超过99%国人是易感人群！学者详解抗击第二波疫情几大关键难题

文/ 张玉蛟  MD安德森癌症中心  终身教授

核心提要

1. 北京再次爆发疫情为所有人提了个醒：今年秋冬恐成第二波疫情高峰，要做好与疫情长期共存的准备。

2. 疫情控制必须依赖国际合作，尤其是只有研制疫苗使之成为全球公共产品，才能根本上获得群体免疫，防止西班牙流感悲剧重演。
   

3. 在新冠疫情肆虐下，也不能忽视人类的基础疾病如癌症、心血管疾病、呼吸道疾病的早诊早治。
   

4. 抗疫和保持经济之间取平衡必定要做出一定牺牲，这需要专家和领导层的胆识和智慧。
   

疫情卷土重来昭示将成新常态

2020年难，难于上青天？

出乎许多人的意料，新冠病毒COVID-19到今天（6月21日）已经在全球感染了至少870多万人，46万多人病逝。一些学者预计，今年内被感染的人会达到两千多万，死亡的人数也会超过100万。而病毒疫情中心，从今年一、二月的中国，三、四月的欧洲，到现在五、六月的美洲，半年的时间，横扫东西半球。可以预见，COVID-19接下来经南美州，于今年秋冬季节，再来一次环球蔓延，出现全球第二波疫情高峰。许多国人认为灾难已经过去，但是国内外学者们却依然忧心忡忡。5月5日，我曾在凤凰网\CC周刊撰文预警疫情今年不会消失，呼吁准备秋冬季第二波疫情来袭。不幸的是，经过56天COVID-19病例归“零”，6月11日，北京新发地市场突发疫情局部复燃。到6月20日24时，北京市累计报告本地确诊病例227例。响应等级再度上调至二级。北京疫情瞬间成为世界关注焦点。按COVID-19的高度传染性和隠密性（30%左右无症状或者症状轻微），这种潜在的反复应该是预料之中的事情。病例追踪隔离，加强卫生防疫，应该是可控范围。

但这样的暴发将会是未来很长一段时间的新常态，北京因其特殊的政治和经济中心，使它在这波疫情反弹中，有着独特的象征意义。
但北京不是惟一面临疫情反弹的城市。新加坡今年早些时候看似已经控制了这场灾祸，但病毒突然开始在挤满外籍劳工的宿舍里爆发，每天导致数百人感染。韩国也曾在初期限制病毒取得了初步成果，但过去几周，当公众不再谨遵社交距离的限制时，感染再次蔓延。
在美国，最先重启经济的亚利桑那州、佛罗里达州和得克萨斯州，新增病例数连续多日达到最高值。
对北京的居民来说，此次疫情的暴发是一个提醒：即使是在动用了高技术的监测工具和强大的医疗资源，包括拥有丰富的经验，新冠肺炎病毒也可能卷土重来，进而导致新一轮疫情的复发。

这同时也是对全国疫情的一个预警，危险并没有根除，抗疫并没有取得完全的胜利。局部地区的严格管控，而不是大规模的封城封市，在疫情的早期，既能重拳出击，又最大程度上不影响经济和人民生活。这一战术，将会是2020年， 甚至2021年 ，面对疫情复发的新常态。北京目前的疫情发病数并不严重，尤其是在北京如此严密的防范下，大概率在四周内，应当就可以将疫情完全控制至疫情暴发前的水平。

民众排队等候接受新冠病毒核酸检测
第二波疫情高峰秋冬季仍可能暴发警惕西班牙流感全球传染模式重演

如此广泛和严重的疫情，让我们不得不想起第一次世界大战后期，那个横扫世界的大流感，俗称西班牙流感。
1918年初，当世界各国正为争夺资源而打得不可开交的时候，一个新型的病毒在殴美蔓延开来。由于对病原体的认识不足，以及战争时期有关国家对疫情信息的封锁，加上大规模的战争人口聚集和迂移，病毒迅速传遍欧洲战场。值得一提的是，在刚刚发生第一波疫情的1918早年，流感病毒并没有导致大批人口的死亡。而是到了年底和第二年初， 当战争结束，大批作战人员返回各自国家和地区后，暴发了全球第二波疫情。而正是此时，人类历史上最惨烈的瘟疫降临了。将近当时四分之一的人口（5亿人）被感染，死亡人数更是高达五千万到1亿。这是人类历史上最大的一次生命的丧失，超过了所有世界大战死亡人数的总和！
历史会重演吗？近日，英国伦敦帝国学院的传染模型研究显示，由于在世界范围的社交隔离及相应卫生措施，全世界避免了上亿人被COVID-19感染，更是减少了几百万甚至上千万的由此而来的病逝。看来，西班牙流感的历史不会重演，至少，今天的人类已经具备了更多的知识。但是，事情也不完全尽如人意。
历史告诉我们，面对严重的的传染性疾病，人类的共同利益，远远大于分歧，那怕是在战争时期。而更重要的是，疫情的最终控制，不是由做的最好的国家或地区来决定的，而是由做的最差的国家和地区来决定的。
让许多人跌破眼镜的是，西方发达国家现在成了COVID-19的重灾区。不愿牺牲个人自由，不愿配戴口罩等，让以呼吸道传染为主的COVID-19 在西方国家长驱直入。如今，中国倒过来越来越担心海外输入性病例。

