拔火罐是很多人喜欢的养生项目，但今年69岁的俞大伯（化名）却在一次拔火罐后发生全身溃疡，到处流脓，到后来甚至高烧不退，还出现了一系列新问题，苦不堪言…… 所幸杭州市第一人民医院的医护团队，对他进行多学科联合诊治，一齐揪出背后真凶，让俞大伯得以告别折磨他许久的可怕病征，康复出院。 11月16日，杭州市第一人民医院第三十一期临床大讲堂如期开讲，本期临床大讲堂由血液内科周虹副主任医师主讲，施鹏飞主任主持，分享了一例触目惊心的由甲状旁腺功能亢进所导致的消化道出血、高钙血症等引发的“多发感染伴消化道出血”的病例。
医务部詹建伟副主任开场
本次大讲堂现场邀请到医务部詹建伟副主任开场，各科“大咖”齐聚一堂：消化内科王晖副主任医师对患者的消化性溃疡伴出血进行了讲解；内分泌科俞灵莺主任医师就临床常见“高钙血症”开展了深入浅出的分析；院感部王淑颖主任医师对该病例从抗感染角度进行病情分析；医疗美容科（整形外科）李金晟主任医师对患者多部位软组织感染从外科层面进行分析；血液内科施鹏飞主任提纲挈领地总结了该病例涉及的相关知识点，钱申贤主任医师则在最后点评了高钙合并甲状旁腺激素水平升高的常见表现和罕见表现，画龙点睛。
名词解释 甲状旁腺功能亢进 甲状旁腺功能亢进是指甲状旁腺过多地分泌甲状旁腺激素，其分泌量远远超出了人体所需要的分泌量。 由于甲状旁腺激素大量的分泌，从而导致了以人体钙、磷代谢异常为主要特征的全身性的表现，如骨骼系统、消化道系统、泌尿系统，以及精神方面等都有可能出现异常。根据甲状旁腺功能亢进的病因不同，可以大致分为原发性或者继发性的功能亢进。 病例回顾 拔火罐后全身流脓 鲜血喷涌而出 69岁的俞大伯是一名农民。10年前，身强力壮的他被痛风缠上了，常常痛得大汗淋漓，靠口服止痛药物度日。5年后他又患上了肾结石，但都没有正规治疗。1月前，俞大伯痛风再次发作，疼痛难忍，到当地诊所进行拔火罐及艾灸治疗，身上留下了大片状的瘀斑，还有轻微疼痛感。没想到，之后他的双下肢足背部、踝部、右前臂（肘部）、后背部竟逐渐发展成溃疡，部分有破溃流液，表面发红肿胀，触痛明显。 与此同时，他的双下肢还发生了水肿，膝部以下更为明显，一按就是一个坑，还总感到头昏乏力，干一点活后就更加厉害，根本无法站立。俞大伯无奈之下，去了当地医院就诊，水肿有所消退，但依然到处流脓。 几天后，令人意想不到的一幕发生，他排便时出现了喷涌而出的鲜血便，甚至出现神智不清，四肢冰冷的情况。之后，他被“120”救护车转运至杭州市第一人民医院进一步治疗。
血液内科周虹副主任医师汇报病例 病例讨论 消化内科 王晖副主任医师 PART 0 1
【专家简介】 王晖 ，副主任医师，从事消化内科临床工作20余年，对于胃肠道及胆胰系统疾病的诊断及治疗有丰富的经验，工作重点为慢性萎缩性胃炎癌变潜能评估及早期癌症治，结、直肠息肉的早期发现及规范化处理，胆道系统结石、急慢性胰腺炎及胰腺肿瘤的诊断及微创治疗，擅长ESD/EUS/ERCP等高级内镜技术。 该患者入院后4小时就出现浅昏迷、血氧饱和度下降、消化道大出血、失血性休克的情况，以呕血为主要表现，ICU紧急气管插管，呼吸机辅助通气下行床边急诊胃镜，胃镜下见胃窦小弯侧可见一巨大溃疡灶，大小约5.0*3.5cm，溃疡近胃角后壁边缘可见新鲜血性液体涌出，胃体上部小弯侧可见两处纵行溃疡，用金属夹夹闭活动性出血点，1：10000肾上腺素分点注射后未见明显活动性出血。由于应激性溃疡多发于胃底和胃体部，胃角部位少见，而药物相关性溃疡更多见为充血、水肿、点状出血和糜烂，与本例有一定程度的不相符合，因此需进一步排除其他因素。 内分泌科 俞灵莺主任医师 PART 0 2
【专家简介】 俞灵莺 ，主任医师，主攻内分泌代谢病临床和科研工作，专注于2型糖尿病及并发症的防治，甲状腺结节术前诊断临床研究；对自身免疫性甲状腺病、内分泌高血压、电解质紊乱等相关内分泌代谢性疾病的诊治也有丰富的临床经验。 患者入院时血钙为2.83mmol/L，L磷0.60mmol/L，白蛋白18.76g/L，血钙较正常偏高，但患者为严重的低蛋白血症，需行矫正，矫正后的血清总钙为3.45mmol/L，为中度高钙血症。俞主任以病例分享的形式向大家讲解了高钙血症罕见却容易误诊的4个病例，如急性胰腺炎、恶心呕吐等消化道症状、妊娠剧吐、频发室早等。结合患者甲状旁腺激素水平高，甲状旁腺B超提示甲状腺右侧叶下极后方低回声结节，考虑原发性甲状旁腺功能亢进症。该患者有高钙血症、肾结石、胃巨大溃疡，甲状旁腺激素水平高，从一元论角度都能够得到解释。 院感部 王淑颖主任医师 PART 0 3
