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独家| 人大代表申纪兰罹患胃癌逝世 预警:国内胃癌每年死亡人数50万

张洪涛 CC周刊 2020-08-25
文/张洪涛  宾夕法尼亚大学医学院 副教授

核心提要

  1. 全国人大代表申纪兰于6月28日凌晨因癌症逝世,她是唯一从第一届连任到第十三届的全国人大代表
  2. 中国是胃癌发病率的重灾区,胃癌是发病率、死亡率第二高的恶性肿瘤,每年中国有68万人诊断出胃癌,同时每年也有50万人死于胃癌。中国胃癌的死亡人数,占了全球半数
  3. 胃癌的高风险因素复杂,包括幽门螺杆菌感染、长期精神紧张、工作压力大等等。年龄越大,胃癌的风险越高;农村发病率高于城市;此外,申纪兰生活的山西,胃癌发病率也高于全国
  4. 胃癌越早被发现,越容易治疗;日本胃癌生存率高于中国,是因其启动大规模早筛
  5. 新药DS-8201将胃癌患者死亡风险降低了41%,客观缓解率达到51%;K药联合lenvatinib的疗法,也在实验中将三分之二以上的病例肿瘤明显缩小;新药或将给胃癌患者带来福音

申纪兰5月底被送至医院治疗,2019年官方曾宣布其享受相应医疗待遇
据新京报报道,从山西省平顺县新闻办获悉,全国人大代表申纪兰因病逝世,享年91岁。申纪兰的生前好友、山西大寨村党总支书记郭凤莲说,一个星期前才去看望了申大姐,当时她已病的很重,但已没办法医治。她安安静静地走了,我们失去了一位好大姐,我也很悲痛。据早间消息称,她罹患胃癌晚期,曾在北京、长治等地医治。

申纪兰是全国人大代表。申纪兰之所以全国闻名,是因为从第一届连任到目前第十三届的全国人大代表,只有申纪兰一人。自从1954年当选之后,申纪兰至今已经做了66年的人大代表。与其说申纪兰见证了历史,不如说申纪兰本身就是历史。
新中国成立了70多年,经历了翻天覆地的变化,不变的是申纪兰在全国人大的一席之地。申纪兰从山西金星农林牧生产合作社副主任开始,历任中共山西平顺县委副书记、山西省妇联主任、长治市人大常委会副主任、全国妇联第二至四届执委。2019年,申纪兰获得了“共和国勋章” , 被评选为“最美奋斗者”。
挺过70多年的风雨,必须得有不错的身体。申纪兰怎么会突然因胃癌去世呢?

有消息报道,申纪兰身患胃癌晚期,因年事已高,医生不建议做手术,只能保守治疗。申纪兰身边工作人员透露,她5月底因身体不适,从海军总医院接到山西长治当地医院救治近期微信朋友圈也有申纪兰躺在病床上的照片流传,从照片上看,申纪兰同时插有吸氧管和补充营养的胃管。

另据《山西日报》报道,在去年11月14日,受山西省委委托,组织部长曲孝丽曾经赴平顺县西沟村登门看望慰问申纪兰,并向她宣读了中央组织部关于其享受医疗待遇的通知。至于享受何待遇,则并没有明确。申纪兰曾历任中共平顺县委副书记、山西省妇联主任、长治市人大常委会副主任。但其从未将其户口从西沟村迁出,所以她的身份一直是农民。但其职务却曾做到正厅级。
新闻中没有表明申纪兰是否在接受何种治疗,是否在去年就已查出胃癌,都没有得到官方证实。但是从电视播出的视频中可以看出,90岁的申纪兰行走、说话都没有大碍,握手时也能表现出劳动人民的力量。
申纪兰怎么会得胃癌呢?山西是胃癌的高发地区国内每年因胃癌死亡人数50万占全球一半还多
目前媒体上并没有有关申纪兰的病情报道。但是从流行病的角度,我们可以来了解一下,像申纪兰这样,有着怎样的胃癌风险?
胃癌在欧美国家不是大事,属于比较少见的癌症。但是,在东亚,胃癌就是大事,这里集中了全世界的大部分胃癌;而中国,却是胃癌的重灾区。根据对中国癌症流行病的调查发现[1, 2],每年中国有68万人诊断出胃癌,是发病率第二高的恶性肿瘤,同时每年也有50万人死于胃癌,死亡率在肿瘤中也排名第二 [1]。同时,中国胃癌的死亡人数,占了全球的半壁江山。
1953年2月,申纪兰在长治专区优抚模范代表会议上作报告
胃癌的高风险因素,包括幽门螺杆菌感染、长期服用非甾体类消炎药、长期精神紧张、工作压力大等等[3]。作为全国人大代表,工作一定会有压力。而且申纪兰坚持做了66年全国人大代表的常青树,一定会有长期的精神紧张。
申纪兰如今已经是91岁的老人,从统计数字上看,年龄越大,胃癌的风险越高[4]。根据中国2012年的统计数字,在40岁以下的人群中,胃癌发病率为每10万人中不到10人,但到80岁人群中,每10万人中就有205个胃癌发病人数。
图:年龄越大,胃癌发病率越高(数据来自文献[4])

