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传染病为何多“新发”于城市？
城市化和世界城市网络，在传染病的发生、传播和应对过程中极端重要。
根据联合国统计数据，2008年人类历史上第一次实现多数人口居住于城市。预计到2050年，城市人口将占全部人口的70%以上。
城市人口大量增加而基础设施供应不足，必然使得居住在贫民窟中的人口大量增加。联合国人居署估计，当前生活在贫民窟的人口大约9亿，相比2000年的7.6亿和1990年的6.5亿有明显增加。
伴随城市化和贫民窟增多，人类和大自然的接触更为深层，传染性疾病之爆发频现，种类激增。过去33年，统计发现爆发疫情多达12102次，疾病种类达215种。
这些传染病已成人类死亡的第二大肇因。美国卫生和人类服务中心预测，传染病造成的死亡人数是总体死亡人数的1/4，其中对于年龄小于5岁的幼儿，致死率已达到2/3。
01
城市的公共卫生革命
城市史，某种意义上是与寄生物一起生活，并不断试图排除这种寄生物的历史。19世纪如果你患上霍乱，那么48小时之内就有1/2的死亡可能。
19世纪30年代，欧洲面临经济萧条、政治反叛，如果各种疾病再爆发，那么衰弱、贫穷的工人阶级将最终成为革命力量。由此，政府对公共卫生特别紧张。
实际上自1830年以后的40年内，当时伦敦的确爆发了4次霍乱，尽管在当时也不是不可挽救的疾病，却导致相当可观的人口死亡，使得城市管理者彻底认识到改善公共卫生的必要性和重要性。
维多利亚时期的人们，对霍乱成因有着自己的独特解释。他们认为，当腐烂物质，譬如厨余、马粪、工业废弃物散发出恶臭并在空中飘荡而被人吸入时，霍乱便发生。
然而，真正的罪魁祸首是饮用水中的霍乱弧菌，但“臭气引发霍乱”的假说，在推进城市基建和城市清洁方面，发挥过重要作用。
正是霍乱“倒逼”约翰·斯诺（John Snow）医生进行细致缜密的调查，最终催生了一大批现代公共卫生机构，涵盖公共卫生、环境卫生、下水道、清洁水等等。霍乱更迫使城市摒弃了健康只是个体事务的旧的思维方式，而承认人们生活和居住在一起的公共责任。
2007年，受访的医学家在某医学杂志调研中一致认为，公共卫生革命是1840年以来最重要的医学里程碑。正因为有了关于公共卫生的系统知识，一些移民城市譬如旧金山和温哥华，最终得以建立。
然而城市和传染病，并不是清晰的单向关系。
首先，传染病最重要的特性是扩散、迁移和流动，而城市作为各种物质的汇聚点，为扩散、迁移和流动提供了绝佳场所。
以前从欧洲去美国需要6~7周，那时如果感染某种疾病，极有可能途中去世。如今，病毒完全可能在宿主无意识的潜伏期，来到世界的另一端，不管控制多么严格都可能跨境，而一旦到达某个城市，就具备了急剧扩散的某项条件。
其次，城市本身的高密度，也是病毒传播的绝佳机会。
2010年1月，在猪流感爆发高峰期，斯坦福大学研究人员使用无线传感器，实验性跟踪监测一所高中的788名教师和工作人员的接触动态，旨在研究人们相互接触多少次，疾病才能通过咳嗽、流鼻涕等行为进行传播。研究人员惊讶地发现，在一天时间内，全部人员有着762868次相遇，大大超过传播疾病的条件。
病毒还通过人类接触的其他事物进行传播。研究人员检测了钞票和信用卡，发现26%的钞票和47%的信用卡上面带有高水平的细菌，包括大肠杆菌。对手机的分析也显示，1/6的手机上带有粪便细菌。
再次，城市的某些特殊地点特别容易滋生病菌，譬如公共厕所、空调系统。尽管现代厕所更清洁和易于管理，表面崭新，但仍不可避免地存在阴暗处和裂缝。当人们忘记冲刷厕所的时候，一种含有粪便的雾会散播到两米之外。这意味着，你将不得不呼吸含有大肠杆菌和其他病菌的气体。
空调系统也可能含有致命病菌。1976年，费城召开美国退伍军人会议，结果导致182名退伍军人生病，29人死亡。研究人员从宾馆空调系统里，发现一种具有致命感染性的肺炎病菌，现在被称为退伍军人疾病。
2004年法国的一项研究发现，那些在空调房工作的人，生病时间是普通人的2倍多。
当然，城市生活也并非是坏的，一些被认为有着危害性的元素，其实也在帮助我们重新构建免疫力——譬如公共交通。伦敦卫生和热带疾病学院调查发现，使用公共交通通勤的人，其实比使用其他模式通勤的人更少受感染。
当城市在历史上经常充满污秽、过度拥挤、病毒满地时，它们也是你能够找到医生、医院、卫生设施的地方。尽管传染病在城市更容易传播，但也有更好的物质条件和政策措施进行应对。
02
新发传染病的源头
世界人口的增加和快速城市化已是基本事实。未来70~80年间，全球城市人口将逐步从37亿上升到93亿。
未来城市化主要发生于发展中国家，而发展中国家又缺乏相应的环境基础卫生设施，由此经常成为“新发”（Emerging）传染病的主要源头。
“新发”传染病大体可分四类：人畜共通性（野生动物），譬如SARS；人畜共同性（非野生动物），譬如来自家禽的禽流感；抗药性，譬如已发现的具有抗药性的大肠杆菌；新媒介传播，譬如新型流感。
