能用毒药者方为良医

读书小笔记

2018/4/27

前贤说，“读医不如读案”。学医犹学弈，医案犹弈谱；学医犹学书，医案犹古帖；学医犹演兵，阵图无一不当究。“熟读唐诗三百首，不会吟诗也会吟”，这个道理也适于读案与行医。

大陷胸汤治案三则

（1）沈家湾陈姓孩，年十四，独生子，其母爱逾掌珠。一日忽得病，邀余出诊。脉洪大，大热，口干，自汗，右足不得伸屈。病属阳明，然口虽渴，终日不欲饮水，胸部如塞，按之似痛，不胀不硬，又类悬饮内痛。大便五日未通，上湿下燥，于此可见。且太阳之湿内入胸膈，与阳明内热同病。不攻其湿痰，燥热焉除？于是书大陷胸汤与之：制甘遂一钱五分，大黄三钱，芒硝二钱。

返寓后心殊不安。盖以孩提娇嫩之躯，而予猛烈锐利之剂，倘体不胜任则咎将谁归？且《伤寒论》中之大陷胸汤证，必心下痞鞕而自痛，其甚者或有从心下至少腹鞕满而痛不可近为定例。今此证并未见痞鞕，不过闷极而塞，事后追思，深悔孟浪。

至翌日黎明，即亲往询问。其母曰，服后大便畅通，燥屎与痰涎先后俱下，今已安适矣。其余诸恙，均各霍然。乃复书一清热之方以肃余邪。嗣后余屡用此方治胸膈有湿痰，肠胃有热结之证，上下双解，辄收奇效。（《经方实验录》）

佐景按：吾师自治本案用大陷胸汤得效，其后屡屡用之，率奏奇功。余尝亲见师家一房客，母女三人患病相似，师疏大陷胸汤与之，令三人合饮，次日均瘳。 

（2）袁某，南京人，年四十四，以卖面为业。体素健，今年六月间忽病，缠绵床第者达一月之久，更医已屡，迄未得效。胸闷异常，不能食，两旬不得大便，一身肌肉尽削，神疲不能起床。半月前胯间又起跨马疽，红肿疼痛，不能转侧，至是有如千斤重量负系其间。自问病笃，无可为已。

邀师（曹颖甫）诊，按脉察证，曰：此易耳。不能食者，湿痰阻于上膈也；不大便者，燥矢结于大肠也。湿痰阻于上者，我有甘遂以逐之；燥矢结于下者，我有硝黄以扫之。一剂之后，大功可期，勿虑也。故师径用大陷胸汤：生川军五钱后入，制甘遂二钱先煎，元明粉三钱冲 。嘱服初煎一次已足。   

袁某知为剧药，必难下咽。因俟药汁稍凉，欲一口而尽饮之。但药汁气味过烈，勉啜二口，辄不能续进，余其小半而罢。服后，呕出浓痰，且觉药力直趋腹部，振荡有声，腹痛随作，欲大便者三四次，卒无所下。至夜三鼓，腹痛更剧，乃下燥矢五六枚，随以溏粪。    

翌早一觉醒来方入妙境。向之胸闷如窒者，今则渐趋清明；昨之腹痛如绞者，今则忽转敉平。而胯间之疽亦崩溃而脓出，重痛大除，盖内证愈而外疽无所附丽也。于是思食，能进粥一碗，喜悦之情无以复加，盖其与粥饭绝缘者已一月有余，不意得重逢时也。后溃疽由西医调治十日，即告收功，不劳吾师之再诊矣。

夫大陷胸汤号称峻剂，世人罕用之，而吾师则能运之若反掌，抑亦何哉？曰：此乃四十年临诊之功，非初学者所可得而几也。（《经方实验录》）

原按：太阳之传阳明也，上湿而下燥。燥热上熏，上膈津液悉化粘痰。承气汤能除下燥，不能去上膈之痰。故有按之不硬之结胸，惟大陷胸汤为能彻上下而除之。

世人读仲景书，但知太阳误下成结胸，乃有大陷胸汤证，而不知未经误下，实亦有结胸一证，而宜大陷胸汤者。夫伤寒六七日，热实，脉沉紧，心下痛，按之石硬；及伤寒十余日，热结在里，无大热，此为水结在胸胁。二条皆示人以未经误下之结胸，读者自不察耳。