申纪兰来自农村。有关数据也表明,农村人口的胃癌发病率略高于城市,在85岁以上的女性中,农村人口胃癌发病数为122/10万人,城市人口为108/10万人。严格地说,申纪兰虽然是来自农村的人大代表,但并不能代表农村的胃癌发病率。但是,导致胃癌的环境因素,一般需要积累多年。毕竟申纪兰的大半辈子都是在农村度过的,胃癌发病自然也与农村有关系。
作为女性,胃癌的风险相对会降低一些,只有男性的一半。也许因为这个原因,申纪兰如今才因胃癌病发而去世,否则有可能早在几年前,就会因健康的影响,不能为人大投票了。
申纪兰来自山西。山西是胃癌的高发地区,胃癌发病率高于全国的平均水平。2013年,在每10万山西人口中,男性胃癌发病数为64人,女性发病数为25人,平均发病数为45人。在男性中,胃癌是发病率最高的癌症[5]。
山西的胃癌发病率高,跟饮食习惯有关。山西人喜欢吃酸菜、泡菜,腌制这些食物需要高盐,也可能会使用防腐剂,而且在腌制过程中也会产生细菌,这些都是胃癌高发的风险因素。
在1930年之前,美国的胃癌是发病率最高的癌症;在1930年之后,美国的胃癌发病率逐渐降低, 如今成为少见的癌症。这其中的一个原因,是冰箱走进了千家万户,彻底改变了之前美国人主要依赖于腌制食物的生活习惯,大大减少了防腐剂的使用。冰箱也使得食物不容易变质,减少了食物中因细菌过度繁殖而产生的致癌性亚硝酸盐。
中国的冰箱也普及了几十年,不管是农村还是城市,卫生习惯都有很大改善,也正是因为这个原因,中国的胃癌发病率也在逐年降低。但是很显然,发病率降低得并不够。
农村的冰箱没有城市那么普及,这也许是农村胃癌发病率更高的一个原因。但是,即便有冰箱,中国人还是愿意坚守传统的饮食习惯,比如喜爱腌制的食物、高盐的饮食,这些都不利于减少胃癌的发病率。
以泡菜著名的韩国,虽然冰箱也很普及,但是同样也是胃癌的高发国家,胃癌也并没有因为冰箱普及而变为少见的癌症。

日本胃癌的5年生存率高达80%?中国则只有20%,日本经验:早筛,可以增加胃癌的生存率


同在东亚的日本,胃癌发病率也很高。但是,日本胃癌的5年生存率高达80%,中国则只有20%,远远高于其他国家。
对付胃癌,日本有什么武功秘籍呢?
胃癌越早被发现,越容易治疗!日本的武功秘籍,其实就是全民进行胃癌早筛查。1964年,有40万日本人进行了检查,1970年增加到4百万人,在1990年之后,每年都有约6百万人,进行胃癌筛查。
所以日本对胃癌的治疗,是赢在了起跑线上。面对晚期胃癌,日本也不见得有比其他国家更好的治疗效果。
但是,并不是喊几句口号就能做到胃癌早筛,这需要真金白银地烧钱。宣传和科普容易做,但是让吃瓜群众自己掏钱来做检查,就比较难了。日本做到全民早筛,背后主要是政府在买单,这意味着需要消耗大量的公共医疗资源。
从经济学的角度来看,胃癌高风险的人群,是最适合进行早筛的。根据目前的共识[6],适合早筛的高风险人群要满足两个条件,一是年龄要在40岁以上,二是要有如下任何一种情况:
1)  身处胃癌高发地区;2)  幽门螺杆菌感染者;3)  患有胃病:包括萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、手术后残胃、肥厚性胃炎、恶性贫血等疾病;4)  一级亲属里(父母、子女、兄弟姐妹)出现过胃癌患者;5)  存在胃癌其他风险因素(高盐、腌制食物、吸烟、重度饮酒等)。

