荐读｜肩关节后脱位，一文了解！

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前言：      作为最常见的关节脱位，肩关节脱位占全身关节脱位的50%，其中以肩关节前脱位最为常见。肩关节后脱位占肩关节脱位的2%-4%，初诊漏诊率高达 60%～79%。————注：部分内容来自吴晓明,蔡明,东靖明, 等.肩关节后脱位诊断与治疗的专家共识[J].中国骨与关节杂志,2019,8(8):610-616. 

一、 损伤机制

肩关节后脱位是临床比较少见的损伤，后脱位可造成后方关节囊、关节软骨与关节唇后缘骨折，也常合并小结节骨折。单一肱骨小结节骨折，因高度怀疑合并肩关节后脱位。

1.直接暴力

直接暴力作用于肩关节前方，导致肩关节后脱位。

2.间接暴力

肩关节内收、内旋位，遭轴向暴力（由下至上，如跌倒），导致肩关节后脱位。

3.内外旋肌肉力量失衡

“3E”患者，即癫痫 ( Eepilepsy )、电击伤( Electric injury ) 和高能量损伤 ( Extreme trauma ) 患者，内旋肌力（胸大肌、背阔肌）大于外旋肌力（冈下肌、小圆肌），导致肩关节后脱位。

二、易漏诊原因分析

肩关节后脱位由于其临床发生率低，普通X线不典型，极易漏诊。

• 肩关节后脱位绝大部分为肩峰下脱位，没有肩关节前脱位明显的方肩畸形及弹性固定，患者肩关节可有一定的活动范围，如内旋活动，但外旋活动绝对受限。

• 仅依赖肩关节正位X线片。肩关节正位X线片“灯泡征”及“肩胛盂空虚征”缺乏特异性，非诊断肩关节后脱位的可靠表现。肩关节X线腋位片及肩胛骨侧位片更加可靠。

• X线片可能存在合并骨折，如关节盂骨折等，认为该骨折是导致症状的唯一因素，未考虑合并肩关节后脱位。

• 3E患者病情较重，对合并伤救治时未考虑合并肩部损伤。

三、临床表现

与肩关节前脱位时明显方肩畸形及Dugas试验阳性不同，肩关节后脱位体征不典型，通常存在以下表现：

• 患侧肩关节肿胀、疼痛；

• 上臂内收内旋畸形；

• 肩关节活动受限，可保留部分内旋功能，外旋、上举受限；

• 外旋时疼痛加重； 

• 无明显方肩畸形，喙突突出明显。

四、分类

1. 肩关节后脱位

肱骨头和肩胛盂之间对合关系完全丧失，肱骨头位于肩胛盂后方，但是肱骨头和肩胛盂之间没有啮合 。

2. 肩关节后向半脱位 ( subluxation )

肱骨头和肩胛盂间，处于不完全吻合状态，肱骨头和肩胛盂之间存在部分接触 。

3. 锁定型肩关节后脱位 ( locked posterior dislocation of the shoulder，LPDS )

肱骨头前内侧压缩性骨折发生后，肱骨头缺失部分与肩胛盂后缘之间互相啮合，需要借助手法或手术复位 。

4. 肱骨近端骨折后脱位 ( posterior fracture-dislocation of the shoulder，PFDS ) 

锁定型肩关节后脱位定义内涵宽泛，包括肱骨近端骨折后脱位。

五、治疗

1.手法复位

患者仰卧位，沿肱骨轴线方向牵引，如肱骨头与关节盂后缘有交锁，则需轻柔内旋上臂，同时给予侧方牵引力以松脱肱骨头与盂缘的嵌插绞锁，此时从后方推肱骨头向前，同时外旋肱骨即可复位。

复位成功的关键是肌肉应完全松弛，因此应在充分的麻醉下进行手法复位，力求轻柔，避免强力外旋，以免造成肱骨头或颈部骨折。

复位后如较为稳定，可用吊带或包扎固定于胸侧，将上臂固定于轻度后伸旋转中立位三周，如复位后肱骨头不稳定，则需将上臂置于外旋轻度后伸位以肩人字石膏或支具固定，也可在复位后以克氏针通过肩峰交叉固定肱骨头。三周后去除固定，开始练习肩关节活动。

2.手术治疗

①解剖学重建

通过抬高肱骨头压缩性骨折或对肱骨头压缩性骨折处植骨 ( 自体髂骨或同种异体骨 ) 以恢复肱骨头正常的弧线结构；适用于骨量较好的脱位时间较短的年轻患者，肱骨头软骨面保存较为完整，尚未发展至盂肱关节炎改变 。

②非解剖学重建

利用肩胛下肌转位 ( McLaughlin 手术 ) 或连带肩胛下肌的小结节截骨转位，填充肱骨头前内侧的骨性缺失 ( Neer 手术 )。

Neer 手术的优点是小结节移位能更多的填补肱骨头缺失，且带骨性止点的肩胛下肌转位，能与受区骨床可靠愈合。但小结节截骨破坏了肱骨头的解剖，其最大的诟病是在改善肩关节外旋的同时，也减少了肩关节的内旋活动。
③肱骨头旋转截骨

通过改变肱骨头和肩胛盂间的相对关系，限制肱骨头的活动范围，避免肱骨头的缺失部位在肩关节活动时，与肩胛盂发生再次啮合来达到盂肱关节稳定。

文献复习发现该技术难度高，早期盂肱关节炎的发生率高，继发性肱骨头坏死的发生率高，一般作为年轻患者，在其它非人工肩关节置换治疗方法失败后的挽救性手段。

④人工肩关节置换

对于肱骨头缺失面积较大的老年患者可以行人工肩关节置换术。根据术前评估肩胛盂磨损程度和肩袖功能，选择肩关节假体的类型。应根据术中的假体试模安装后的稳定性来调整肱骨头假体的后倾角。
⑤ 尚待发展的关节镜下手术

肩关节后方不稳定的手术治疗可分为开放手术和关节镜下手术。经三角肌胸大肌切口是经典的治疗陈旧性肩关节后脱位手术入路，也可附加后方切口，对后肩胛盂缺失或关节囊韧带复合体损伤同时进行修补。

近年来，关节镜技术的发展，已经极大地拓展了其原有的治疗领域。一些医生的临床实践显示只要病例选择适当，关节镜手术可取得与开放手术相同的临床疗效。

借助关节镜，可在肩关节后脱位复位的同时处理相关合并损伤。如：① 对肱骨头前内侧缺失部分行肩胛下肌腱转位固定术 ( McLaughlin 手术 )；② 修补后关节囊韧带复合体等。掌握熟练的关节镜技术需要较长的学习曲线，难以在短时间内普及推广是其不足。

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