各国的复飞与联结中出现的输入与倒灌，之间的平衡点在何处？国门何时可完全打开？

如何面对各地的这种零星的疫情反复，比如北京、东北小城舒兰等城市的偶发疫情，是采取封城禁足，还是采用科学的方法进行精准干预，其实都取决于一个保经济与保安全之间的平衡。
如何做到平衡？则是需要高超的智慧与管理水平，才可达到。封城、锁国固然有利于控制疫情。但是，有那一个国家能够承受近一年，甚至更久的自我封闭？不用说经济，就算我们日常的粮食，药品，汽油等，我们必须打开城门和国门。因此，锁城，锁国肯定行不通。
中国航空公司与世界各国的复飞与联结中出现的各种输入与倒灌的问题？尤其是中国民航目前在保国内不倒灌以及如何运回留学生的问题成为一个焦点。数月前，中国民航从之前决定实行的所谓五个一工程，到现在中美完全互航，七月互增新航班以及大使馆的不定期包机，使之前看似艰难的回国路，正在缓慢的铺平。而对于中国籍的海外留学生以及其他工作者等，于情于理，他们都有回家的权力。而最关键的是，如何保证他们的安全和其他国民的安全。首先，所有人都要遵守社交隔离，洗手，戴口罩等基本措施。如今，病史与COVID-19核酸和抗体的检测的结合，已经能够有效地排查被感染的人员。加上14天的隔离期，一定的安全可靠性已经具备。因此，让孩子们回家吧！

北京的一个检测点

超过99%的国人依然是易感人群隔离虽然有效，但却不能消灭新冠病毒

虽然隔离在关键时刻阻止了更大规模的蔓延。然而，隔离本身并不能消灭新冠病毒。中国在新增病例的控制上取得了举世瞩目的成就。然而反过来说，超过99%的国人依然是易感人群。
根据COVID-19的传播系数R值，需要70%以上的人群对病毒有免疫力才能有效地防止大规模传播。因此，根治病毒感染，靠的是机体的免疫反应。而隔离人群不仅不会产生这种免疫力，相反会造成大批对COVID-19无免疫力的人群。当第二波疫情袭来，病毒星星之火依然可以燎原。
但是这种群体的免疫，不应该靠自然感染而达成。在中国，以14亿人口和1%的病死率计算，将需要感染近1亿人口（70%），1百万病逝（1%）的代价换取“自然“群体免疫。这是大部国家和地区不能接受和承受的。更何况，感染70%的人口，不是一年二年就能实现的。
近日，Lancet 杂志发表了瑞士COVID-19抗体检测的结果。瑞士对COVID-19并未采取严格隔离措施，只是任居民自愿自觉地隔离，保持社交距离。他们的疫情从三月份开始，四月高峰，五月基本控制。

6月份发布的数据显示：日内瓦抽样检测COVID-19血清抗体阳性率为10.6%，远低于群体免疫所需的70%。不仅如此，10岁以下的孩子才1%，65岁的老人才4%。大部分人还是未被感染过，还属于易感人群。因此，靠自然感染达到群体免疫的路行不通。路只有一条，研制疫苗。

