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『报告』4死13伤!仅一人被追责!成都机场坍塌事故调查报告
让安全无处不在
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正文
2019年3月21日16时17分左右,双流国际机场交通中心停机坪及滑行道项目2#横梁钢筋笼在施工过程中沿横桥向发生倒塌,造成4名作业人员死亡,13人受伤,直接经济损失800余万元。
劳务分包单位。一是管理人员违章指挥;二是不落实《施工组织设计(方案)》和安全技术交底要求,设立的马凳筋间距过大且未有效连接。 施工总承包单位。一是施工现场隐患排查不落实;二是安全风险辨识不充分,对现场施工指导性不足;三是安全教育、技术交底不到位。 建设单位。监督检查流于形式,问题失察。 监理单位。不按《建设工程监理合同》配备监理人员,总监理工程师长期不在岗,专业监理工程师长期代替总监理工程师签字,部分监理员无证上岗。监理监督检查流于形式,2019年以来未下过一次隐患整改指令,3月19日、3月20日发现滑行道桥钢筋笼施工存在安全隐患,未下达整改指令督促施工单位进行及时有效整改。
导致本次事故发生的主要原因为,未按照施工方案要求堆放物料,施工时违反《钢筋施工方案》规定,将整捆钢筋直接堆放在上层钢筋网上,导致马凳立筋失稳,产生过大的水平位移,进而引起立筋上、下焊接处断裂,致使基础底板钢筋整体坍塌;未按照方案要求制作和布置马凳,现场制作的马凳所用钢筋的直径从《钢筋施工方案》要求的32毫米减小至25毫米或28毫米;现场马凳布置间距为0.9米至2.1米,与《钢筋施工方案》要求的1米严重不符,且布置不均、平均间距过大;马凳立筋上、下端焊接欠饱满。被告人张换丰身为施工方法定代表人,未履行安全生产的管理职责,未对工程项目实施安全管理和安全检查,对作业人员在未接受安全技术交底的情况下违反《钢筋施工方案》施工作业管理缺失,未及时消除安全事故隐患。被告人张焕良身为施工队长,未履行安全生产的管理职责,对阀板基础钢筋体系施工作业现场安全管理缺失,在未接受安全技术交底的情况下,盲目组织作业人员吊运钢筋、制作安放马凳,致使作业现场钢筋码放、马凳的制作和安放均不符合《钢筋施工方案》要求。被告人赵金海作为技术员,在明知没有安全技术交底的情况下,仍安排作业人员进行施工,致使作业现场马凳的制作和安放均不符合《钢筋施工方案》要求。被告人田勇只作为钢筋工长,在明知没有安全技术交底的情况下,未经审批填写钢筋翻样配料单,致使马凳规格与《钢筋施工方案》中规定不符。被告人李雷作为钢筋班长,在明知没有安全技术交底的情况下,盲目安排被告人李成才吊运钢筋。被告人李成才作为钢筋组长,在明知没有安全技术交底的情况下,盲目指示塔吊信号工吊运钢筋,导致作业现场钢筋未逐根散开码放。判决显示,导致本次事故发生的间接原因为,技术交底缺失;经营管理混乱,致使不具备项目管理资格和能力的杨泽中成为项目实际负责人,客观导致施工现场缺乏专业知识和能力的人员统一管理的局面;监理不到位,项目经理长期未到岗履职,对项目部安全技术交底和安全培训教育工作监理不到位,致使施工单位使用未经培训的人员实施钢筋作业。被告人郝维民作为总监理工程师,未组织安排审查劳务分包合同,与身为执行总监的被告人张明伟对施工单位长期未按照施工方案实施阀板基础钢筋作业的行为监督检查不到位,对钢筋施工的交底、专职安全员配备工作、备案项目经理长期不在岗的情况未进行监督。被告人田克军作为监理工程师兼安全员,对施工现场《钢筋施工方案》未交底的情况未进行监督。被告人田克军与身为监理工程师的被告人耿文彪对作业人员长期未按照方案实施阀板基础钢筋作业的行为巡视检查不到位。被告人张明伟、田克军、耿文彪作为工程现场监理人员,对2014年12月28日至29日施工单位违规吊运钢筋物料的事实监管失控。经相关证据证实,被告人杨泽中在清华附中项目施工过程中未履行安全生产的管理职责,导致施工现场安全员数量不足、现场安全措施不够,未消除劳务分包单位盲目吊运钢筋且集中码放的安全事故隐患,未督促检查安全生产工作。被告人王京立未履行安全生产的管理职责,对施工现场安全管理、安全技术交底、安全员配备不足等管理缺失,未及时消除施工现场作业人员违反《钢筋施工方案》施工,盲目吊运钢筋且集中码放的安全事故隐患。被告人王英雄未履行安全生产的管理职责,对阀板基础钢筋体系施工现场工作人员违反《钢筋施工方案》制作、安防马凳的行为监督检查不力,未督促落实安全技术交底工作。被告人曹晓凯未履行安全生产的管理职责,对马凳的制作和安放不符合《钢筋施工方案》要求检查不到位,未安排人员对作业人员实施安全技术交底,导致作业人员盲目在上层钢筋网上大量集中码放钢筋。被告人荆鑫对现场作业人员未按照《钢筋施工方案》制作并安放马凳的施工作业监督检查不力。附:现场安全管理(PPT)
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