『思考』消防指挥官犯错……，英国亡71人火灾调查报告出炉
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正文
20191109
2017年6月14日，伦敦发生了特别重大的火灾，导致72人死亡。
当地时间30号上午，英国格伦费尔高层公寓火灾初步调查报告公布，这份长约1000页的报告历时两年完成，已于28日提前交给幸存者和失去亲人的家庭。
报告认为：伦敦消防部门的领导层在此次事件中表现不佳，在准备和计划方面都严重不足，没有达到国家的指导标准。
01调查报告的两点主要结论（1）消防指挥员表现不佳。首先到达现场的消防队指挥官没有正确处置和反应，在火灾发生后，较长时间使用“留守”策略，没有意识到火灾蔓延的威胁，没有及时撤离楼内居民。而随后到达的高级指挥官也没有提供及时有效的支持，以至于错过了最佳的撤离时间。（2）建筑装修违反规定。该建筑在2014年-2016年进行的装修工作违反了相关规定，建筑外立面覆盖层的聚乙烯材料导致火势迅速蔓延。
同时，该报告得出结论，大火是由于四楼公寓中的“大型冰箱冰柜电气故障”而引发的。
（2）基本原理是什么？这主要是从建筑的防火性能和火灾的发展蔓延来综合考虑，从建筑防火的角度看，住宅建筑的消防设计基本能够防止户外火灾的蔓延，也就是说，通常情况下不是自己家着火，其他家着火的话是蔓延不到你家的，这样就可以不跑；自己家着火，家里面的门基本都不是防火门，会在较短时间内蔓延到各个房间和公共空间，所以要早发现早跑掉。
（3）英国消防队给居民的火灾应急策略是这样说的。
如果你看到或听到建筑物的其他部位发生火灾，你应该知道并做到以下几点：
A、一般情况下，符合消防规范要求的建筑物，它从设计上具备能把火灾限制在起火单元房（最初发生火灾的那个单元房）的功能，这就意味着对于火灾发生在其他部位的情况，一般情况下你停留在自己家里是安全的。
B、如果火灾的烟气或热威胁（影响）到你家，那么应该立即离开家门；或者消防员告诉（消防机构的人员指示）你从家里撤出来，你也应该立即离开家门。
C、不要使用电梯（如果有电梯 — 不要使用）
D、如果你感觉很犹豫自己是否应该从家里撤离，那就跑出去
E、打电话向消防部门报警（切记：电话号码是999或者112）
（2）消防队到场后，指挥官仍在使用留守策略。尽管火灾已经蔓延，但先期到达的消防队指挥官仍沿用了留守策略，报告特别指出，事发当晚，指挥灭火行动的负责人，给那些被大火围困打来电话求助的居民给出了“留在原地”的指示。正是这样的指示导致部分居民错过了逃生的最佳时机，最终葬身火海。
（3）消防队指挥官缺乏培训。类似大楼发生火灾后，如何灭火以及进行人员疏散和营救，消防队的指挥官缺乏培训。
据英国广播公司（BBC）30日报道，英国首相鲍里斯·约翰逊（Boris Johnson）当天表示：“我们欠他们（火灾受害者）一个真相，今天，整个国家，全世界，终于听到了有关2017年6月14日格林菲尔大厦发生的事情的真相。对于幸存者，失去亲人的家庭和当地社区来说，这份报告令人尤其痛苦。”但是他希望这一发现能给幸存者和失去亲人的家庭带来“某种程度的安慰”。
伦敦消防局局长丹尼·科顿（Dany Cotton）说：“我想表达我们最深切的哀悼，因为我们没能救出格伦费尔大厦大火中所有的遇难者。我们任何一个人都不会忘记丧失亲人的人、幸存者和整个社区所遭受的苦难。”
代表遇难者家属和幸存者的团体之一的格伦费尔联合团体（Grenfell United）称，这份报告是一份“强有力的”报告。该团体表示，“对我们所有人来说，正义意味着不同的东西，但真相需要成为我们集体疗伤的核心。我们一直在等待这份报告。今天的发现给了我们一些信心，我们通向真理的旅程终于开始了。我们现在迫切需要从这份报告中看到责任和行动，而不是借口。最令人担忧的发现之一是马丁·摩尔-比克爵士认为，伦敦消防队目前有可能无法从格伦费尔身上吸取教训。”因为报告中称，突发事件指挥官未接受过应对大火的培训，也没有应急疏散计划。该团体还呼吁，这些未能从大火中汲取教训的伦敦消防队领导层不要躲在英勇的前线消防员背后。
关于火灾调查的第二阶段将关注导致火灾的相关情况，从明年1月开始，将进行18个月的听证会，直到2021年中旬。
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