疫苗毒性可控但不代表有效COVID-19疫苗会成功吗？

作为一个经常突变的RNA病毒，疫苗的制作并非易事。我们所熟知的另外一个RNA病毒爱滋病，几十年过去了，至今没有疫苗。值得庆幸的是，超过90%被COVID-19感染的人，最后都能自己清除病毒而痊愈，说明人体能够产生足够的抗病毒免疫反应。而不像爱滋病，从前是个几乎是死缓的传染病。现在虽然已经有药可治，但患者通常是带病毒生存。而COVID-19不一样，绝大多数康复者都再也不携带病毒，这为疫苗的制作带来曙光。
什么时候才能有COVID-19疫苗？
目前在世界上已经有上百个COVID-19疫苗在研发，十几个疫苗正在中国和欧美进行临床研究。这些疫苗的制作方法，作用位点，免疫反应的机制都有所不同。目前还不知道究竟是哪一个疫苗能既安全可靠，又最有效地刺激机体的免疫反应产生保护性抗体。
美国Moderna 六月十二日宣布，已根据美国FDA的反馈意见确定了其mRNA新冠疫苗的3期临床试验的设计方案。预计今年的7月，3万人的大规模的三期随机COVID-19疫苗临床研究就要开始。其它的海外公司包括AstraZeneca 等也在推进各类疫苗的研制。中国国药近期也公布了灭活病毒疫苗成功激活人体的免疫反应的临床1，2期结果。根据近期的来自美国，欧洲和中国初步研究报告，到目前为止，我们已经有可能，在明年初生产出大规模的安全而有效保护率有70%以上的疫苗。
然而，这里说的可能，但不是保证。目前的研究结果只是表明有效，毒性可控。但是，是否能保护70%以上的人口免受COVID-19的袭击或者降低其致病性，还有待大量人口（几万）的三期临床试验。很明显，这需要我们全球的合作。
病毒是一波一波，不同的时间，在不同的地区暴发。没有任何一个国家，能统揽病毒基因系列的变化，疫苗的制作，临床实验验证，最后生产与推广。因为你有可能有疫情时没有疫苗，或者没有技术，而有疫苗时疫情可能已经转到了别的国家，你面临没有病人做实验，直到第二波疫情。说句通俗的话，我们需要有钱出钱，有技术出技术，有病人出病人。
目前，已经有文献报道COVID-19 刺突蛋白的基因已经发生突变，其感染力有可能会明显增强。而这个刺突蛋白是目前大部分疫苗的靶点。这些新的突变是否会增加致病的程度，以及影响已经制成的疫苗的有效性还不能确定。这再一次说明，合作则多赢，也才能赢！
而国际间的合作，还关系到怎样能够在疫苗产生之后，能够有效并及时的大规模的生产，并以所有人群能承受的价格进行推广接种，尤其是那些贫穷的发展中国家。这不仅是因为我们有责任去帮助他们，而且是防止漏网人群造成新的疫情复燃。并且，这些复燃有潜在病毒突变导致疫苗失效的可能。这是考验科学家，企业家和政治家胸怀和智慧的时候。从这一点来看，人类从未像今天这样感受到“地球村”的含义！WHO呼吁，我们应该将COVID-19变成全球的产品。中国政府也郑重地阐明这样的观点。

即使疫苗成功，免疫力能维持多久也是一个问题

没有疫苗前，新冠病毒可以在一年中的任何时候扩散！不同季节略有差异，比如秋冬季相交时的疫情会非常猛烈。
如果感染者痊愈后或者接种疫苗后，不能获得长久的免疫力，那么新冠肺炎将会和其他的人类冠状病毒一样，在人类社会中一直存在，不停爆发。
抗体的有效期将直接影响未来病毒爆发的频次。如果抗体的免疫力只能维持40周，那么新冠必然毎年复燃。未来每个人每年可能都要至少注射一次疫苗。
除非疫苗能产生终身免疫，那COVID-19就会在出现疫苗后退出人类圈。目前，我们真还不知道通过疫苗所获的免疫能力能维持多久？
没有疫苗之前，或者一直没有疫苗怎么办？
事实告诉我们，一个国家和地区对COVID-19隔离的好坏与其发病率和病死率的密切相关。尽管当初倍受争议，病例追踪隔离，保持社交距离，少集会，勤洗手，戴口罩等措施，已经获得全世界医学专家异口同声的推荐。这己不再是一个文化习惯问题，而是一个医疗卫生问题。无论你喜欢或不喜欢，都不得不遵守。这也是我们毎个体自己能掌控的最有效途径。对病毒谨慎小心不是胆怯，而是正视现实，遵守科学的胆识。这点，西方应该向东方学习。而中国目前的注意重点，是不要因为时间拉长而放松警惕！尤其是重点保护老年人和有基础疾病的人群。
目前，在没有疫苗的情况下，我们应该在世界范围的合作和研发抗病毒COVID-19的药物和方法。在这些研发病毒的过程当中，我们应该遵守科学的临床研究设计，这样才能够在最短时间内，找到行之有效的方法，并在全世界推广。近期，瑞德西韦经三期随机临床证实了其对COVID-19住院肺炎的有效作用。这只是一个好的开端，许多其他的治疗方法，包括康复病人的血清，抗病毒抗体，以及对人体基本无害的超低剂量放疗都在文献上报道了其初步潜在的疗效。相信，更多的治疗方法会被进一步证实。

