独家| 人大代表申纪兰罹患胃癌逝世 预警：国内胃癌每年死亡人数50万

文/张洪涛  宾夕法尼亚大学医学院 副教授

核心提要

1. 全国人大代表申纪兰于6月28日凌晨因癌症逝世，她是唯一从第一届连任到第十三届的全国人大代表
2. 中国是胃癌发病率的重灾区，胃癌是发病率、死亡率第二高的恶性肿瘤，每年中国有68万人诊断出胃癌，同时每年也有50万人死于胃癌。中国胃癌的死亡人数，占了全球半数
3. 胃癌的高风险因素复杂，包括幽门螺杆菌感染、长期精神紧张、工作压力大等等。年龄越大，胃癌的风险越高；农村发病率高于城市；此外，申纪兰生活的山西，胃癌发病率也高于全国
4. 胃癌越早被发现，越容易治疗；日本胃癌生存率高于中国，是因其启动大规模早筛
5. 新药DS-8201将胃癌患者死亡风险降低了41%，客观缓解率达到51%；K药联合lenvatinib的疗法，也在实验中将三分之二以上的病例肿瘤明显缩小；新药或将给胃癌患者带来福音

申纪兰5月底被送至医院治疗，2019年官方曾宣布其享受相应医疗待遇

据新京报报道，从山西省平顺县新闻办获悉，全国人大代表申纪兰因病逝世，享年91岁。申纪兰的生前好友、山西大寨村党总支书记郭凤莲说，我一个星期前才去看望了申大姐，当时她已病的很重，但已没办法医治。她安安静静地走了，我们失去了一位好大姐，我也很悲痛。据早间消息称，她罹患胃癌晚期，曾在北京、长治等地医治。

申纪兰是全国人大代表。申纪兰之所以全国闻名，是因为从第一届连任到目前第十三届的全国人大代表，只有申纪兰一人。自从1954年当选之后，申纪兰至今已经做了66年的人大代表。与其说申纪兰见证了历史，不如说申纪兰本身就是历史。
新中国成立了70多年，经历了翻天覆地的变化，不变的是申纪兰在全国人大的一席之地。申纪兰从山西金星农林牧生产合作社副主任开始，历任中共山西平顺县委副书记、山西省妇联主任、长治市人大常委会副主任、全国妇联第二至四届执委。2019年，申纪兰获得了“共和国勋章” ， 被评选为“最美奋斗者”。
挺过70多年的风雨，必须得有不错的身体。申纪兰怎么会突然因胃癌去世呢？

有消息报道，申纪兰身患胃癌晚期，因年事已高，医生不建议做手术，只能保守治疗。申纪兰身边工作人员透露，她5月底因身体不适，从海军总医院接到山西长治当地医院救治。近期微信朋友圈也有申纪兰躺在病床上的照片流传，从照片上看，申纪兰同时插有吸氧管和补充营养的胃管。

另据《山西日报》报道，在去年11月14日，受山西省委委托，组织部长曲孝丽曾经赴平顺县西沟村登门看望慰问申纪兰，并向她宣读了中央组织部关于其享受医疗待遇的通知。至于享受何待遇，则并没有明确。申纪兰曾历任中共平顺县委副书记、山西省妇联主任、长治市人大常委会副主任。但其从未将其户口从西沟村迁出，所以她的身份一直是农民。但其职务却曾做到正厅级。
新闻中没有表明申纪兰是否在接受何种治疗，是否在去年就已查出胃癌，都没有得到官方证实。但是从电视播出的视频中可以看出，90岁的申纪兰行走、说话都没有大碍，握手时也能表现出劳动人民的力量。

申纪兰怎么会得胃癌呢？山西是胃癌的高发地区国内每年因胃癌死亡人数50万占全球一半还多
目前媒体上并没有有关申纪兰的病情报道。但是从流行病的角度，我们可以来了解一下，像申纪兰这样，有着怎样的胃癌风险？
胃癌在欧美国家不是大事，属于比较少见的癌症。但是，在东亚，胃癌就是大事，这里集中了全世界的大部分胃癌；而中国，却是胃癌的重灾区。根据对中国癌症流行病的调查发现[1, 2]，每年中国有68万人诊断出胃癌，是发病率第二高的恶性肿瘤，同时每年也有50万人死于胃癌，死亡率在肿瘤中也排名第二 [1]。同时，中国胃癌的死亡人数，占了全球的半壁江山。

