儿童肾结石：原因，预防和医疗管理
肾结石曾经被定义为一种成人疾病，但近年来它在儿童中越来越常见，发病率和医疗成本不断上升。
流行病学演变
儿童肾结石的发病率较低（1~2.7%），但值得注意的是在过去20年中，发病率增长了近5倍。有报道称，在过去的十年中，肾结石患儿增加了四倍，其中尿石病的发病率提高了7倍。在过去的25年中，儿童肾结石的发病率每年稳步上升6%~10％，如今每10万儿童青少年中就有50人患有肾结石。
一般认为，与成人类似，男孩比女孩更容易罹患肾结石（10% vs 4%）。但在过去几年中，这种差异越来越小，越来越多的女孩患有肾结石病。目前，肾结石发病平均年龄为4男孩.4岁，女孩7.3岁。
冲击波碎石术，逆行输尿管结石术和逆行肾内手术，经皮肾镜取石术和内镜联合肾内手术等技术被认为是安全，有效和微创的。手术一方面完成石头清除以防止结石复发；另一方面要最大程度的保证肾功能的完好。
病因的变化
在较发达的国家，肾结石的主要病因已经由过去的感染原因（60%）逐渐转变为代谢原因（50%）。由于过去的尿路畸形手术技术不成熟，容易造成尿液淤积导致感染而发病。随着医学技术的发展，发达国家已经能够较好的控制感染导致肾结石的风险。
10岁以下的儿童更容易患出现代谢紊乱，包括钙、草酸盐和磷酸钙过饱和升高。而10岁以上的儿童更容易出现低尿量。
儿童肾结石的成分与成人相似：75-80％草酸钙，5-10％磷酸钙，10-20％磷酸铵镁，5％纯尿酸。儿童的结石的主要成分是钙，无论是自发排出的结石还是手术取出的结石，都应该做成分分析。
环境和地理因素
在许多发展中国家，由于炎热干燥的气候导致、脱水、发热性疾病、慢性腹泻以及贫困和营养不良导致的饮食缺乏是导致肾结石的主要原因。还有一些比较特殊的情况：在泰国东北部，肾结石的高患病率与肾小管性酸中毒的高发病率有关。在印度北部、美国佛罗里达州和乌克兰，没有食草酸杆菌。这是一种共生的草酸盐降解菌，能够刺激草酸盐通过肠道上皮细胞运输并促进其释放到胃肠道腔内，可引起吸收性高草酸尿症。缺乏这种菌导致患上草酸钙结石的风险增加。
遗传因素
在30-80％的病例中可能报告有结石病家族史。某些地区存在近亲结婚的现象，造成了明显的肾结石家族史。肾结石的遗传原因是罕见肾小管异常或早期肾石生产代谢障碍。如果一岁前不能得到充分的诊断和治疗，易进展为慢性肾病。另外，14个单基因突变可以导致15%的肾结石/肾钙质沉着症，这些基因未探明前，其导致的疾病曾被认为是特发性的。
膳食因素
液体消耗不足，尿量低导致尿液相对过饱和度增加，促进草酸钙和尿酸的成核，生长和聚集。盐摄入过多会触发钠和钙之间的竞争机制，导致肾单位被动吸收。钙摄入过少导致骨化三醇水平升高，促进尿钙排泄。过量的动物蛋白摄入或生酮饮食增加来自蛋白质代谢的酸负荷，引起高钙尿症和尿酸尿症，而摄入嘌呤增加尿酸可能是小儿肾结石病的致病因素。
其他风险因素
糖尿病或肥胖等儿童某些合并症的增加被认为可能是导致儿童肾结石发生的因素，该类人群尿液中尿酸水平升高。
降低风险的策略
有必要为终生复发的重大风险提供一个体系框架，以便在个体基础上对适当的代谢进行评估，并对儿童肾结石的治疗和预防进行评估。早期识别对于危险因素和其他异常的治疗至关重要的，可降低肾结石、慢性肾病和其他疾病风险。风险降低策略的实施，包括饮食调整和靶向药物治疗，将显着影响终身结石复发和保持肾功能。
病史和体格检查