如果有胃病或者长期的胃部不舒服,都应该去医院检查,首先需要检查是否有幽门螺杆菌感染,相关的检查是“尿素呼气试验”。如果发现有感染,可以进行标准三联治疗,清除幽门螺杆菌感染。
但是,幽门螺杆菌只是胃癌的一个高风险因素,不见得感染者肯定就会得胃癌。标准的胃癌筛查,是胃镜检查。这个知识点非常重要,如果不了解这一点,就会遇到各种所谓“筛查”的坑,比如“滴血验癌”之类的噱头,不但会白花钱,还会因为误诊陷入无端的焦虑。
正规的胃镜检查,必须在正规的医院进行,如果胃镜认为有问题,必须根据病理活检结果,确定是否是胃癌。
1954年出席第一届全国人民代表大会的四位山西女代表,右一为申纪兰
1954年10月1日国庆节,在天安门观礼台的全国人大代表,前排左三为申纪兰
Keytruda免疫疗法组合治疗亚裔胃癌100%有效?
如果胃癌发现于早期,可以通过手术切除病变组织,达到治愈。这也是早筛的价值。
如果胃癌已经扩散了,就不能通过手术来把所有癌组织都切除干净,需要使用化疗等系统给药的方式进行治疗。而传统的系统治疗,只有化疗。
但是,随着医学的进步,如今在化疗的基础上,还有靶向治疗和免疫治疗,进一步提高了晚期胃癌患者的生存。
每五个晚期胃癌患者中,就有一个是HER2阳性的患者。对于这些患者,抗HER2抗体药物曲妥珠单抗联合化疗,已经成为一线治疗方案。但是,患者一旦对曲妥珠单抗耐药,就没有一个标准的治疗方案,只能轮流使用各种化疗,但疗效有限。
在今年的美国临床肿瘤学会(ASCO)年会上,发布了一份使用DS-8201(Enhertu)治疗胃癌的临床研究报告[7]。这是一个开放标签、随机分组的2期临床试验,总共有187名HER2阳性的胃癌患者,这些晚期患者之前都接受过一线以上的治疗,在治疗后出现了复发或者病情进展,如今按照2:1的比例入组DS-8201组和化疗组,分别接受两种不同的治疗。患者在DS-8201治疗 之后,达到了51%的客观缓解率,而且在11%的患者中,肿瘤完全消失。相比之下,化疗组的客观缓解率只有14%,没有出现完全缓解。
DS-8201在总生存数据上也显示出了优势,中位总生存为12.5个月,显著高于对照化疗组(8.4个月)。与化疗相比,DS-8201将患者的死亡风险降低了41%!这个临床试验结果是非常不错的,预计FDA将根据这份结果,批准DS-8201为胃癌的治疗新药。
晚期胃癌患者总生存曲线(来自文献[7])
曲妥珠单抗、DS-8201都是针对HER2的靶向治疗,患者需要HER2高表达才能使用对于其他的患者,免疫治疗也带来了希望。
最近的一份研究结果,发表于《柳叶刀肿瘤学》上[8]。这是一项由日本国立癌症研究中心的研究团队进行的开放标签、单臂、2期临床试验,在临床试验中,晚期胃癌患者接受了PD-1抑制剂K药(Keytruda,pembrolizumab)联合酪氨酸激酶抑制剂 lenvatinib的联合治疗,获得了69%的客观缓解率,说明在超过三分之二的患者中,肿瘤都明显缩小了。不仅如此,在所有接受治疗的患者中,病情在治疗期间都没有出现进展,疾病控制率达到100%。对于晚期胃癌患者来说,这是一个振奋人心的结果,因此K药联合lenvatinib,也很有希望在未来作为晚期胃癌的一线及二线疗法。
参考文献:1.    Chen, W., et al., Cancer statistics in China, 2015. CA Cancer J Clin, 2016. 66(2): p. 115-32.2.    Feng, R.-M., et al., Current cancer situation in China: good or bad news from the 2018 Global Cancer Statistics? Cancer Communications, 2019. 39(1): p. 22.3.    罗海霞, et al., 某地区胃病流行病学调查分析. 2008.4.    左婷婷, et al., 中国胃癌流行病学现状. 中国肿瘤临床, 2017. 44(1): p. 52-58.5.    张永贞, et al., 2013 年山西省肿瘤登记地区恶性肿瘤发病与死亡分析. 中国肿瘤, 2017(12): p. 925-931.6.    李兆申, et al., 中国早期胃癌筛查流程专家共识意见 (草案)(2017 年, 上海). 胃肠病学, 2018. 23(2): p. 92-97.7.    Shitara, K., et al., Trastuzumab Deruxtecan in Previously Treated HER2-Positive Gastric Cancer. New England Journal of Medicine, 2020.8.    Kawazoe, A., et al., Lenvatinib plus pembrolizumab in patients with advanced gastric cancer in the first-line or second-line setting (EPOC1706): an open-label, single-arm, phase 2 trial. The Lancet Oncology.


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