（3）范某，女，22岁，农民。两岁时开始腹胀，其后发展到全身皆肿，肌肉变硬。下阴常流黄水，臭味异常。十多年来，病魔缠身，其父为之四处求医，未见显效。1969年8月，前来就诊：腹胀如鼓，胸胁满闷，皮色苍黄；全身肌肤胀硬。大便常秘结，所下如羊粪，已四日未行；下阴不断渗出臭黄水。舌质深红，苔黄燥，脉沉实有力。此为阳明腑证兼水热互结。法宜峻下热结，兼逐积水，以大承气并大陷胸汤加味主之：生大黄18g，厚朴30g，枳实30g，芒硝30g，甘遂1.5g(冲服)， 芫花1.5g(冲服)，桑皮60g。

先服一剂，泻下燥屎十余枚，并臭秽黄水甚多，腹部硬胀消失大半。续服一剂，胸腹肿胀皆消，全身肌肤变软，下阴外渗之黄水亦止。因自觉病势顿减，加以客居成都，经济困难，遂停药回家。不久邻友来告，已康复如常。1979年7月追访，病愈结婚，并生一子。十年来身体一直很好。（《范中林六经辨证医案选》）

原按：患者虽病程颇长，因正值青春，素体阳旺。胸腹胀满，皮色苍黄，大便秘结，舌红苔燥，脉沉实有力，显然属阳、属热、属里、属实，正所谓“大实有赢状”。再观之大便硬结如羊屎，几日未行，应为阳明腑实，痞满燥实俱备无疑。然此证又现全身肌肤肿胀，从心下连及少腹，胀满尤甚，同时下阴流黄水而恶臭，皆为热结水积之象，即燥热结胸之证。由此形成阳明腑实为主，太阳结胸相兼，邪实病深，错综复杂之局面。热结须峻下，积水宜攻逐，病重不可药轻。因此，大承气与大陷胸汇成一方，大剂猛攻之，取其斩关夺隘之力。

臌胀系内科之重证。论治之关键，首在辨其虚实。一般而言，臌胀初起，气实病实，宜峻剂攻逐；若久病脏气日虚，则不宜峻消其胀。本例患者，虽病久而形瘦弱，但邪实而阳旺，故不可按久病多虚之常规论治。

按：范中林为火神派名家，以擅用附子著称，然而对阳证、实证亦颇擅长，观本案阳明腑实为主，太阳结胸相兼，邪实病深，病重不可药轻，以大承气与大陷胸汇成一方，大剂猛攻之，颇显功底。

原方中，系用甘遂15g(冲服)，芫花15g(冲服)，用量过重，疑为笔误，为安全起见，编者根据常规用量，改为甘遂1.5g(冲服)，芫花1.5g(冲服)，留待高明指正。

（4）钟某，男，45岁。有胃痛病史。月余前曾感受风寒，自觉身不适。面部及全身浮肿，皮肤明显变黄。胃脘及胸胁胀痛，大便秘结，曾按胃痛治疗，病势不减。1960年10月来诊：胸胁及胃脘疼痛，胸脘之间，触之微硬而痛甚，胸部如塞，呼吸不利，口渴不欲多饮，大便已三日未行。舌质红，苔白黄腻。此为太阳阳明证结胸，法宜泄热逐水，破结通腑，以大陷胸汤主之：大黄3g，芒硝3g，甘遂3g(冲服)，一剂，日分三服，得快利，止后服。

二诊：服二次，得微利；三次后，得快利。胸胁及胃脘胀痛顿减，浮肿及余证明显好转。遂停服上方，少进清热、化湿之品，以善其后。约半月病愈。（《范中林六经辨证医案选》）

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⊙本文编辑：清半夏

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