1953年2月，申纪兰在长治专区优抚模范代表会议上作报告
胃癌的高风险因素，包括幽门螺杆菌感染、长期服用非甾体类消炎药、长期精神紧张、工作压力大等等[3]。作为全国人大代表，工作一定会有压力。而且申纪兰坚持做了66年全国人大代表的常青树，一定会有长期的精神紧张。
申纪兰如今已经是91岁的老人，从统计数字上看，年龄越大，胃癌的风险越高[4]。根据中国2012年的统计数字，在40岁以下的人群中，胃癌发病率为每10万人中不到10人，但到80岁人群中，每10万人中就有205个胃癌发病人数。

图：年龄越大，胃癌发病率越高（数据来自文献[4]）

申纪兰来自农村。有关数据也表明，农村人口的胃癌发病率略高于城市，在85岁以上的女性中，农村人口胃癌发病数为122／10万人，城市人口为108／10万人。严格地说，申纪兰虽然是来自农村的人大代表，但并不能代表农村的胃癌发病率。但是，导致胃癌的环境因素，一般需要积累多年。毕竟申纪兰的大半辈子都是在农村度过的，胃癌发病自然也与农村有关系。
作为女性，胃癌的风险相对会降低一些，只有男性的一半。也许因为这个原因，申纪兰如今才因胃癌病发而去世，否则有可能早在几年前，就会因健康的影响，不能为人大投票了。
申纪兰来自山西。山西是胃癌的高发地区，胃癌发病率高于全国的平均水平。2013年，在每10万山西人口中，男性胃癌发病数为64人，女性发病数为25人，平均发病数为45人。在男性中，胃癌是发病率最高的癌症[5]。
山西的胃癌发病率高，跟饮食习惯有关。山西人喜欢吃酸菜、泡菜，腌制这些食物需要高盐，也可能会使用防腐剂，而且在腌制过程中也会产生细菌，这些都是胃癌高发的风险因素。
在1930年之前，美国的胃癌是发病率最高的癌症；在1930年之后，美国的胃癌发病率逐渐降低， 如今成为少见的癌症。这其中的一个原因，是冰箱走进了千家万户，彻底改变了之前美国人主要依赖于腌制食物的生活习惯，大大减少了防腐剂的使用。冰箱也使得食物不容易变质，减少了食物中因细菌过度繁殖而产生的致癌性亚硝酸盐。
中国的冰箱也普及了几十年，不管是农村还是城市，卫生习惯都有很大改善，也正是因为这个原因，中国的胃癌发病率也在逐年降低。但是很显然，发病率降低得并不够。
农村的冰箱没有城市那么普及，这也许是农村胃癌发病率更高的一个原因。但是，即便有冰箱，中国人还是愿意坚守传统的饮食习惯，比如喜爱腌制的食物、高盐的饮食，这些都不利于减少胃癌的发病率。
以泡菜著名的韩国，虽然冰箱也很普及，但是同样也是胃癌的高发国家，胃癌也并没有因为冰箱普及而变为少见的癌症。

日本胃癌的5年生存率高达80%？中国则只有20%，日本经验：早筛，可以增加胃癌的生存率同在东亚的日本，胃癌发病率也很高。但是，日本胃癌的5年生存率高达80%，中国则只有20%，远远高于其他国家。

对付胃癌，日本有什么武功秘籍呢？
胃癌越早被发现，越容易治疗！日本的武功秘籍，其实就是全民进行胃癌早筛查。1964年，有40万日本人进行了检查，1970年增加到4百万人，在1990年之后，每年都有约6百万人，进行胃癌筛查。
所以日本对胃癌的治疗，是赢在了起跑线上。面对晚期胃癌，日本也不见得有比其他国家更好的治疗效果。
但是，并不是喊几句口号就能做到胃癌早筛，这需要真金白银地烧钱。宣传和科普容易做，但是让吃瓜群众自己掏钱来做检查，就比较难了。日本做到全民早筛，背后主要是政府在买单，这意味着需要消耗大量的公共医疗资源。
从经济学的角度来看，胃癌高风险的人群，是最适合进行早筛的。根据目前的共识[6]，适合早筛的高风险人群要满足两个条件，一是年龄要在40岁以上，二是要有如下任何一种情况：

1)  身处胃癌高发地区；2)  幽门螺杆菌感染者；3)  患有胃病：包括萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、手术后残胃、肥厚性胃炎、恶性贫血等疾病；4)  一级亲属里（父母、子女、兄弟姐妹）出现过胃癌患者；5)  存在胃癌其他风险因素（高盐、腌制食物、吸烟、重度饮酒等）。

