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近期
——依法严惩医保骗保幕后组织者、职业骗保人
被告人曾望清，男，汉族，1953年7月15日出生。2017年7月至2019年5月，熊海珍、涂理志单独或者伙同胡兵、殷彬、应青(均已判刑)以办医保报销、补贴等名义，借用了当地七十余名医保参保人员的居民身份证和农村商业银行卡，通过万贤文或者直接提供给曾望清，用于伪造虚假住院病历等医保报销资料。涂理志、殷彬、胡兵、应青、熊海珍将曾望清提供的上述人员的虚假住院资料，拿到大悟县医疗保障局和中华联合财产保险股份有限公司大悟支公司办理医保结算和大病保险理赔，共计骗取医疗保险金和大病保险102.5万余元，诈骗所得由参与各方按比例分成。本案由湖北省大悟县人民法院一审，湖北省孝感市中级人民法院二审。法院审理认为，被告人曾望清以非法占有为目的，伙同他人使用虚假的住院资料骗取医保资金，数额特别巨大，其行为构成诈骗罪。曾望清诈骗医保资金，酌情从重处罚。在共同犯罪中，曾望清起主要作用，系主犯。据此，依法以诈骗罪判处曾望清有期徒刑十二年六个月，并处罚金人民币十万元。本案中，被告人曾望清伙同他人组成职业骗保团伙，有组织骗取医疗保障基金，曾望清系组织者，在共同犯罪中起主要作用，应依法从严惩处。
本案的判处，既体现了对医保骗保犯罪组织者、职业骗保人依法严惩的精神，也有力维护了医疗保障制度健康持续发展。——社区定点医保机构以虚开药品的方式骗取医保基金，数额特别巨大
(一)基本案情
被告人靳利娟，女，汉族，1956年10月18日出生。
被告人罗安君，女，汉族，1963年3月6日出生。
(其他被告人身份情况略)
北京市大兴区黄村镇车站中里西区社区卫生服务站系市定点医保机构，靳利娟任法定代表人。2011年，靳利娟与时任卫生服务站药房负责人的被告人罗安君，二人通过单位职工收集大量医保卡，并根据相应医保卡骗取医保资金的数额，按照靳利娟确定的比例向提供医保卡的人员分成。
罗安君指使药房工作人员采用虚假入库单、虚增药品数量等方式进行药品登记入库。同时，由药房统一管理、调配收集的医保卡，药房工作人员按照罗安君等人的安排，有规律地持收集的医保卡至挂号收费处由被告人张晶晶等人挂号，然后由担任全科医生的被告人张杰琴等人开具虚假处方单，再至张晶晶等人处虚假交费，进而骗取医保报销款。
截至2017年9月，靳利娟共骗取医保资金3000余万元，罗安君参与骗取医保资金2900余万元。
2016年上半年，被告人靳利娟指使靳连海将卫生服务站依法应当保存的原始凭证和记账凭证转移至大兴区青云店镇东回城村父亲的居住地，导致上述会计凭证下落不明。
(二)裁判结果
本案由北京市第二中级人民法院一审，北京市高级人民法院二审。
法院审理认为，被告人靳利娟、罗安君等以非法占有为目的，使用虚开药品等方式骗取国家医保资金，数额特别巨大，其行为均已构成诈骗罪，依法应予惩处。靳利娟作为卫生服务站负责人，对应依法应当保存的会计凭证故意隐匿，情节严重，其行为又构成隐匿会计凭证罪。
据此，依法对靳利娟以诈骗罪判处无期徒刑，剥夺政治权利终身，并处没收个人全部财产;以隐匿会计凭证罪判处有期徒刑三年，并处罚金人民币十万元，决定执行无期徒刑，剥夺政治权利终身，并处没收个人全部财产。以诈骗罪判处罗安君有期徒刑十四年，剥夺政治权利三年，并处罚金人民币十四万元。以诈骗罪判处其他被告人有期徒刑三年至十一年不等，罚金人民币三万元至十一万元不等。
(三)典型意义
本案是社区定点医保机构以虚开药品的方式骗取医保基金的典型案例。
本案的判处，充分体现依法严惩精神，同时警示社区定点医保机构切莫实施骗取医保基金的犯罪行为，否则必将受到刑事追究。
——以“挂空床”的方式虚构医药费用，骗取医疗保障基金
(一)基本案情
