湖畔讲堂 | 肚子越来越大，竟是“葡萄”长到肚子里！
怀孕原本是一件令人开心的事，但如果肚子里怀的不仅仅是胎儿，还伴着一串串“葡萄”，就变得让人无比揪心。最近，杭州市第一人民医院就收治了一例类似病情复杂的病人。所幸在多科协作下，产妇顺利过关。
9月7日，杭州市第一人民医院第26期临床大讲堂开讲。本期临床大讲堂由产科林晓主治医师主讲，翟洪波主任医师主持，分享了一例罕见的双胎之一完全性葡萄胎的病例。
产科林晓主治医师主讲
医务部副主任卫强主持开场
大讲堂现场，各科“大咖”齐聚一堂：放射科单嫣娜副主任医师和超声科石俊华副主任医师对病例进行影像学分析；病理科邵畅主治医师对病例进行病理学分析；遗传咨询吴雅枫主治医师对病例所行遗传学检查结果进行分析；妇科许嵩副主任医师对病人后续化疗进行分析；产科吴林珍主任医师对接诊病人后就诊流程及诊断分析进行系统回顾，对该疾病进行总结；最后由翟洪波主任医师统领全局、再次提纲挈领总结相关经验。
病例回顾
孕期大出血 一查竟是“葡萄胎”
患者小兰（化名）成功自然受孕，成为准妈妈后的喜悦没持续多久，就发现自己持续有阴道出血，一直中医保胎。
停经12周后，小兰做了NT检查，竟被发现子宫内有巨大包块。停经21周后，她又进行了羊水穿刺，检查结果发现胎儿染色体正常。这种情况，医生考虑完全性葡萄胎与胎儿共存。在被告知风险后，小兰继续门诊随访。
停经26周后的一天，小兰突然发生阴道大出血。情况紧急，市一医院接诊医生为她做了急诊剖宫产。本以为一切都结束了，但术后1个月，小兰的HCG指标却不降反升。同时，盆腔磁共振也出现异常，医生考虑她持续性葡萄胎，之后，她来市一医院妇科进行化疗，所幸化疗效果不错，小兰顺利康复中。
病例讨论
遗传咨询吴雅枫主治医师
【专家简介】主治医师，国家二级心理咨询师。杭州市医学会围产分会秘书，擅长于胎儿发育异常的诊治、遗传性疾病及优生优育咨询；孕期营养管理：尤其是妊娠期糖尿病、高脂血症的饮食及运动指导。
妊娠合并完全性葡萄胎（CHM）与部分性葡萄胎（PHM）的发病机制不同，妊娠合并CHM的发病机制: 两个卵子在受精过程中，其中一卵子由于质量问题如细胞核缺如或空卵受精，胎儿与葡萄胎均为二倍体，胎儿有存活的概率。妊娠合并PHM的发病机制为：正常卵子与两个单倍体精子受精或一个减数分裂失败的双倍体精子受精形成。妊娠合并CHM的染色体均为父源性，90%的核型为46XX，10%的核型为46XY。妊娠合并PHM90%以上的核型为三倍体，如果胎儿同时存在，其核型一般也为三倍体。该患者孕期行羊水穿刺，胎儿染色体核型未见异常，产后水泡状胎块行染色体检查同样为二倍体，符合完全性葡萄胎。
超声科石俊华副主任医师
【主攻方向】擅长腹部、妇产科的影像学诊断。
超声是帮助诊断CHMCF的一种检查方式，典型表现有宫腔内见无结构异常的活胎及正常胎盘，同时一侧存在落雪状或蜂窝状异常回声，与正常胎盘分界清晰。超声诊断准确率约80%，部分早期误诊为血肿。
病理科邵畅主治医师
【专家简介】硕士，主治医师，杭州市卫健委青年岗位能手，擅长妇科、乳腺疾病的病理诊断。
该患者产后病理切片示绒毛弥漫性增大、水肿，可见中央水池形成，绒毛周围滋养叶细胞增生。水肿绒毛周围滋养叶细胞轻-中度增生，细胞有异型，可见核碎和纤维素样坏死。水泡样组织符合完全性性葡萄胎。P57[-]，Ki67+。
放射科单嫣娜副主任医师
【专家简介】副主任医师，浙江省数理医学委员会乳腺影像智能诊疗专业委员会委员，擅长乳腺、胸部及妇科放射影像诊断。
该患者孕期曾行头颅磁共振未见异常，产后3天查盆腔磁共振未提示转移，但产后20余天出现HCG不降反升，再次查盆腔磁共振提示子宫前壁肌瘤左侧缘新增不均匀强化区，考虑滋养细胞肿瘤。单医师对前后两次检查影像学进行了讲解，从影像学角度出发，考虑该患者出现了持续性滋养细胞肿瘤。