如果有胃病或者长期的胃部不舒服，都应该去医院检查，首先需要检查是否有幽门螺杆菌感染，相关的检查是“尿素呼气试验”。如果发现有感染，可以进行标准三联治疗，清除幽门螺杆菌感染。
但是，幽门螺杆菌只是胃癌的一个高风险因素，不见得感染者肯定就会得胃癌。标准的胃癌筛查，是胃镜检查。这个知识点非常重要，如果不了解这一点，就会遇到各种所谓“筛查”的坑，比如“滴血验癌”之类的噱头，不但会白花钱，还会因为误诊陷入无端的焦虑。
正规的胃镜检查，必须在正规的医院进行，如果胃镜认为有问题，必须根据病理活检结果，确定是否是胃癌。

1954年出席第一届全国人民代表大会的四位山西女代表，右一为申纪兰

1954年10月1日国庆节，在天安门观礼台的全国人大代表，前排左三为申纪兰
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如果胃癌发现于早期，可以通过手术切除病变组织，达到治愈。这也是早筛的价值。
如果胃癌已经扩散了，就不能通过手术来把所有癌组织都切除干净，需要使用化疗等系统给药的方式进行治疗。而传统的系统治疗，只有化疗。
但是，随着医学的进步，如今在化疗的基础上，还有靶向治疗和免疫治疗，进一步提高了晚期胃癌患者的生存。
每五个晚期胃癌患者中，就有一个是HER2阳性的患者。对于这些患者，抗HER2抗体药物曲妥珠单抗联合化疗，已经成为一线治疗方案。但是，患者一旦对曲妥珠单抗耐药，就没有一个标准的治疗方案，只能轮流使用各种化疗，但疗效有限。
在今年的美国临床肿瘤学会（ASCO）年会上，发布了一份使用DS-8201（Enhertu）治疗胃癌的临床研究报告[7]。这是一个开放标签、随机分组的2期临床试验，总共有187名HER2阳性的胃癌患者，这些晚期患者之前都接受过一线以上的治疗，在治疗后出现了复发或者病情进展，如今按照2:1的比例入组DS-8201组和化疗组，分别接受两种不同的治疗。患者在DS-8201治疗 之后，达到了51%的客观缓解率，而且在11%的患者中，肿瘤完全消失。相比之下，化疗组的客观缓解率只有14%，没有出现完全缓解。
DS-8201在总生存数据上也显示出了优势，中位总生存为12.5个月，显著高于对照化疗组（8.4个月）。与化疗相比，DS-8201将患者的死亡风险降低了41%！这个临床试验结果是非常不错的，预计FDA将根据这份结果，批准DS-8201为胃癌的治疗新药。

晚期胃癌患者总生存曲线（来自文献[7]）
曲妥珠单抗、DS-8201都是针对HER2的靶向治疗，患者需要HER2高表达才能使用对于其他的患者，免疫治疗也带来了希望。
最近的一份研究结果，发表于《柳叶刀肿瘤学》上[8]。这是一项由日本国立癌症研究中心的研究团队进行的开放标签、单臂、2期临床试验，在临床试验中，晚期胃癌患者接受了PD-1抑制剂K药（Keytruda，pembrolizumab）联合酪氨酸激酶抑制剂 lenvatinib的联合治疗，获得了69%的客观缓解率，说明在超过三分之二的患者中，肿瘤都明显缩小了。不仅如此，在所有接受治疗的患者中，病情在治疗期间都没有出现进展，疾病控制率达到100%。对于晚期胃癌患者来说，这是一个振奋人心的结果，因此K药联合lenvatinib，也很有希望在未来作为晚期胃癌的一线及二线疗法。
参考文献：1.    Chen, W., et al., Cancer statistics in China, 2015. CA Cancer J Clin, 2016. 66(2): p. 115-32.2.    Feng, R.-M., et al., Current cancer situation in China: good or bad news from the 2018 Global Cancer Statistics? Cancer Communications, 2019. 39(1): p. 22.3.    罗海霞, et al., 某地区胃病流行病学调查分析. 2008.4.    左婷婷, et al., 中国胃癌流行病学现状. 中国肿瘤临床, 2017. 44(1): p. 52-58.5.    张永贞, et al., 2013 年山西省肿瘤登记地区恶性肿瘤发病与死亡分析. 中国肿瘤, 2017(12): p. 925-931.6.    李兆申, et al., 中国早期胃癌筛查流程专家共识意见 (草案)(2017 年, 上海). 胃肠病学, 2018. 23(2): p. 92-97.7.    Shitara, K., et al., Trastuzumab Deruxtecan in Previously Treated HER2-Positive Gastric Cancer. New England Journal of Medicine, 2020.8.    Kawazoe, A., et al., Lenvatinib plus pembrolizumab in patients with advanced gastric cancer in the first-line or second-line setting (EPOC1706): an open-label, single-arm, phase 2 trial. The Lancet Oncology.