被告人马良，男，汉族，1982年12月14日出生，嘉兴南湖嘉城护理康复医院股东。
被告人郭万灵，男，汉族，1955年9月24日出生，嘉兴南湖嘉城护理康复医院院长。
2015年10月至2016年1月，马良、郭万灵为获取非法利益，以免费体检、康复的名义，吸引持有医保卡的老人到护理院进行简单的体检或不经体检后直接用老人的医保卡办理住院手续，在老人不需要住院实际也未住院的情况下，虚开、多开药品、检验、护理等费用，骗取医保基金115.6万余元(其中14.1万余元尚未核发)。
(二)裁判结果
本案由浙江省嘉兴市南湖区人民法院一审，浙江省嘉兴市中级人民法院二审。
法院审理认为，被告人马良、郭万灵等人以非法占有为目的，虚构事实，结伙骗取国家医保基金，其行为均已构成诈骗罪。在共同犯罪中，马良系主犯;郭万灵起次要、辅助作用，系从犯，依法减轻处罚。
据此，依法以诈骗罪判处马良有期徒刑十年，并处罚金人民币十五万元;判处郭万灵有期徒刑八年，并处罚金人民币十万元。
(三)典型意义
本案是民营医院以“挂空床”的方式虚构医药费用，骗取医疗保障基金的典型案例。
本案被告人马良、郭万灵拉拢、利用老年人使用医保卡虚假治疗，非法侵吞国家巨额医疗保障基金，严重扰乱民营医疗行业发展，社会危害性大，依法应予惩处。
本案的判处，有利于保护医疗保障基金安全，推动民营医疗行业健康发展。
——医疗机构以开具“大小处方”的方式虚增药品金额，套取药品差额
被告人金叶，男，汉族，1979年4 月10日出生。被告人陶玉铨，男，汉族，1982年12月30日出生。被告人张川，男，汉族，1981年11月28日出生。被告人高峰，男，汉族，1980年12月24日出生。被告人顾翠霞，女，汉族，1959年6月26日出生。2017年1月初，被告人金叶与被告人陶玉铨等人，采用“交100元住院”的口号对外宣传，吸引经济困难的病人住院。此后，金叶授意陶玉铨、张川、高峰、顾翠霞为住院病人开具大、小价额的两种处方，将实际发生的小额处方上的药品用于病人治疗，使用大额处方上的虚增药品金额向医保经办机构申请报销，套取药品差额。
2017年1月至11月，金叶等人以上述方法收治参加医保的住院病人364人次，骗取医疗保险资金39.8万余元。上述违法所得被医院占有后使用，部分用于填补就诊病人的住院费用，部分用于发放员工工资。被告人金叶经民警电话通知投案，并按案民警要求代为通知其他四名被告人投案。金叶在人社局执法部门查处期间，主动退缴违法所得。本案由江苏省淮安市淮安区人民法院审理。宣判后，在法定期限内没有上诉、抗诉，原判已发生法律效力。法院审理认为，被告人金叶、陶玉铨等五人以非法占有为目的，虚构事实、隐瞒真相，以伪造的证明材料骗取“新农合”医保资金，数额巨大，其行为均已构成诈骗罪。金叶系主犯。陶玉铨等四人系从犯，依法减轻处罚。五被告人均具有自首情节，可依法从轻处罚。金叶退缴全部违法所得，可从轻处罚。据此，依法以诈骗罪判处金叶有期徒刑三年，缓刑四年，并处罚金人民币四十二万元;同时禁止金叶在缓刑考验期限内从事民营医院经营管理活动;判处陶玉铨有期徒刑二年，缓刑三年，并处罚金人民币十五万元;判处张川有期徒刑一年九个月，缓刑二年六个月，并处罚金人民币十万元;判处高峰有期徒刑一年六个月，缓刑二年，并处罚金人民币八万元;判处顾翠霞有期徒刑一年，缓刑一年六个月，并处罚金人民币五万元。本案是医疗机构以小额处方为病人治疗，以大额处方虚增药品金额，骗取医疗保障基金的典型案例。本案的判处，提醒参保人员切勿贪小利，随意向他人提供医保材料，给不法分子可乘之机;也提醒广大医务工作者操守职业道德，依法依规提供医药服务。——医疗保险局工作人员利用职务便利，采取虚报冒领等手段，套现国家医保资金
