的影响，通常很难冷静下来。这时，就要求调解员要对患方的情绪进行全盘接纳，特别是在调解的初级阶段不需要评价，不需要建议。此时的调解员只是一面镜子，调解员要做的仅仅是擦亮自己，回映真相。其实，“我们在倾听”这个事实本身对患者来说就具有很大的安慰力量[7]。

1.2      再现

       关于再现的含义，丽塔·卡蓉认为：“再现行为是将感知、神经处理、相关体验等复杂过程进行组合，然后再想象性地填补、迂回、发展之所见，创造出新的东西。”[3]195-196通俗地说，就是通过各种形式叙事与患者的所见所感，包括丽塔·卡蓉在书中列举的叙事写作、平行病历和口述进行组合再现。进入20世纪50年代以后，各种慢性病成为人类健康最大的威胁。慢性病的发生和发展是多方面因素综合影响的结果，除了生物学因素外，还与人的生活习惯、行为方式、环境污染等有密切关系。对医生的要求，主要是以慢性疾病的应对为主，要求在更广阔的文化传统和社会背景中寻找病因。利用叙事医学的技能，促进医患之间的对话，了解患者背后的社会因素以及生活环境，这是疾病治疗的需要，也是缓解医患矛盾的需要。具有叙事能力的调解员能够在认真倾听患方陈述的过程中确定患方的价值观，有利于形成医患双方都满意的调解方案。

1.3     归属

      丽塔·卡蓉如下阐述在叙事医学中归属的作用[3]211：倾听同事、队友对临床工作的书写，他们也倾听我的书写，通过这种方式，能够更系统地与他们进行个人接触。所有这些在临床背景下阅读和书写的人发现，通过我们的实践，强化了医学院班级内部、医院科室团队成员之间、社区医疗中心与儿科住院医师和社区卫生人员之间的联系！虽然并没有意识到会有这样的效果，但是我们确实强化了联系。最初看起来似乎只是叙事训练带来的一个可喜副作用，但现在却成了它最重要的驱动力——我们共同的叙事行为。让我们与患者个体形成有效的照护关系，与同事形成有凝聚力的职业集体。     

      由上述论述可以看出，作为叙事医学三要素之一的归属，旨在形成医患之间的治疗同盟，培养医务工作者的团队协作精神。具体到医疗纠纷解决领域，就是要修复受损的医患关系。医疗纠纷的解决并不是医疗纠纷调解的主要目的，而是重在良好医患关系的重建。

来自医疗纠纷调解现场案例

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        笔者自2013年12月起至今兼任山西省医疗纠纷人民调解委员会（以下简称“省医调委”）副主任。该案例来自医疗纠纷调解现场，是笔者在省医调委工作之中，于2014年1月13日在省医调委调解室采集到的。大概案情如下：一新生儿，因羊水粪染、胎儿宫内窘迫行剖腹产娩出。生后无活力，行气管插管胎粪吸引，次日血游离钙0.50mmol/L，经家长同意后静脉输钙6天，后改口服钙剂治疗，血钙恢复正常。出院后发现左下肢腘窝留置针穿刺部位皮肤发青，有肿胀。后经拍片，发现两处3×4cm的钙沉积，于是来找医院要说法。出场的有调解员、新生儿的父亲、爷爷、奶奶，其中奶奶是医生。

       父亲：你是说让我们回家做热敷？

       调解员：对。

       父亲：然后呢？

       调解员：然后的话呢，再做上一段时间，比如做上半个月，看看有没有效果啦。如果它就固定了，也不会再小了，咱们再说。

        父亲：在医院还是在哪做？调解员：在医院做也行，但是呢，有个这问题，她住的是新生儿病房，新生儿肺炎很多，这你妈妈也知道，她住在那儿病房里空气也不好，对小孩也不好。

        父亲：我们也没有办法呀。这到底是谁的责任？我先不说治疗。

        调解员：我们现在在治疗中，没法定责。

        爷爷：（扯扯儿子的衣服）走走走，走吧！（突然回头，提高嗓音，对调解员厉声道）你从头到尾就是偏袒医院，首先是说我家孩子的责任，再一个就是要我们出院，出了院，这个事情谁负责？你负责，你写个保证书！