病史应集中在液体摄入量，饮食（包括钠和蛋白质摄入量），药物和补充剂（维生素D，维生素C，钙，利尿剂，类固醇和癫痫药物），尿石症的阳性家族史，体格检查和是否存在可导致肾结石的特定疾病（包括尿路梗阻，膀胱输尿管反流，炎性肠病，囊性纤维化等）。
还有人提出，上皮功能障碍和炎症者易患肾结石。哮喘是与上皮功能障碍和炎症有关的慢性病，哮喘患儿的肾结石患病率比普通儿科患者高4倍。同样，肾结石患儿的哮喘患病率也高出四倍。由于儿童患上长期后遗症的风险增加，因此迫切需要加强对全身性炎症疾病机制和改善治疗目标的研究。
代谢检查
90％的结石症的儿童都有基础代谢障碍，复发风险为50%，没有任何可识别的危险因素的患儿复发风险小于10。 因此，应进行广泛的代谢评估，包括血清研究和24小时尿液收集。
低尿量，磷酸钙和草酸钙的过饱和度升高，高钙尿症是24小时尿液分析时最常见的异常情况。高钙尿症，高草酸尿症和低枸橼酸尿儿童，新的结石形成，高草酸尿症显著更高。
尿液分析应评估pH，糖尿，蛋白尿，血尿，脓尿，尿培养。
测量肌酸酐水平以评估整体肾功能。电解质血清水平测量应包括钙，镁，磷，尿酸。在高钙尿症的情况下，应评估甲状旁腺激素和维生素D水平。
24小时尿中钙、草酸、尿酸、柠檬酸、镁、磷、钠、钾、胱氨酸的排泄(成人至少收集两到三种)，可获得儿童肾结石的适当“碎石风险”。
液体摄入量
高液体摄入量（1.5-2 L/m2/d），已被普遍推荐用于肾结石预防。婴儿的尿量应超过750mL/d，儿童的尿量应超过1000mL/d，10岁以上的尿量超过2000mL/d。
24小时尿渗透压的评估被认为是当前水合状态的最佳生物标志物，与健康对照相比，儿童结石形成者具有更高的尿量和更低的尿渗透压。当暴露因素为脱水时存在结石形成的风险。
膳食改良
减少盐的摄入是很重要的，因为过量的盐摄入与尿钙的排泄增加相结合。
饮食钙摄入量的减少意味着肠道对草酸盐的吸收增加，限制了尿液的排泄，对骨骼健康和生长以及维生素D缺乏有害; 因此，不能降低钙摄入量。
蛋白质摄入不能过量但也不能过少。蔬菜和水果是比较理想的选择，也是柠檬酸和钾的极好来源，充当肾结石抑制剂。
减少摄入有高草酸盐生物利用度的食物（如巧克力和可乐）和嘌呤可减少继发性高草酸尿症和高尿酸尿症。
针对用药
1.柠檬酸钾补充剂根据0.25-1mEq / kg /每餐的不同剂量，可以治疗可用于特2.发性高钙尿症（增加尿钙的溶解度）、低枸橼酸尿和高尿酸血症（增加尿液pH和尿酸的溶解度）。
3.噻嗪类利尿剂（通过增加近端小管中的钙吸收来减少尿钙排泄）用于高钙尿4.症治疗失败和结石复发的情况。
5.保钾利尿剂（例如阿米洛利）增强钙重吸收。
6.如果怀疑原发性高草酸尿，可以考虑吡哆醇的经验性给药。
7.硫普罗宁和青霉胺均可增加胱氨酸的溶解度。
8.别嘌呤醇可在嘌呤代谢缺陷的情况下降低尿酸水平。
总之在儿童时期，肾结石需要精确的诊断定义和适当的治疗。需要针对高危患者的多学科方法以避免对成年后肾脏健康和未来合并症的严重后果。
Scoffone Cesare M;Cracco Cecilia M.Pediatric calculi: cause, prevention and medical management.[J].Current opinion in urology.2018
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