妇科许嵩副主任医师
【专家简介】副主任医师，博士。担任浙江省医学会计划生育分会常委，浙江省医学会妇科内镜学组青年委员，杭州市医学会妇产科内窥镜分会秘书。主持浙江省医药卫生科技计划项目，参与国自然、省自然基金项目数项。
多数研究认为，CHMCF易发生妊娠滋养细胞肿瘤，因此产后需密切随访，定期复查血HCG，观察是否伴有咳嗽、咯血及阴道流血等。必要时行胸部CT及头颅磁共振检查，排除葡萄胎恶变及远处转移。该患者产后1月发现持续性葡萄胎，及时干预，给予甲氨蝶呤（MTX）化疗，目前HCG已降至正常。
病例小结
产科吴林珍主任医师
【专家简介】主任医师，浙江省中西医结合学会产科分会委员，主持多项厅局级科研项目，擅长产科危重症的诊断与处理。
临床上CHMCF十分罕见，随着辅助生殖技术的广泛开展，妊娠合并葡萄胎的发生率有所增加，发生率为1/100000～1/22000。CHMCF往往会出现很多并发症，包括早孕反应较重、阴道出血，早期并发卵巢黄素化囊肿，部分患者伴发甲状腺功能亢进，中晚期并发妊娠期高血压疾病等。产科接诊该患者后多次开展科室讨论，也与患者及家属反复沟通。孕期对患者持续关注，虽然结局令人遗憾，但整个处理过程融合了放射、超声、产前诊断等，也体现了市一医院产科的思维缜密和力量强大。
产科翟洪波主任医师
【专家简介】产科副主任，主任医师，中国医师协会科普分会委员、浙江省围产医学委员、浙江省预防医学出生缺陷分会委员、杭州市医学会围产分会副主委。擅长高危妊娠的处理、优生遗传咨询、介入性产前诊断操作等。
CHMCF在临床上十分罕见，目前国内外对于该疾病尚无统一的指南，大多以临床报道为主。对于该疾病，妊娠期常常伴随严重并发症，产后可能出现持续性滋养细胞疾病，因此早发现早诊断早处理很重要。临床处理需结合患者意愿、病情进展、胎儿情况综合考虑。在临床诊断及处理上，需开展多学科诊疗模式，进行全方位的评估，明确诊断，选择合适的治疗方案，争取获得良好的妊娠结局。
科室特色简介
杭州市一产科是杭州市医学高峰学科，护理学是杭州市医学重点学科。科室现有医护人员86人，其中医生33人，包括主任医师5人，副主任医师10人。其中护士53人，包括主任护师2人，副主任护师6人。设有急诊、普通门诊、高危门诊、专家门诊、特色专科门诊、联合门诊、名医门诊。开放床位64张，包括普通病房、VIP病房、普通产房及温馨产房。亚专科方向：高危产科、普通产科、胎儿医学、妊娠免疫专科、营养专科、盆底康复专科、孕产妇心理专科以及早产专科妊娠合并肝病专科等。年门诊量约8万人次，年分娩量约4千人次，危重孕产妇量400人次/年。
市一医院产科依托两个中心的高危管理网络和三甲医院的综合医疗实力，创建了以产科为主导、多学科会诊为支撑的高危妊娠管理模式，确立了以产科危重症为优势和特色的学科发展方向。近10年来成功救治了上万例高危孕产妇，病种涵盖各类产科与内外科危重症，其中转入 ICU 的急危重患者上千例，救治范围辐射浙江省全域及周边省市。
与此同时，产科开设了种类齐全的特色亚专科门诊，包括：生育咨询门诊、复发性流产门诊、优生优育门诊、孕期营养门诊、围产期保健门诊、宫颈机能不全门诊、臀位外倒转门诊、遗传咨询门诊、产科高危门诊、双胎门诊、高危孕产妇联合门诊、胎儿医学联合门诊、妊娠合并肝病联合门诊、妊娠糖尿病联合门诊、孕产妇心理联合门诊、盆底康复门诊、家庭群组式助产士门诊、母乳喂养门诊等。提供孕前、产前、产时及产后的生育全程服务，满足普通、特需及高危等不同人群的需求，形成了集遗传咨询、围产保健及疾病治疗于一体的综合服务模式。
来源：医务部 产科 编辑：煦
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