传染病沒有最糟，只有更糟毎年有三千多万人口死于这三种常见疾病？

COVID-19是继二战以来人类面临的最大挑战。然而，事情没有我们想象的那么好，也不会有我们想象的那么差。越来越多的数据显示，尽管COVID-19的传染性比我们刚刚开始时预计的高出许多，但是随着检测能力的提高，尤其是抗体检测的初步结果（纽约的部分高危地区抽查数据显示近20%的感染率），我们知道被感染的人数远远比我们原先预计的多许多。反过来说，分母大了，病死率也就下降，可能会在1%左右，甚至更低。
试想，如果艾滋病具备COVID-19的呼吸道传染能力，以艾滋病的致命性和无疫苗的现实，那才是人类的灭顶之灾！这里也警示各国强化生物安全性及毫不留情地打击生物恐怖分子！
地球毎年五千六百万人口丧生导致人类丧生的前三大疾病是（Lancet 2017):1.心血管疾病（1千8百万/年）2. 癌症（1千万/年）3. 呼吸道疾病（6百万/年）LANCET 2017)毎年有三千多万人口死于三种常见疾病。
作为一个从事临床和科研40年的医生和科学家，我在这里呼吁：在防治新冠病毒的过程中，不能忽视心血管疾病，癌症，呼吸道疾病等基础性疾病的诊疗。事实上，大部分COVID-19死亡病例，都发生在有这些基础疾病的人群中。据6月份发表在Lancet Oncology 来自国际TERAVOLT研究，在同时患有胸部肿瘤和COVID-19的病人中，76%需要住院治疗，33%不幸去世，远远高出现有的一般人病死率（5%左右）。可以预见，有效管控这些基础疾病，一定能显著降低COVID-19的病死率。这里容易在抗疫急救中被忽略但又格外重要的一点。
以癌症为例，世界上每年近千万人死于癌症。而癌症的早期诊断，早期治疗以及综合治理是能够有效地提高癌症治愈率，延长生命，减少病人的痛苦。而发达国家的癌症治愈率已经达到60至70%，这其中的关键，就是早诊早治。由于新冠病毒将会是一个长期困扰人类的疾病，我们要做持久战的准备。因此在这种情况下，我们就不能够因为新冠病毒而放弃了对癌症的早期诊断，早期治疗以及综合治理。

排队做检测的民众

经济长期停滞，抗疫釜底抽薪有所妥协，有所牺牲的方案，才是合适的政策

目前，一个倍受各国关注的问题，是怎样恢复经济。的确，我们不可能，也不应该长期让经济停滞。没有经济的发展，抗疫和抗癌都会釜底抽薪。而最考验各国领导人的，是抗疫与经济两者之间平衡的掌控。稍有不慎，就可能造成社会动荡。这里，需要医学家，经济学家和政治家坦诚透明的交流，以制定科学的决策。而这些决策，也许并不会如一般人所希望的那样高大上的两全其美！而是有所妥协，有所牺牲。这需要专家，需要胆识和智慧，更需要领导能力！6月22日上午，“凤凰网2020与世界对话云论坛”将连线美国MD安德森癌症中心终身教授张玉蛟，探讨“如何长远改善全球大流行病应对机制？”，扫描二维码即可观看

在没有疫苗的情况下重启经济，各国将无法回避第二、第三波疫情威胁。一些行业将难再生存，员工也不得不转行。各国也须做艰难决策，应拯救哪些系统性重要的企业，哪些可能被牺牲。
虽然，这个世界，仿佛天天都在你争我吵。然而，当你静下心来，仔细想想，面对COVID-19, 我们都犯过相似的错误，也都被迫采取相同的措施，最后，也将不得不相互牵手合作。因为，我们没有更好的选择！
2020， 我们所有人，或多或少，都受到了疫惜的影响。对于我们当中的一些人，注定是要在那痛定思痛之后，又必须勇敢地站起来。幸福的花，为勇士们而开！