【专家简介】 王淑颖 ，主任医师，杭州市第一人民医院院感部主任。从事多年感染性疾病诊治工作，在重症感染的救治等方面积累了丰富的经验。擅长1.系统感染的诊治，尤其呼吸道肺部感染、血流感染败血症的诊治；2.抗菌药物的选择与使用有较深的造诣与独到的方法；3.发热病因的查找与诊断；4.耐药性细菌感染的分析与治疗；5.肝病诊治，尤其慢性乙型肝炎的抗病毒以及妊娠合并肝病、脂肪肝的治疗等。6.社区获得血流感染与医院获得血流感染；7.医院内获得感染；8.抗菌药物的合理使用；9.多重耐药菌的诊治与预防。 该患者全身多发溃疡伴破溃，抗感染可以从整体上分为两个部分：1.在脓液培养结果出来之前，患者一般情况差，入院前有感染，伴有休克，G-菌感染可能性大，首先需覆盖MRSA；2.当脓液结果出来，为对广谱抗生素敏感的金黄色葡萄球菌，即MSSA时，则根据药敏结合指南选择性用药；并且该患者在高热时的多次血培养和NGS未检测到致病菌，考虑跟NGS的敏感性以及长期应用抗生素有关。王主任特别提到葡萄球菌烫伤样皮肤综合征（staphylococcal scalded skin syndrome, SSSS），是由金黄色葡萄球菌产生的表皮剥脱毒素引起的一种泛发性、融合性、浅表性、剥脱性皮肤病。突然发病，初在面部特别是口周或眼睑发生红斑，以后迅速蔓延到躯干及四肢近端，甚至泛发全身，皮肤有明显的触痛，临床需要引起高度重视。 医疗美容科 李金晟主任医师 PART 0 4
【专家简介】 李金晟 ，主任医师，擅长乳房整形、眼鼻整形美容及抽脂塑身，各种先天性畸形、创伤及烧伤后遗瘢痕畸形的整复手术，体表软组织肿瘤切除及各种急慢性创面的修复与重建。 该患者多发脓肿伴有破溃，以四肢多见，常规抗生素抗感染效果不佳时，需想到清创引流。只有患处引流通畅了，抗生素才能发挥作用，该患者前后三次到手术室行脓肿切开引流+负压吸引术，后联合使用抗生素，体温逐渐稳定。 病例小结 血液内科 施鹏飞主任 PART 0 1
【专家简介】 施鹏飞 ，血液内科主任，副主任医师，杭州市淋巴瘤诊疗中心副主任。担任浙江省医学会血液病分会委员，浙江省医师协会血液病分会委员，浙江省免疫学会血液分会委员，浙江省抗癌协会血液淋巴肿瘤专委会常委，浙江省脐带血临床应用专业委员会常委，浙江省医学会器官移植分会委员。主持浙江省卫生科技计划及杭州市卫生科技计划项目多项，以第一作者/通讯作者发表SCI文章10余篇，在恶性肿瘤的造血干细胞移植方面有一定造诣。 经过各学科合作，患者最终重新站立起来，恢复基本生活自理能力，从该病例中我们可以收获以下临床经验：1.患者因多发感染伴有消化道出血紧急入院，病情危重，入院4小时即出现休克、昏迷，留给医务人员的时间非常紧迫。在积极处理消化道出血、抗感染的同时，各科室通力合作，从各种病症和化验指标中获得信息，并抽丝剥茧，找到了罪魁祸首-甲状旁腺功能亢进症；2.高钙血症为临床常见病症，并且以其他不常见的临床表现展示出来，容易临床误诊漏诊，需引起极大的注意，尤其是高钙危象，内科医师对其处理需耳熟能详；3.最后就是综合止血措施，尤其是凝血因子7因子，在多种原因所致的出血中起到止血作用，需要从源头了解作用机制，才能有的放矢用好该药。 血液内科 钱申贤主任医师 PART 0 2
【专家简介】 钱申贤 ， 主任医师，二级教授，博导；中国抗癌协会肿瘤多学科诊疗（MDT）专委会委员；中国医院协会罕见病分会常委；浙江省医学会血液病分会副主任委员等，现为杭州市淋巴瘤中心主任、美国医学中心city of hope访问学者，主持多项国家和市级课题，发表论文160多篇，SCI20多篇。获多项省技奖；中国医师奖和杭州市首届“德技双馨名医”称号。 该病例为内科常见疾病，但隐秘性强，不容易第一时间诊断。在日常诊疗过程中应该追问患者的既往疾病及用药情况，提高对疾病的敏感性，以便早期发现消化道出血；开展多学科诊疗模式，提供更精准的治疗，为患者的健康提供保障；应评估患者的营养状况，及早进行营养支持治疗；后期建议患者到康复医院进一步康复治疗，才能提高患者的生活质量；医生要治病更要关注远期康复问题，要内外科结合，双剑合璧。 科室特色简介 杭州市第一人民医院血液内科，是杭州市重点学科，杭州市淋巴瘤诊疗中心，主攻方向为恶性血液病的造血干细胞移植及精准诊治。科室对恶性血液病如淋巴瘤、多发性骨髓瘤、白血病等诊断达到细胞遗传学、分子水平上的MICM精准诊断，并据此进行危险分层及个体化精准治疗；拥有独立移植仓，开展骨髓移植、外周血干细胞移植、脐血移植等，移植病例数位居省内前十；科室成员主持国家自然基金、省自然基金及重大科研项目多项，发表SCI文章多篇，临床、教学、科研协同发展。 来源： 医务部 血液内科 编辑： 煦
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