        调解员：（很激动）我让你们出院了吗？ 我让你们出院了吗？

        父亲：（走近调解员，反问道）治疗好了怎么就知道谁的责任？

        调解员：那肯定就有专家来说了。

        父亲：治疗好了，专家才来说？那就有了结果？那今天我们来干嘛？就是跟你们说一下事实，我们回家治疗去？我来干嘛来着？

       调解员：来这弄清楚是怎么回事。

        爷爷：咱们回吧，什么也别说了，这就不是在处理问题。（拍着桌子）你不为老百姓考虑一下，光为院方辩护，你光听人家说，怎么促使我们回去？回去了这事情怎么处理？

        奶奶：现在已经出了事了，我也不怕事，主要的是，想让小孩的病怎么能治好，不留后遗症，咱们怎么能好就怎么治，你说是不是？又是个女孩，肯定有损失。现在能不能迈开步，迈开腿，这也是……（相对冷静得多的奶奶也忍不住眼泪脱眶而出，哽咽失声了）你也得考虑这一点吧，你们也不能一而再再而三地说，这地方输过钙没有，哪儿输过钙没有，其他的地方呢，还输过其他的液体吗？现在腿坏了，意思是不是输钙的事？说什么以前输过钙，你说的是怀疑输过其他的液体。咱们是这么说的就是这么说的，不能今天一个说法，明天一个说法，到时候一拖再拖，发生了这个事情以后，我们已经拖了十几天了。一会儿一个主意，我们也是想看看，医院有没有更好的治疗方案或者是有什么更好的医院可以治疗，能不能协商。你们想想谁也不愿意造成这样，不论是哪个人，还有医生也好，护士也好，我也是搞医的，谁也不愿意造成这个！

        爷爷：我们都等两个多月了，还等？这可是马上就要过年了，我们全家人都耗在这，家里人都转不开。这纯粹就不是在为老百姓考虑问题吗？这跟定不定责有什么关系？（儿子和爷爷愤怒地出去了）

        奶奶：走，你们跟医院穿一条裤子，我怎么跟你说？这个事情，摊到谁家，谁也着急，要是谁家摊上，心情就不一样。我们在住院期间，如果有个好态度，说话有个好话语，比如说现在医院条件不好，我们一步一步地来什么的，听了心里平衡一些。（过了一会儿）你这不是人民调解，就是叫你回去！这心理听了不舒服呢！ ……

         调解员：说完了吧，这是在跟你们商量，我调解，就是听听他们的，听听你们的。……

      （这时，爷爷进来把奶奶拉出去了）

基于叙事医学三要素的案例分析

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3.1    关注

        在案例中，调解员一开始便建议患者回家做热敷，一再强调自己的主张，而不是虚心听取患方的诉求，更谈不上放空自己，不作指导、不带任何主观评价地敞开心扉去聆听。

       丽塔·卡蓉这样阐述医生倾听的态度和作用[3]146：她在讲述而医生在倾听，仿佛在此时此刻，对于医生来说，除了患者之外其他的事情都不重要。这样的医患关系不是靠医生展示的行医执照或患者行使患者权利而决定的——医生的凝视、书写病历时手臂的摆动以及一连串的问题表示他听到了她的叙述，这些，决定了良好的医患关系。

       对医疗纠纷调解员又何尝不是这样？可是，在此案例中，即使在后面的调解中，身为医生的奶奶已经泣不成声了，也没有见到调解员一句安慰、体贴的话语，反而导致调解员与患方相互指责，矛盾不断升级。本来，在这样陷入僵局的情况下，作为同行，有着相同的职业体验又相对冷静的奶奶是最好的突破口。

3.2      再现

        在案例中，患方提到医院“一拖再拖”“一会儿一个主意”，还有快过年了，“家里人都转不开”等，这些都是一些很好引导患方叙事的切入点，其中可能有家庭背景的原因，或者存在对医院某些方面的误解，可是却被调解员轻易地忽视了。“我们相信再现临床经验是理解的关键一步。一旦我们经历的事情得以再现，不仅仅是通过言语，而且通过文类、暗喻、时间、选词、叙事形式和结构，我们就能从各方面审视这些经历。”[3]195