这四类“新发类型”中最严重的，当属抗药性的传染病。英国主要医疗官员声称，如果不能有效对待抗生素的耐药性，那么英国卫生体系将倒退200年。显然，抗生素的耐药性已成为全球滴答作响的定时炸弹。
发展中国家的城市化，驱动了新发传染病的产生、演变，目前途径大概有三种：其一，城市化改变自然景观，譬如森林面积减少、高级植物和动物的组成异化、微生物环境变化。这种城市化，一方面迫使人类与携带病毒的动物栖息地产生交集，另一方面也使病毒的适应性增强，产生变异，导致传染病新发。
其二，城市化还改变社会互动模式，使得发展中国家的城市区域，成为各种传染病爆发的中心。以前城乡分割，城市疾病很少向乡村传播，而乡村也维持着自身的生态平衡；随着人口在城乡间的流动加快，微生物和病毒突破这种界限，使得农村感染遥远地区的病毒。
其三，技术的时空压缩效应，改变了病毒向人类传递的路径。城市尤其特大城市更容易成为疾病传播中心，而全球传染病防控形势，也和城市在世界城市网络中的地位密切相关。
为何埃博拉没有向全球扩散？就因为附近的西非城市并没有融合进世界城市网络，成为世界重要的节点城市，而SARS向全球扩散就和香港的国际金融中心地位有关。
那么，如何应对发展中国家城市化所带来的传染病新发问题？人口密度是至关重要的变量。一般说来，人口密度上升，疾病传播速率会加快。
考虑到全球化已不可能阻止抗药性病菌跨界，这种局面必须确保安全底线。由此，监测系统就至关重要。遗憾的是，发展中国家缺乏足够的资源负担日常卫生成本，更不用说对新疾病的监测、响应和有效应对了。
传染病治理绝非仅仅是医疗问题，还存在一系列其他的经济社会难题。譬如，城市无序扩张使医疗可获得性更难；日益贫困的城市人群显露出营养不良的迹象，而肥胖也盛行，对病菌的脆弱性和敏感性上升；贫民窟蔓延，更成为病毒滋生的温床。
尽管如此，目前传染病病毒的“新发”仍是可管理的，无法治愈的极具抗药性的病毒尚处于可控范围。实际上，人类永远无法阻止传染病的“新发”，但作为规避“新发”的有效手段，可中止无序城市化和对野生动物栖息地的蚕食，并通过规划、预测和其他措施，限制传染病的诸多负面后果。譬如，确保发病率、死亡率的稳定，进而阻止其全面扩散。
03
应对危机靠简单的卫生习惯？
发展中国家的迅速城市化，增加了新发传染病，而世界城市的资金、技术、信息网络，也影响着传染病的扩散和防控形势。那么一旦传染病爆发之后，城市又可采取哪些措施呢？
传染病应对，可分为连续的四个阶段：预防、准备、反应、恢复。
“预防”就是在推进城市化时，要加入公共卫生管理体系的组织架构，制定好各类预案。预案应当充分调研现状，仔细分析城市对外联系的主要通道和途径，尤其是与传染病爆发地区的可能联系和接触范围。
评估内容应包括是否建立有效灵敏的传染病监控预警系统，紧急药品和货物的运输通道是否得到有效构建，政府是否制定了有关隔离、疏散和配送体系的规划草案，等等。
“准备”是假设城市已经爆发大规模的传染病危机，需要构建一个城市应急管理体系，做到遏制扩散。比如，要确保农产品的渠道畅通和不受污染；尽可能做到救治点空间上的合理均衡，将信息快速有效地传递给公众，避免恐慌；将应被隔离的患者送到医疗机构，在传染病爆发的集中区域要尽快疏散人群。
“反应”就是准确根据传染病爆发的具体情况进行应对。这一过程中，指挥中心可面对多个目标进行综合协调避免混乱，“专家分析”可尽快实现“早发现、早隔离、早治疗”，且制定出有效的应对方案，而“公众参与”则有助于贡献智慧，避免无故恐慌。
“恢复”就是传染病危机平息之后，城市应逐步恢复经济、社会和文化活动。其实，预防、准备、反应、恢复都是程式，不同城市的情况、条件都不同，总体来说推进公共卫生革命仍是发展中国家必须尽快开展的任务。
令人惊讶的是，个体卫生在应对传染病过程中有着重要作用。譬如，当人们咳嗽或打喷嚏时，相对分离就很重要，而这种相对分离，又和病菌携带者的礼仪有关。人们咳嗽、流鼻涕、打喷嚏时的行为，可根据疾病预防与控制中心的规则进行分类。
研究人员在曼彻斯特调研时发现，只有0.7%的人有着很好的呼吸礼仪，即朝着上臂内部进行咳嗽；2.6%的人有着勉强能接受的礼仪；而96.8%的人有着很差的呼吸礼仪，所有人都未达到优秀。最常见的是，人们直接将喷嚏打到空气中，使病毒流传很远。
研究人员还发现，经常洗手也异常有效。英国的一项调查发现，99%的人都声称自己在用过厕所之后洗手，然而记录仪却显示，只有64%的女人和32%的男人洗手。2012年，研究人员调查发现，26%的被调查人员的手上发现粪便细菌，11%的手和抽水马桶一样“脏”。显然，频繁的洗手异常重要。
作者 | 汤伟
编辑 | 谢奕秋 xyq@nfcmag.com
排版 | 邓书婷，龙明佳
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