被告人王韬，男，汉族，1991年2月18日出生，原系鄂州市医疗保险局聘用制员工。2017年9月至2018年11月，被告人王韬在鄂州市医疗保险局窗口工作期间，利用负责医保基金报销复核、付款确认等职务便利，先后在市医保局医保系统查询到患者42人(次)之前报销的住院医疗费信息后，擅自使用同事的网银U盾和密码进入医保局内网系统，将上述患者住院医疗信息重新录入，再利用复核报销数据等权限对重复录入的报销信息进行审批复核和付款确认，套取医保基金132.1万余元。被告人王韬将上述套取的医保基金用于网上赌博、偿还因网上赌博透支的信用卡等。后王韬向公安机关投案。本案由湖北省鄂州市鄂城区人民法院审理。宣判后，在法定期限内没有上诉、抗诉，原判已发生法律效力。法院审理认为，被告人王韬身为国家工作人员，利用职务上的便利，采取虚报冒领等手段，套现国家医保基金用于非法活动，情节特别严重，其行为已构成贪污罪。王韬具有自首情节，且当庭认罪认罚，可减轻处罚。据此，依法以贪污罪判处王韬有期徒刑六年六个月，并处罚金人民币五十万元。本案是医保局工作人员利用职务便利，贪污医疗保障基金的典型案例。
本案的判处，警示从事医疗保障基金相关工作的国家工作人员依法履行职责，审慎行使权力，维护医疗保障基金安全。——参保人员以超量购买药品后转卖的方式骗取医疗保障基金
被告人赵德胜，男，汉族，1953年12月18日出生。2014年至2020年6月，被告人赵德胜为转卖药品牟利，持自己的医保卡多次到湖州市中心医院、长兴县人民医院等医药机构多开、虚开药品，并将药品低价出售给李明松等人，骗取国家医保基金至少49.4万余元。2016年11月 15日，赵德胜的医保诈骗行为被湖州市社会保障局发现并被责令退回医保损失，至2018年8月赵德胜已退回16.3万余元。被处罚后赵德胜仍未收手，继续作案直至案发。另，被告人赵德胜未患有乙肝、阿尔茨海默症、帕金森病、精神类疾病。经对赵德胜个人医保卡流水核查，2014年至2020年6月，赵德胜虚开治疗乙肝、阿尔茨海默症、帕金森、精神类疾病的药物，价值7.9万余元。本案由浙江省长兴县人民法院审理。宣判后，在法定期限内没有上诉、抗诉，原判已发生法律效力。法院审理认为，被告人赵德胜以非法占有为目的，采取虚构事实、隐瞒真相的方式，骗取国家医保基金，数额巨大，其行为已构成诈骗罪。赵德胜归案后如实供述犯罪事实，具有坦白情节，可依法从轻处罚。据此，依法以诈骗罪判处赵德胜有期徒刑四年六个月，并处罚金人民币五万元。本案属于参保人员利用其享受的医疗保障待遇超量购买药品后转卖牟利的典型案例。本案的判处，有利于维护医疗保障基金安全，也为参保人员违法违规使用医疗保障待遇敲响了警钟。
——参保人员重复报销医疗费用，骗取医疗保障基金
被告人刘治普，男，汉族，1957年11月14日出生。2014年12月至2016年8月，被告人刘治普因患肝病分别入住上海医院和安徽省立医院，其住院所花医疗费用均通过临泉县城乡基本医疗保险管理中心进行报补。刘治普明知自己的医疗费用已经报补的情况下，仍采取伪造医疗收费票据的方式重复报销医疗费用，先后六次将自己的医疗费用通过临泉县医疗保险基金管理中心进行报补，骗取医疗保险金9.9万余元。2016年12月25日，刘治普的近亲属将其骗取的医疗保险金退还临泉县医疗保险基金管理中心。本案由安徽省临泉县人民法院审理。宣判后，在法定期限内没有上诉、抗诉，原判已发生法律效力。法院审理认为，被告人刘治普以非法占有为目的，虚构事实，隐瞒真相，骗取医疗保险金，数额巨大，其行为已构成诈骗罪。刘治普经公安机关口头传唤到案，如实供述自己的罪行，当庭自愿认罪，具有自首情节，依法可减轻处罚。积极退出赃款，可酌情从轻处罚。据此，依法以诈骗罪判处刘治普有期徒刑二年，缓刑三年，并处罚金人民币一万元。本案的判处，提醒广大参保人员切莫贪小利，以身试法，也为重复报销骗取医疗保障基金的行为人亮起了红灯、敲响了警钟。
来 源：国家医保局
编 辑：谢文娟