        医生从专业角度出发来判断医疗结果是否符合程序或规范，即医生专业模式；而患方则主要通过自身的主观感受，或接受周围其他人的意见来看待医疗结果，即外行人士模式[8]。这两种模式之间必然存在巨大分歧，调解员的目的就是打造一个医患双方自主沟通的平台，引导双方进行叙事，从而缩小认知分歧。

        在案例中，调解员一开始便建议患者回家做热敷。这句话本不应该由调解员说出来，即使要说，也是由医方说出来才对。只有引导医方说出来，才能澄清事实。可是，在当时的现场上，医方虽然也在，但基本上不说话，几乎全部由调解员来代替医方发言。这样的单向沟通，不仅不能化解纠纷，还会因为怀疑调解员的中立性，而让调解员自身也深陷纠纷与敌对关系之中。    

        为什么说医院一拖再拖？为什么说医院一会儿一个主意？这里面有没有误解？这些都需要引导当事方通过叙事展开，予以一一确认。当患者说到快过年了，“家里成员都转不开”，就应该问问患方的家庭情况，看看患方情绪激动背后有无家庭因素的影响。    

        当一方进行陈述时，调解员从说话者的角度对说话者所说的要点进行归纳整理，使说话者在感到被认真倾听而得到尊重的同时，促使说话者发现自己陈述中的一些错误、不合常理、不能自圆其说的认知，进而引发说话者自行修正。这正是调解员的重要作用。

3.3       归属

       目前，我国的医疗纠纷调解仅仅承担着“息诉罢访”的职能。这一点从案例所呈现的不积极引导医方参与对话，而是有意让医方退居幕后，唯恐双方正面交流产生冲突等方面也可以得到验证的。

        然而，医疗纠纷的解决并不意味着医患双方沟通的终结。假如有一位患者对医生不满来找调解员投诉。调解员听完后，患者说：“你能够认真听取我的这些不满，就已经让我心情轻松了很多，谢谢你！”调解员问：“要不和医生谈谈吧？”患者说：“不必了，你能够给我这样一个倾诉的机会，我已经很满足了。”说完，患者就回去了。对于这件事，从以往应对投诉的处理经验来看，会被认为处理得很好；但是，从医疗纠纷调解的观点来看，这种做法并不可取。因为我们不知道患者对医生本人是否还有不满的情绪，可能他再也不会去那个医生那儿看病了。经过调解后，医方不仅要挽回在患者心目中的声誉，而且还要借此事件改进服务，使医患关系进一步和谐，要让患者感觉到“他仍然是我的好医生，我还会找他看病。”这才是医疗纠纷调解工作的更高目标。

叙事医学技能的缺失对医疗纠纷解决所产生的影响

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4.1    关注方面

        由于缺乏对患者的足够关注，尤其是缺少对情感诉求的接纳，常常以法律的论点来评判是非，导致调解呈现法制化倾向。

        在交流中，患方通常承载着极大的精神负担，尤其是发生医疗伤害事件后，患方很悲伤或不安，往往一下子很难接受这一突如其来的严酷现实，通常无法冷静下来，其实这是正常现象。这就要求调解员首先展现愿意倾听的态度，被倾听以后患方的情绪就能够大大地缓和；其次，调解员应该认识到医疗纠纷与其他类型的纠纷不同，医疗纠纷要求优先关注患方情绪，情绪没有平复之前，患方是难以形成接受外界“意见”的心理态势的。

        可是，在实际调解中，调解员常以法律的论点，依据辩论的输赢来决定对错，调解程序也已经审判化了。这就是所谓的“调解法制化倾向”。这一倾向还表现为调解人员的法官化、调解室的布置也与法庭布置相似等。这一倾向的“非黑即白”的攻防模式，必然进一步导致双方之间的不信任和情感对立。另一方面，调解员严格执法的办事风格也会压制当事人自治权的发挥，使得当事人不敢畅言法律以外的要求，即使是合理要求，比如寻求感情的慰藉、良好关系的修复等。

4.2       再现方面

        没有引导双方进行叙事“重构”，不利于消除双方之间的认知分歧和调解方案的选择。

       很多疾病的发生，除了生理因素以外，还与心理、社会因素有关。在医患关系中，医护人员往往把交往的注意力集中于对方作为患者的角色中，而忽视了患者的心理、信仰等其他方面的特质，而恰恰就是在很多患者的观念当中，患病的经历往往只是其人生经历的很小一部分，其内心世界的建构更多的来源于生活史的其他方面，医患双方关注点、信息面的不对称，容易导致一方的内心世界被忽视，从而导致医患之间产生矛盾。在医疗纠纷调解中，调解员通过引导双方将诊疗过程和事件进行叙事化，引导双方重新建构“事实”，即丽塔·卡蓉所言叙事“再现”，患者对外的叙事表达除了具有缓和疼痛的作用以外[3]111-114，还可以消除医患之间的误会和认知分歧。

       调解不同于法院判决，法院判决一般只能就事论事，只能针对案件本身依法形成解决纠纷的裁决，一般不考虑对纠纷不产生直接影响的隐藏在纠纷背后的深层诉求。而调解却不同，调解考虑的因素很广泛，它不仅要从表面上解决纠纷，更要注重解决当事者的深层诉求。调解员应该在不预设立场和“空杯”心态下，引导双方展开叙事“再现”，透过故事对话发掘当事者表面立场背后的真正诉求。很多时候双方的立场不可调和，而他们立场背后的潜在诉求却是可以调和的。这便是调解的价值所在。

4.3       归属方面

        长期以来，一些地方在“稳定压倒一切”的惯性思维模式下，形成了行政、司法、卫生、公安、保监、财政、医调委等部门通力协作，“横向到边、纵向到底的网络”[9]医疗纠纷调解机制。该机制的目的不是提供双方自主解决问题的平台，而是以“拦、堵”为要务，抑制医患正当的利益诉求。在这一机制下，所谓的医疗纠纷“解决”并没有注重解决当事者的深层次矛盾，包括情感方面的诉求，被破坏的医患关系并没有得到修复。

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小结

       叙事医学三要素体现在医疗纠纷调解中，就是要对医患双方进行人文关怀和修复受损的医患关系。调解员要专注于医患双方的叙事本身，带着谦卑、接纳的态度去聆听医患双方的叙事，避免受到先入为主和定势思维的影响，避免站在专家的角度做出价值判断。否则，纠纷即便解决了，也只是息事宁人，不仅不能修复受损的医患关系，调解的中立性也会因此丧失殆尽。

〔参考文献〕

［1］北京大学医学人文研究院.医学人文研究院举办首届叙事医学座谈会[EB/OL].(2011-11-10)[2017-04-05].http://www.bjmu.edu.cn/xxdt/127875.htm.

[2][日]和田仁孝，中西淑美.医疗纠纷调解:纠纷管理的理论与技能[M].晏英，译.广州:暨南大学出版社，2013:45.

[3]Rita Charon. 叙事医学：尊重疾病的故事[M]. 郭莉萍，主译.北京：北京大学医学出版社， 2015.

[4]林爱玲，刘江彬，郭石林，等.知情同意书:患者知情同意权实现的方式[J].医学与社会,2011(6):65.

[5][日]尾内康彦.医患纠纷解决术[M].刘波，译.北京：东方出版社,2014:4. 

[6]王一方，邱仁宗，陈可冀.医学与人性温度:医学走向多元关怀[J].书摘， 2009(4):30-33.

[7]唐勇.美国如何处理医患纠纷[N].环球时报，2004-12-7(24).

[8]晏英.叙事医学在日本医疗纠纷调解中的应用及启示[J].医学与哲学（人文社会医学版），2014，35(7A):67-71.

[9]南平市创新医患纠纷第三方调解机制[EB/OL].(2015-07-24)[2017-04-06].http://leaders.people.com.cn/n/2015/0724/c395832-27357112.html.

文

献

来

源

晏英. 叙事医学应用于医疗纠纷调解事例研究[J]. 中国医学伦理学,2017,30(09):1080-1084.

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本期图文编辑：张云龙（哈尔滨医科大学）